急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断与护理

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急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断与护理

                        护理之声编辑整理 李冰

案例介绍： 张某,女,65 岁。今晨3:50起床喝水时感胸闷,后逐渐缓解,5:45 解大便后再感胸闷,胸痛呈压榨样,持续 15 分钟不缓解,由家属陪送急诊,拟“冠心病”收住院。有高血压病史 10年,糖尿病病史5年,间断服药,具体控制情况不详。身体评估:体温36.4℃,脉搏50次/min,呼吸18次/min,血压92/56mmHg。实验室检查:cTnT1489ng/L,CK-MB 131U/L,血钾 4.4mmo/L。心电图:Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST段抬高,三度房室传导阻滞,心率50次/min。

问题:

(1)该病人为哪种类型的冠心病?

(2)应如何紧急处理?

(3)应如何做好住院期间的健康教育?

（1）冠心病类型：急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），属于 “急性冠脉综合征” 范畴诊断依据：

1.症状符合急性心肌梗死（AMI）核心表现

患者胸痛呈 “压榨样”，持续 15 分钟不缓解（虽未达 30 分钟，但结合后续检查提示心肌已坏死），且存在 “清晨起床、排便后” 等 AMI 常见诱因（体力活动增加、交感神经兴奋，诱发冠脉斑块破裂），排除 “稳定型心绞痛”（心绞痛胸痛多＜15 分钟，休息可缓解）。

2.实验室检查证实心肌细胞坏死

心肌坏死特异性标志物显著升高：

◦ 肌钙蛋白 T（cTnT）1489ng/L（正常参考值＜0.014ng/L）：教材强调 “cTnT 是诊断 AMI 最敏感、特异的标志物，发病后 3-4 小时开始升高，峰值持续 10-14 天”，该数值远超正常，直接提示心肌坏死；

◦ 肌酸激酶同工酶（CK-MB）131U/L（正常参考值 0-25U/L）：CK-MB 主要存在于心肌细胞，AMI 发病后 4-6 小时升高，峰值 12-24 小时，其升高进一步佐证心肌梗死（心绞痛患者心肌标志物无升高）。

3.心电图特征确诊 “ST 段抬高型”

“急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的典型心电图表现为‘病理性 Q 波、ST 段弓背向上抬高、T 波倒置’”。案例中患者心电图显示 “Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST 段抬高”（对应心脏下壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联为下壁心肌供血相关导联），且伴 “三度房室传导阻滞”—— 下壁心梗因供血区域含房室结，易导致传导系统损伤，这是 STEMI 的常见严重并发症，进一步排除 “非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI，心电图多为 ST 段压低或 T 波倒置）”。

• 基础疾病与发病机制契合

“高血压、糖尿病是冠心病（尤其是 AMI）的独立危险因素”，案例中患者有 10 年高血压、5 年糖尿病病史，且 “间断服药” 导致基础疾病控制不佳，长期损伤冠脉内皮，促进动脉粥样硬化斑块形成并破裂，最终诱发 STEMI，符合 AMI 的发病逻辑。

二、问题 (2)：应如何紧急处理？

答案：需遵循 “立即启动心梗急救流程，以‘尽快恢复心肌再灌注’为核心，同步对症处理并发症” 的原则，具体措施如下（依据第七版《内科护理学》P242-245）：

1. 一般紧急处理（首要措施）

• 卧床休息与环境控制：立即让病人绝对卧床，避免任何体力活动；保持环境安静、光线柔和，减少交感神经兴奋。

• 吸氧：给予鼻导管吸氧，氧流量 2-5L/min，改善心肌缺氧（教材强调 “STEMI 病人均需常规吸氧，尤其伴呼吸困难或发绀者”）。

• 生命体征监测：持续心电监护（监测心率、心律、ST 段变化）、血压、血氧饱和度，每 15-30 分钟记录 1 次，警惕心律失常（如三度房室传导阻滞加重）、休克（当前血压 92/56mmHg，已接近休克阈值，需重点监测）。

• 建立静脉通路：留置 2 条以上静脉通路，便于快速给药（如抗栓药、升压药）。

2. 解除疼痛（缓解症状 + 减少心肌耗氧）

• 首选药物：吗啡 3-5mg 静脉注射（或哌替啶 50-100mg 肌内注射），必要时 15-30 分钟重复 1 次，注意观察呼吸抑制、低血压等不良反应（教材明确 “吗啡为心梗剧痛的首选镇痛药，可减轻焦虑、降低心肌耗氧”）。

• 辅助用药：硝酸甘油 0.5mg 舌下含服（若收缩压＞90mmHg），每 5 分钟 1 次，最多 3 次，扩张冠脉、缓解胸痛（但需避免低血压加重）。

3. 抗栓治疗（防止血栓扩大）

• 抗血小板治疗：立即嚼服阿司匹林 300mg（负荷剂量），之后每日 100mg 长期维持；联合替格瑞洛 180mg（或氯吡格雷 300-600mg）负荷剂量，后续每日维持（教材强调 “STEMI 病人需双联抗血小板治疗至少 12 个月”）。

• 抗凝治疗：皮下注射低分子肝素（如依诺肝素 4000U），每 12 小时 1 次，持续 7-10 天，预防血栓形成（无出血禁忌证者均需使用）。

4. 心肌再灌注治疗（核心措施，决定预后）

• 首选：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：在入院 12 小时内（最迟不超过 24 小时，若存在持续缺血证据），尽快行急诊 PCI，开通梗死相关血管（教材明确 “PCI 是 STEMI 最有效、首选的再灌注方式，能显著降低死亡率”）。

• 备选：溶栓治疗：若无法在 120 分钟内完成 PCI，且无溶栓禁忌证（如活动性出血、近期脑出血史），可在发病 3 小时内（部分病人可延长至 6 小时）静脉溶栓，常用药物为阿替普酶（rt-PA），按体重 0.9mg/kg 给药（最大剂量 90mg），需密切观察出血并发症（如牙龈出血、脑出血）。

5. 对症处理并发症（针对三度房室传导阻滞与低血压）

• 三度房室传导阻滞：立即备好临时心脏起搏器，若病人出现头晕、黑矇、血压进一步下降（＜90/60mmHg），立即行临时起搏器植入（教材指出 “三度房室传导阻滞为 STEMI 严重心律失常，需紧急起搏治疗，避免心源性休克”）。

• 低血压 / 休克预防：暂禁食水，避免容量不足；若血压持续＜90/60mmHg，静脉滴注多巴胺（5-10μg/kg・min）升压，维持收缩压在 90-100mmHg，保证冠脉灌注。

6. 控制基础疾病

• 血糖管理：监测指尖血糖，若血糖＞10mmol/L，静脉滴注胰岛素控制血糖（教材强调 “心梗病人血糖应控制在 7.8-10.0mmol/L，避免高血糖加重心肌损伤”）。

• 血压管理：暂不主动降压，以维持冠脉灌注为主，若血压＞160/100mmHg，可小剂量使用 β 受体阻滞剂（如美托洛尔），但需排除心衰、低血压禁忌。

三、问题 (3)：应如何做好住院期间的健康教育？

答案：需围绕 “疾病认知 - 用药依从 - 生活方式 - 康复训练 - 应急处理” 五大核心，分阶段开展个性化健康教育（依据第七版《内科护理学》P246-248，结合病人高血压、糖尿病病史）：

1. 疾病知识指导（急性期：住院 1-3 天）

• 疾病本质讲解：用通俗语言告知病人 “心梗是冠状动脉堵塞导致心肌坏死，与长期高血压、糖尿病未控制有关”，避免病人因认知不足产生焦虑或忽视病情。

• 诱因规避：明确告知 “清晨起床、排便、情绪激动、劳累” 等为心梗常见诱因，指导病人起床时 “缓慢坐起→床边静坐 30 分钟→缓慢站立”，排便时避免用力（可使用缓泻剂，如乳果糖），减少心肌耗氧。

• 症状识别：教会病人识别心梗再发症状（如胸痛再次出现、程度加重、伴大汗淋漓、呼吸困难），强调 “出现症状立即按压床头呼叫器，不可自行走动”。

2. 用药指导（全住院期间，重点强调依从性）

• 抗栓药物：告知阿司匹林、替格瑞洛需长期服用，不可擅自停药（“停药可能导致血管再次堵塞”），解释药物不良反应（如阿司匹林可能引起胃部不适，可饭后服用；替格瑞洛可能引起出血，避免碰撞、用力刷牙）。

• 降压 / 降糖药物：针对 “间断服药” 问题，制定个性化服药时间表（如将降压药、降糖药与三餐或作息绑定），发放服药提醒卡，告知 “血压、血糖控制不佳会再次诱发心梗”，定期监测并记录血压（每日早晚各 1 次）、血糖（空腹 + 三餐后 2 小时）。

• 其他药物：讲解 β 受体阻滞剂（如美托洛尔，减慢心率、保护心肌）、他汀类药物（如阿托伐他汀，稳定斑块）的作用，告知 “即使没有不适，也需坚持服用”，避免自行减量。

3. 饮食指导（全住院期间，结合基础疾病）

• 基本原则：遵循 “低盐、低脂、低糖、高纤维、少量多餐”（教材推荐心梗病人饮食标准），每日食盐＜5g，避免肥肉、动物内脏、油炸食品（控制脂肪摄入）；限制精制糖（如甜食、含糖饮料），选择杂粮饭、全麦面包（控制血糖）；增加蔬菜（每日 300-500g）、水果（如苹果、香蕉，避免高糖水果如荔枝）、优质蛋白（如鱼、瘦肉、豆制品，每日 1-1.2g/kg）。

• 特殊注意：急性期（1-3 天）给予流质 / 半流质饮食（如小米粥、蔬菜泥），避免加重心脏负担；恢复期逐渐过渡到软食，细嚼慢咽，避免过饱（“每餐 7-8 分饱，减少心肌耗氧”）。

4. 康复训练指导（分阶段进行，循序渐进）

• 急性期（住院 1-3 天）：绝对卧床，可在床上进行 “踝泵运动”（勾脚→伸脚，每次 10-15 分钟，每日 3-4 次），预防下肢深静脉血栓。

• 恢复期（住院 4-7 天）：若生命体征稳定（心率 60-100 次 /min，血压正常，无胸痛），可协助病人床边坐起→站立→短距离行走（如病房内行走 50-100 米），每日 2-3 次，避免劳累（以 “无胸闷、气短” 为度）。

• 出院前（住院 10-14 天）：指导病人进行低强度有氧运动（如慢走，每次 15-20 分钟，每日 2 次），告知 “出院后逐渐增加运动时间，3 个月内避免剧烈运动（如跑步、提重物）”。

5. 心理指导（全住院期间）

• 情绪疏导：病人因病情严重可能出现焦虑、恐惧，多与病人沟通，告知 “心梗经过规范治疗后预后良好”，分享康复案例，减轻心理负担。

• 家庭支持：鼓励家属参与健康教育，指导家属 “多陪伴、多倾听，避免病人情绪激动”，协助监督服药、饮食与康复训练。

6. 出院准备指导（住院后期）

• 复查计划：告知病人出院后 1 个月、3 个月、6 个月需返院复查（项目包括心电图、心脏超声、cTnT、血脂、血糖），评估心肌恢复情况。

• 应急处理卡：为病人制作应急卡，注明 “姓名、诊断、家属联系方式、急救电话（120）、随身携带药物”，告知 “出现胸痛持续＞15 分钟不缓解，立即拨打 120 并舌下含服硝酸甘油”。

• 社区资源链接：若病人出院后需持续康复，可协助联系社区卫生服务中心，提供居家康复指导与随访服务，确保健康管理连续性。