65岁COPD合并呼吸衰竭患者案例分析

libingccmb

65岁COPD合并呼吸衰竭患者案例分析

（依据第七版《内科护理学》）

5.林某,男,65岁。COPD病史30年,慢性呼吸衰竭病史10年。3 天前因着凉感冒后出现发热半天前出现呼吸困难加重伴意识模糊、躁动,被家属送入医院。既往吸烟史40年,每天1包,10年前已戒烟。身体评估:体温39.0℃,脉搏124次/min,呼吸30次/min,血压 150/92mmHg。半卧位,意识模糊,唇颊发绀,双肺语颤减弱,叩诊过清音,肺部可闻及哮鸣音和湿啰音。实验室检查:白细胞14x10'/L,中性粒细胞92%,Pa0,52mmHg,PaCO,70mmHg。

问 题:

(1)根据现有资料,该病人最可能的医疗诊断是什么?依据是什么?

(2)目前需要立刻给予的治疗护理措施是什么?为什么?

(3)针对病人最主要的护理诊断/问题,需采取哪些有针对性的护理措施?

一、最可能的医疗诊断及依据1. 核心诊断：

（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；

（2）慢性 Ⅱ 型呼吸衰竭（急性加重）；

（3）肺部感染。

2. 诊断依据（结合第七版《内科护理学》诊断标准）：（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）：

• 病史基础：患者有 30 年 COPD 病史，10 年慢性呼吸衰竭病史，有 40 年吸烟史（COPD 重要危险因素），符合 “慢性肺部疾病基础”；

• 急性诱因：3 天前因 “着凉感冒”（感染是 AECOPD 最常见诱因），随后出现发热、呼吸困难加重，符合 “急性加重触发因素”；

• 体征支持：双肺语颤减弱、叩诊过清音（COPD 典型肺气肿体征），肺部闻及哮鸣音和湿啰音（气道痉挛 + 分泌物增多，提示急性加重）。

（2）慢性 Ⅱ 型呼吸衰竭（急性加重）：

• 症状与意识：呼吸困难加重伴意识模糊、躁动（Ⅱ 型呼吸衰竭严重时因二氧化碳潴留导致肺性脑病的典型表现）；

• 血气分析：PaO₂ 52mmHg（＜60mmHg，符合 “缺氧”）、PaCO₂ 70mmHg（＞50mmHg，符合 “二氧化碳潴留”），即 “缺氧伴二氧化碳潴留”，为 Ⅱ 型呼吸衰竭核心诊断指标；

• 呼吸体征：呼吸频率 30 次 /min（正常 12~20 次 /min，提示呼吸急促，为呼吸衰竭代偿表现），唇颊发绀（缺氧典型体征）。

（3）肺部感染：

• 症状：发热（体温 39.0℃，提示感染性发热）；

• 实验室检查：白细胞 14×10⁹/L（正常 4~10×10⁹/L，升高）、中性粒细胞 92%（正常 50%~70%，升高），提示细菌感染；

• 体征：肺部湿啰音（气道内炎性分泌物增多所致）。

二、需立刻给予的治疗护理措施及原因1. 立即氧疗：低浓度（28%~30%）、低流量（1~2L/min）持续鼻导管吸氧

• 原因（依据第七版《内科护理学》Ⅱ 型呼吸衰竭氧疗原则）：

患者为 Ⅱ 型呼吸衰竭，呼吸中枢对二氧化碳的敏感性降低，主要依赖 “低氧血症” 刺激外周化学感受器（颈动脉体、主动脉体）维持呼吸驱动。若给予高浓度吸氧（＞35%），会快速纠正低氧，导致外周化学感受器刺激减弱，呼吸中枢抑制，进一步加重二氧化碳潴留，甚至诱发肺性脑病（意识障碍加重）。低浓度低流量吸氧可在改善缺氧的同时，维持呼吸中枢的驱动作用，逐步缓解二氧化碳潴留。

2. 立即保持呼吸道通畅：拍背、雾化吸入、必要时经鼻 / 经口吸痰

• 原因：

患者肺部闻及哮鸣音（气道痉挛）和湿啰音（分泌物堵塞），气道阻塞会进一步加重通气 / 换气功能障碍，加剧缺氧和二氧化碳潴留；意识模糊状态下，患者自主排痰能力减弱，易发生痰液窒息风险。通过拍背（促进痰液松动）、雾化吸入（如支气管扩张剂 + 生理盐水，缓解气道痉挛、稀释痰液）、吸痰（清除气道内黏稠分泌物），可快速改善气道阻塞，为后续治疗奠定基础。

3. 立即遵医嘱抗感染治疗：静脉输注敏感抗生素（如头孢类、喹诺酮类）

• 原因：

感染是此次 AECOPD、呼吸衰竭加重的 “核心诱因”，白细胞及中性粒细胞升高提示细菌感染。若不及时控制感染，炎症会持续加重气道损伤、增加分泌物，进一步恶化肺功能，导致呼吸衰竭难以纠正，甚至引发感染性休克等严重并发症。早期抗感染可阻断病情进展，为呼吸功能恢复创造条件。

4. 立即监测生命体征与血气分析：每 30~60 分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度（SpO₂），尽快复查动脉血气

• 原因：

患者意识模糊、病情危重，生命体征及血气分析是判断病情严重程度、评估治疗效果的关键指标。如监测中发现 SpO₂持续＜90%（提示氧疗效果不佳）、PaCO₂进一步升高（＞80mmHg，提示肺性脑病风险增加）、血压下降（提示循环不稳定），需立即调整治疗方案（如改为无创 / 有创机械通气），避免延误抢救时机。

三、最主要的护理诊断 / 问题及针对性护理措施
1. 首优护理诊断：气体交换受损 与肺通气功能障碍：与（气道阻塞、呼吸肌疲劳）、换气功能障碍（肺泡通气 / 血流比例失调）、气道分泌物增多有关

（依据：患者核心问题为 Ⅱ 型呼吸衰竭，“气体交换受损” 直接导致缺氧和二氧化碳潴留，是引发意识障碍、呼吸困难的根本原因，若不优先解决，会危及生命，故为首要护理诊断）

2. 针对性护理措施（依据第七版《内科护理学》呼吸衰竭护理规范）：（1）氧疗护理：精准控制氧疗参数，监测效果

• 严格遵医嘱维持 1~2L/min 低流量吸氧，使用氧流量表准确调节，避免随意增减流量；

• 每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润（可涂抹凡士林，防止鼻黏膜干燥损伤）；

• 持续监测 SpO₂（维持在 88%~92% 即可，无需追求 100%，避免过度吸氧），每 4 小时复查动脉血气，观察 PaO₂、PaCO₂变化，若 PaCO₂较前升高＞10mmHg，需及时报告医生调整氧浓度。

（2）呼吸道管理：促进痰液排出，减轻气道阻塞

• 有效排痰：意识模糊患者无法自主咳嗽，需协助翻身（每 2 小时 1 次，取半卧位或侧卧位），翻身时轻拍背部（从下向上、从外向内，力度适中），促进痰液松动；

• 雾化吸入：遵医嘱使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇）+ 生理盐水雾化，每次 15~20 分钟，每日 3~4 次，雾化后及时拍背吸痰，避免雾化液残留气道加重感染；

• 吸痰护理：若患者痰液黏稠、咳嗽无力，需严格无菌操作下经鼻吸痰，吸痰时间＜15 秒 / 次，吸痰前给予 100% 纯氧 2~3 分钟（防止吸痰导致缺氧加重），吸痰后观察痰液颜色（如由黄脓痰转为白痰，提示感染控制有效）、量及性状。

（3）呼吸功能支持：辅助改善通气，减轻呼吸肌负担

• 体位护理：取半卧位（床头抬高 30°~45°），此体位可使膈肌下降，增加胸腔容积，改善肺通气，减轻呼吸困难；避免平卧位（易导致膈肌上抬，通气量减少）；

• 机械通气准备：若经氧疗、排痰后，患者仍意识模糊加重、PaCO₂＞80mmHg、呼吸频率＞35 次 /min，需立即准备无创呼吸机（如 BiPAP 模式），必要时配合医生行气管插管 + 有创机械通气；使用呼吸机期间，严密监测呼吸机参数（潮气量、呼吸频率、PEEP）及患者耐受情况（如有无人机对抗）。

（4）病情监测：动态评估，预防并发症

• 意识与生命体征：每 30 分钟观察意识状态（如烦躁是否缓解、对呼唤有无反应），监测体温（若体温降至 38.5℃以下，提示感染控制有效）、脉搏（若心率从 124 次 /min 降至 100 次 /min 以下，提示缺氧改善）、呼吸（若呼吸频率降至 20~25 次 /min，提示通气功能好转）；

• 循环与液体：记录 24 小时出入量，避免过量补液（COPD 患者过量补液易导致肺水肿，加重呼吸困难），维持液体平衡（每日入量约 1500~2000ml，以稀释痰液，避免脱水导致痰液黏稠）；

• 并发症预防：定时翻身、受压部位垫软枕，预防压疮（意识模糊患者活动能力差）；加强口腔护理（每日 2 次），预防口腔感染诱发肺部感染加重。

（5）用药护理：观察疗效与不良反应

• 遵医嘱使用支气管扩张剂（如沙丁胺醇）：观察用药后哮鸣音是否减少、呼吸困难是否缓解，注意有无心悸、手抖等不良反应；

• 遵医嘱使用抗生素（如头孢曲松）：严格按时间输注，保证血药浓度，观察有无皮疹、恶心、腹泻等过敏或胃肠道反应；

• 若使用呼吸兴奋剂（如尼可刹米，用于严重二氧化碳潴留）：观察意识状态改善情况，避免过量导致烦躁、惊厥。

（6）心理与环境护理：减少刺激，配合治疗

• 环境调整：保持病室安静、光线柔和（避免强光刺激加重意识模糊），温度 18~22℃，湿度 50%~60%（湿度适宜可减少气道干燥，利于痰液排出）；

• 心理支持：患者意识清醒时可能因呼吸困难产生焦虑，家属陪伴时指导其轻声安抚，避免情绪激动（情绪波动会增加氧耗，加重呼吸困难）。