妊娠合并重型肝炎案例高分答题方法

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妊娠合并重型肝炎案例高分答题方法

护理之声  李冰编辑整理

案例介绍：某女士,25岁,G,P。,妊娠32周。近3d自感乏力,食欲差,曾在当地治疗,昨日病情加重,伴呕吐,巩膜发黄,神志欠清而转人院。查体88次/min,BP130/80mmHg,胎心152次/min;实验室检查:AST 386U/L,ALT 297U/L,胆红素174mmol/L,凝血酶原活动度<35%,尿蛋白(++)。问题:

(1)明确该孕妇临床诊断的最佳辅助检查方法是什么?

(2)护士如何对该孕妇进行分娩期护理和健康保健指导?

(3)若该产妇剖官产术后发生阴道流血,失血量超过1000ml,其最可能的原因是什么?

(4)新生儿应接受的免疫接种内容及方法是什么?

一、问题（1）：明确该孕妇临床诊断的最佳辅助检查方法是什么？（答题逻辑：检查方法 + 案例依据 + 护理学机理）高分答题框架

1. 最佳辅助检查：肝炎病毒血清学标志物检测（甲乙丙丁戊型肝炎病毒抗原 / 抗体）+ 肝功能动态复查

2. 案例依据（紧扣内科 “案例条件绑定”）：

案例中已呈现 “重型肝炎” 的肝功能特征（胆红素 174mmol/L、凝血酶原活动度 < 35%），但缺乏 “病因诊断” 关键信息 —— 仅靠肝功能指标无法区分是病毒性肝炎（占妊娠合并重型肝炎 80% 以上）还是药物性、自身免疫性肝炎，需病毒学检测锁定病原体；

3. 第七版护理学依据（契合内科 “机理加分”）：

重型肝炎诊断需 “病因确诊 + 肝功能评估” 双维度：

病毒学检测可明确是否为乙肝（HBsAg 阳性）、戊肝（IgM 阳性）等，是后续治疗（如母婴阻断）的前提；

肝功能复查（每 6-8 小时 1 次）可动态监测 AST、ALT、胆红素变化，判断肝损伤是否进展（如胆红素持续升高提示病情恶化），符合内科 “动态评估病情” 的答题要求。

三、问题（2）：护士如何对该孕妇进行分娩期护理和健康保健指导？（答题逻辑：护理分阶段 + 实操细节，健康指导分场景 + 可操作）高分答题框架（一）分娩期护理（分阶段，“防出血、保肝功能” 核心）

1. 术前护理（重点：遵医嘱凝血功能维护 + 母儿安全）

凝血干预：遵医嘱输注新鲜冰冻血浆（200-300ml / 次）、凝血酶原复合物（10-20U/kg），每 4 小时监测凝血酶原活动度（目标提升至≥40%，

第七版护理学要求 “重型肝炎产妇需补充凝血因子，降低分娩出血风险”）；

母儿监测：每 30 分钟测量 BP、P、R，观察神志状态（防肝性脑病加重，案例中已神志欠清）；每 1 小时听胎心（胎心 152 次 /min 为正常，若＞160 次 /min 或＜110 次 /min 提示胎儿缺氧，符合护理学 “妊娠晚期胎心监测频率”）；

急救准备：备好吸引器、气管插管、氨甲环酸（止血药物），若出现昏迷立即建立人工气道（应对病情突发进展）。

2.中护理（重点：生命支持 + 出血控制）

体位与氧疗：取左侧卧位（减轻子宫对下腔静脉压迫，第七版护理学 “妊娠晚期常用体位”），持续鼻导管吸氧（3-5L/min），维持血氧饱和度≥95%（避免缺氧加重肝损伤）；

出血监测：使用专用计量垫，每 15 分钟记录出血量（案例凝血功能差，需警惕大出血），若出血＞100ml/h，立即遵医嘱静脉滴注缩宫素（20U，护理学 “产后出血一线用药”）。

3.术后护理（重点：并发症防控）

出血观察：术后 2 小时内每 30 分钟按压宫底（力度以扪及子宫轮廓为宜，避免过度用力损伤子宫），观察阴道流血量及颜色（鲜红色提示活动性出血）；

肝功能保护：每日复查 AST、ALT、胆红素，遵医嘱静脉滴注甘草酸二铵（150mg / 次，每日 1 次，观察药物有无恶心、皮疹等不良反应。

（二）健康保健指导（分 “孕期 - 产后 - 长期”，贴合案例病情，避免空泛）

1.孕期指导（当前重点）

饮食：予低脂、高热量、高维生素饮食（如小米粥、蒸蛋羹、煮菠菜），每日热量摄入≥2500kcal，避免高蛋白饮食（防肝性脑病，第七版护理学 “重型肝炎饮食禁忌”）；

活动：绝对卧床休息（减轻肝脏负担），床头抬高 30°（缓解腹胀、利于呼吸），翻身时需家属协助（防跌倒，案例中孕妇乏力、神志欠清）。

2.产后指导

避孕：告知产后 2 年内避免再次妊娠（第七版护理学 “重型肝炎产妇肝脏恢复期需避免妊娠负荷”），推荐避孕套避孕（避免宫内节育器增加出血风险）；

哺乳：若为乙肝病毒性肝炎，新生儿接受免疫阻断后可母乳喂养；若为戊型肝炎或肝功能未恢复（AST＞100U/L），需人工喂养（防病毒通过乳汁传播）。

3.长期指导

复查：产后 1 个月、3 个月、6 个月复查肝功能及病毒学指标（如乙肝 DNA 定量），若病毒复制活跃（乙肝 DNA＞10⁵copies/ml），遵医嘱口服替诺福韦酯（300mg / 次，每日 1 次，护理学 “病毒性肝炎长期管理药物”）；

症状识别：教会家属识别肝损伤加重信号（如黄疸加深、牙龈出血、神志模糊），出现后立即就医。

四、问题（3）：若该产妇剖宫产术后发生阴道流血，失血量超过 1000ml，其最可能的原因是什么？高分答题框架

1. 最可能原因：凝血功能障碍（重型肝炎致凝血因子合成不足）

2. 案例依据（紧扣内科 “数据支撑”）：

术前实验室检查 “凝血酶原活动度 < 35%”（远低于正常标准＞70%），提示肝脏合成凝血因子的能力严重下降，为术后出血埋下隐患；

3. 机理（契合内科 “机理加分”）：

重型肝炎时肝细胞大量坏死→肝功能衰竭→凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）合成减少→凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度降低→子宫创面血管无法正常收缩止血→产后大出血（失血量＞1000ml），此机理完全对应案例中 “凝血功能异常” 的前置条件，无主观臆断。

五、问题（4）：新生儿应接受的免疫接种内容及方法是什么？高分答题框架

1. 核心接种内容（假设为乙型病毒性肝炎，案例最常见类型）：乙肝免疫球蛋白（HBIG）+ 重组酵母乙型肝炎疫苗

2. 具体接种方法（第七版护理学规范，细节落地）：

乙肝免疫球蛋白：新生儿出生后 24 小时内（越早越好），于大腿前外侧肌肉注射，剂量 100IU；若产妇乙肝病毒 DNA＞10⁶copies/ml，剂量增至 200IU（护理学 “乙肝母婴阻断剂量标准”）；

乙型肝炎疫苗：采用 “0-1-6” 程序，出生后 24 小时内（与 HBIG 不同部位注射，避免药物相互作用）、1 月龄、6 月龄各注射 1 剂，每剂剂量 10μg（重组酵母疫苗），注射部位为大腿前外侧肌肉（避免臀部注射，护理学 “新生儿疫苗注射部位要求”）。

1. 案例适配目的（紧扣内科 “案例关联”）：

针对案例中产妇 “重型肝炎”（极可能为病毒性），联合免疫可将乙肝母婴传播率降至 1% 以下（单纯疫苗传播率约 10%-20%）；若为戊型肝炎（无特异性疫苗），需额外注射维生素 K₁（1mg 肌肉注射，出生后 6 小时内，护理学 “新生儿出血症预防”），因案例产妇凝血功能差，新生儿易合并凝血异常。

六、高分核心总结（贯穿内科答题技巧）

1. 案例绑定：所有回答均提取 “凝血酶原活动度 < 35%”“胆红素 174mmol/L” 等案例数据，不提及无依据的检查（如自身免疫抗体检测）；

2. 细节落地：护理措施含具体剂量（新鲜冰冻血浆 200-300ml）、时间（每 30 分钟监测）、部位（大腿前外侧注射），避免 “加强护理”“注意观察” 等空泛表述；

3. 逻辑闭环：每个问题均遵循 “案例依据→护理学机理→结论”，如出血原因从 “凝血指标异常” 到 “凝血因子合成不足”，再到 “创面出血”，体现完整临床思维。