循环系统核心护理问题及相关因素、护理措施

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内科护理学第七版・循环系统核心内容梳理                      护理之声   李冰整理
一、基于教材的核心思考题（聚焦临床重点与教材高频考点）

1. 慢性心力衰竭患者出现 “劳力性呼吸困难 + 下肢凹陷性水肿”，结合教材中 “心功能分级” 标准，如何通过护理评估划分心功能等级？针对不同等级患者，活动指导的核心差异是什么？

2. 对比急性左心衰竭与慢性右心衰竭的临床表现（如呼吸困难类型、水肿部位），依据教材护理原则，两类患者的体位护理、液体管理重点有何不同？

3. 急性冠脉综合征患者发作时出现 “胸骨后压榨性疼痛”，结合教材急救流程，护士需立即采取哪些干预措施？如何通过心电图动态变化区分稳定型心绞痛与急性心肌梗死？

4. 高血压患者服用钙通道阻滞剂（如硝苯地平）期间，教材强调需重点观察哪些不良反应？针对 “老年高血压患者直立性低血压风险”，如何制定安全防护的护理预案？

5. 室性心动过速患者实施同步电复律治疗，依据教材诊疗技术护理要求，术前需完成哪些准备工作

6. 心脏瓣膜病（如二尖瓣狭窄）患者易并发 “肺部感染”，结合教材并发症护理章节，分析感染的诱发因素（如肺淤血、机体抵抗力下降），提出 3 项针对性预防护理措施。

二、常见疾病首优护理问题及依据（锚定教材核心病理机制）1. 慢性心力衰竭（左心衰竭为主）

首优护理问题：气体交换受损 与左心收缩功能减退致肺循环淤血、肺泡通气 / 血流比例失调有关

• 依据：

a. 教材明确左心衰竭核心表现为 “肺循环淤血”，患者典型症状为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，严重时出现急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）；

b. 肺淤血直接导致氧合功能下降，若不优先干预，可迅速进展为呼吸衰竭，危及生命，符合 “首优问题危及生命” 的教材排序原则；

c. 该问题贯穿心衰护理全程，与体位、氧疗、利尿剂使用等核心护理措施直接相关，解决后可显著改善患者预后。

2. 急性心肌梗死

首优护理问题：急性疼痛（胸痛） 与冠状动脉完全闭塞致心肌缺血、缺氧坏死有关

• 依据：

a. 教材指出急性心梗典型表现为 “持续性胸骨后压榨性疼痛”，疼痛剧烈且持续＞20 分钟，可引发心律失常、血压下降等致命性并发症；

b. 疼痛应激可激活交感神经，加重心肌耗氧，形成 “疼痛→心肌耗氧增加→缺血加重” 的恶性循环，优先缓解疼痛是阻断病情进展的关键；

c. 教材将 “疼痛缓解” 作为心梗病情监测的核心指标之一，直接关联溶栓、介入治疗的效果评估。

3. 高血压急症

首优护理问题：有器官灌注不足的危险 与血压急剧升高致心、脑、肾等靶器官缺血有关

• 依据：

a. 教材强调高血压急症（血压≥180/120mmHg）可引发急性左心衰、脑出血、肾损伤等靶器官损害，属于 “危及生命的紧急状态”；

b. 靶器官灌注不足的早期识别（如头痛、视物模糊、少尿）是护理重点，直接决定急救干预的时效性，符合首优问题 “优先预防致命性风险” 的原则。

三、主要护理问题（覆盖生理、心理、安全维度，贴合教材诊断标准）1. 慢性心力衰竭

护理问题	相关因素	教材依据
体液过多	右心衰竭致体循环淤血，肾小球滤过率下降，水钠潴留	患者表现为下肢水肿、腹水、颈静脉怒张，教材强调 “液体管理” 为核心护理措施
活动无耐力	心排血量减少致组织供氧不足，机体能量代谢障碍	与心功能分级直接相关，教材推荐 “循序渐进式活动计划” 改善耐力
焦虑	呼吸困难反复发作，担心病情进展为急性心衰，影响生活质量	心衰为进展性疾病，患者易因症状反复产生恐惧，教材纳入 “心理护理” 常规内容
有皮肤完整性受损的风险	下肢水肿致皮肤组织缺氧、营养不良，长期卧床压迫局部皮肤	教材要求加强水肿部位护理，预防压疮与皮肤破损

2. 急性心肌梗死

护理问题	相关因素	教材依据
焦虑 / 恐惧	剧烈胸痛引发濒死感，对介入治疗效果不确定，担心预后	教材明确心梗患者心理反应与预后相关，需早期干预
有便秘的风险	卧床休息致肠蠕动减弱，排便时屏气增加心肌耗氧风险	教材强调 “预防便秘” 为心梗护理关键，避免排便用力诱发心律失常
潜在并发症：心律失常	心肌缺血坏死致心电活动紊乱，尤其是 24 小时内高发室性心律失常	教材要求持续心电监护，早期识别室早、室速等危险信号
知识缺乏	对心梗诱因（如劳累、情绪激动）、二级预防措施不了解	教材将 “健康教育” 作为降低再梗死率的核心手段

3. 原发性高血压

护理问题	相关因素	教材依据
知识缺乏	对高血压诊断标准、药物长期服用的重要性、生活方式干预认知不足	教材指出 “患者依从性差多因知识缺口”，需系统健康指导
有受伤的风险	血压波动引发头晕、视物模糊，或降压药导致直立性低血压	教材强调老年高血压患者需重点预防跌倒，制定体位改变护理预案
营养失调：高于机体需要量	长期高盐高脂饮食、缺乏运动，导致体重超标（BMI≥24），加重血压升高	教材将 “体重管理” 纳入高血压非药物治疗核心内容

四、针对性护理措施（严格遵循教材护理流程与操作规范）1. 慢性心力衰竭（1）首优问题：气体交换受损

• 体位护理：取半卧位或端坐位，双下肢下垂（急性肺水肿时），减少回心血量，改善肺泡通气；

• 氧疗干预：鼻导管吸氧（流量 2-4L/min），急性肺水肿者采用高流量面罩吸氧（6-8L/min），并加入 30%-50% 乙醇湿化降低肺泡表面张力；

• 病情监测：每 1-2 小时评估呼吸频率、节律，听诊肺部啰音变化，监测血氧饱和度（维持≥95%），若＜90% 立即报告医生调整氧疗方案。

（2）体液过多护理

• 液体管理：每日记录 24 小时出入量，严格控制入量（轻症＜1500ml / 日，重症＜1000ml / 日），输液速度≤20-30 滴 / 分；

• 水肿护理：每日测量体重（晨起空腹、穿同衣物），若 1 日内体重增加＞0.5kg 提示水钠潴留；下肢水肿者抬高患肢 15-30°，定时翻身按摩受压部位；

• 用药配合：遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），观察尿量及电解质（尤其血钾），低钾者补充香蕉、橙子等含钾食物，避免低钾性心律失常。

2. 急性心肌梗死（1）首优问题：急性疼痛

• 药物镇痛：立即遵医嘱肌内注射吗啡 5-10mg（或哌替啶 50-100mg），观察呼吸及血压变化，避免呼吸抑制；

• 非药物干预：指导患者深呼吸、放松训练，播放舒缓音乐分散注意力，保持病房安静（光线柔和、减少探视）；

• 病因干预：配合医生实施溶栓（如尿激酶）或冠脉介入治疗，监测溶栓效果（胸痛缓解时间、心肌酶峰值前移）。

（2）心律失常预防与护理

• 心电监护：入科后立即连接 12 导联心电监护，重点观察心率、心律变化，尤其警惕室性早搏（＞5 次 / 分）、室速等先兆；

• 急救准备：床边备除颤仪、临时起搏器及抗心律失常药物（如利多卡因、胺碘酮），一旦出现室颤立即非同步电除颤；

• 活动限制：急性期（12 小时内）绝对卧床休息，避免翻身、进食等活动增加心肌耗氧，减少心律失常诱因。

3. 原发性高血压（1）血压监测与用药护理

• 监测规范：每日固定时间（晨起空腹、静息 5 分钟后）测量血压，采用袖带式电子血压计，连续测量 3 次取平均值，记录变化趋势；

• 用药观察：服用钙通道阻滞剂（如硝苯地平）者观察面部潮红、踝部水肿；服用 ACEI 类药物（如卡托普利）者警惕干咳、血管神经性水肿，出现不适及时调整用药；

• 依从性指导：强调 “血压正常后不可擅自停药”，采用分装药盒、手机闹钟提醒等方式帮助患者规律服药。

（2）有受伤的风险护理

• 体位护理：指导患者改变体位时 “缓慢过渡”（卧位→坐位→站立，每步停留 30 秒），避免突然起立引发直立性低血压；

• 环境安全：病房地面保持干燥，走廊安装扶手，患者活动时穿防滑鞋，头晕发作时立即扶物坐下或平卧；

• 病情预警：告知患者头晕、视物模糊、肢体麻木等为血压波动信号，出现时立即停止活动并测量血压。

五、并发症预防（聚焦教材高频并发症，强调 “早期识别 + 主动干预”）1. 慢性心力衰竭（1）呼吸道感染

• 预防措施：保持室内空气流通（每日开窗通风 2 次，每次 30 分钟），湿度维持在 50%-60%；避免患者接触上呼吸道感染人群，流感季节接种疫苗；

• 早期识别：监测体温（每日 2 次），观察痰液颜色（白痰转黄痰提示感染），若出现咳嗽加重、气促加剧立即送检血常规与痰培养。

（2）心源性肝硬化

• 预防措施：定期监测肝功能（每 1-2 个月 1 次），观察有无黄疸、肝区胀痛；遵医嘱使用利尿剂时避免长期大量应用，防止电解质紊乱加重肝损伤；

• 饮食干预：给予低脂、高蛋白饮食（如瘦肉、豆制品），避免油腻食物增加肝脏负担。

2. 急性心肌梗死（1）心肌再梗死

• 预防措施：严格控制血压（＜140/90mmHg）、血糖（空腹＜7.0mmol/L），避免情绪激动、便秘等诱因；遵医嘱长期服用抗血小板药物（如阿司匹林），不可擅自停药；

• 早期识别：若胸痛缓解后再次出现剧烈疼痛，伴大汗、血压下降，立即复查心电图与心肌酶谱。

（2）心力衰竭

• 预防措施：急性期严格限制液体入量，避免输液速度过快；恢复期循序渐进增加活动量，以 “不出现呼吸困难、心悸” 为度；

• 早期识别：监测肺啰音、下肢水肿变化，若出现夜间阵发性呼吸困难，提示左心功能恶化，立即报告医生。

3. 心律失常（1）猝死

• 预防措施：室性心律失常患者避免剧烈运动、情绪紧张，遵医嘱服用抗心律失常药物，定期复查动态心电图；

• 急救准备：病房常备除颤仪，护士熟练掌握 “识别室颤→立即除颤→心肺复苏” 流程，确保发作后 3 分钟内启动急救。

六、健康教育内容（贴合教材健康指导原则，兼顾 “认知 - 行为 - 监测”）1. 疾病认知教育

• 病因解读：用通俗语言讲解疾病机制（如 “心衰是心脏泵血能力下降，导致全身供血不足”“心梗是心脏血管堵塞，心肌缺血坏死”），避免专业术语晦涩难懂；

• 症状预警：教会患者识别危险信号（心衰：夜间憋醒、咳粉红色痰；心梗：持续性胸痛伴大汗；高血压：头晕伴视物模糊），强调 “出现症状 120 分钟内就诊” 的重要性。

2. 生活方式指导（1）饮食管理

• 心衰患者：低盐饮食（每日＜5g），避免咸菜、腌制品，少食多餐（每日 5-6 餐），避免过饱增加心脏负担；

• 心梗患者：低脂低胆固醇饮食，急性期（1 周内）予流质 / 半流质（如米汤、藕粉），恢复期过渡至软食，多吃富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉）预防便秘；

• 高血压患者：限盐（每日＜6g）、限油（每日＜25g），增加钾摄入（如菠菜、橙子），戒烟限酒（白酒每日＜50ml）。

（2）运动指导

• 心衰患者：心功能 Ⅰ 级可散步（15-20 分钟 / 日），心功能 Ⅱ 级可做太极拳（10 分钟 / 日），心功能 Ⅲ 级以上需卧床休息，活动时以 “不出现气促” 为度；

• 心梗患者：急性期（12 小时）绝对卧床，第 2 周可床上活动肢体，第 4 周可室内散步，避免跑步、搬重物等剧烈运动；

• 高血压患者：每周运动 3-5 次，每次 30 分钟，选择快走、慢跑等中低强度运动，避免清晨血压高峰时运动。

3. 用药与复查指导

• 用药教育：发放 “药物手册”，标注每种药物的作用（如 “呋塞米是利尿药，帮助消肿”“阿司匹林预防血管堵塞”）、剂量、不良反应及处理方法；

• 复查计划：心衰患者每 1-2 个月复查心功能、电解质；心梗患者出院后 1、3、6 个月复查冠脉造影；高血压患者每周自测血压并记录，每月复诊调整用药。