养老机构入住老年人家属陪护免责协议模版

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养老机构入住老年人家属陪护免责协议

协议编号：[机构简称]- 陪免 -[年份]-[序号

签订日期：______年____月____日

甲方（养老机构）

机构名称：________________________

统一社会信用代码：________________

地址：__________________________

联系电话：________________________

乙方（家属 / 陪护人）

姓名：__________________________

身份证号：________________________

与入住老人关系：□配偶 □子女 □父母 □其他（需注明）：______

联系电话：________________________

常住地址：________________________

丙方（入住老人）

姓名：__________________________

身份证号：________________________

入住房间号：______________________

入住类型：□短期托养 □长期照护 □康复护理

基础疾病（乙方确认并如实告知）：____________________________________

（附：丙方近期健康评估报告编号 / 日期：________________________）

鉴于条款

1. 丙方已办理甲方入住手续，签订《养老服务合同》（合同编号：__________），甲方按合同约定提供基础养老服务（如膳食、住宿、常规护理等）；

2. 因丙方 [□年龄较大 □行动不便 □患有特殊疾病 □其他：，乙方自愿申请在丙方入住期间提供家属陪护服务，并知晓陪护期间需承担相应照料责任；

3. 甲乙双方就陪护期间的责任划分、免责情形等事宜，经平等协商达成一致，签订本协议。

第一条 陪护服务内容与期限

1. 陪护范围：乙方需根据丙方实际需求，提供 [□24 小时全程陪护 □日间陪护（－） □夜间陪护（－）]，具体包括：

（1）协助丙方完成日常生活行为（如起床、穿衣、进食、如厕、移动等）；

（2）关注丙方身体状况变化，及时向甲方护理人员反馈异常情况；

（3）配合甲方执行护理计划（如服药提醒、康复训练辅助等）；

（4）承担陪护期间丙方个人物品保管、外出陪同（需提前向甲方报备并签署《外出风险告知书》）等责任。

2. 陪护期限：自______年____月____日起至______年____月____日止（或与《养老服务合同》期限一致，到期自动续期需提前 7 日书面确认）。

第二条 责任划分与免责情形（一）乙方责任范围

1. 陪护期间，因乙方疏忽、操作不当或未履行陪护义务导致丙方损害的（如：未协助丙方起身导致跌倒、未及时发现丙方呛咳导致窒息、私自调整甲方提供的医疗设备参数等），由乙方承担全部责任；

2. 乙方未经甲方同意，擅自将丙方带离机构指定活动区域（如外出未报备、进入禁区等），期间发生的意外（如交通事故、走失、第三方侵权等），由乙方承担全部责任；

3. 乙方隐瞒丙方重要健康信息（如新发疾病、药物过敏史等），导致甲方护理方案无法适配，进而引发丙方身体不适的，由乙方承担相应责任。

（二）甲方免责情形（仅适用于甲方无过错时）

1. 因丙方自身基础疾病突发（如心肌梗死、脑梗、癫痫发作等），甲方已按应急预案及时采取救助措施（如呼叫急救、协助用药等），但仍发生不良后果的，甲方不承担责任；

2. 乙方在陪护期间，因自身健康问题（如突发疾病、疲劳过度）导致自身或丙方损害的，甲方不承担责任（甲方提供必要协助义务除外）；

3. 因不可抗力（如地震、火灾、疫情等）或第三方侵权（如其他入住老人、外来访客的过错行为）导致丙方损害，甲方已尽到安全保障义务的，不承担责任；

4. 乙方自愿为丙方提供超出甲方基础服务范围的护理行为（如自行为丙方注射、按摩、喂食非甲方提供的食品药品等），期间发生的风险由乙方承担，甲方不承担责任。

（三）甲方不可免责情形（排除免责条款适用）

1. 因甲方设施设备故障（如防滑地砖破损、护理床失灵、呼叫系统故障等）导致丙方损害的；

2. 甲方护理人员未按《养老服务合同》约定提供基础服务（如漏发药品、未按时巡查等），直接或间接引发丙方损害的；

3. 甲方未尽到安全管理义务（如未及时制止危险行为、未设置安全警示标识等）导致丙方损害的。

第三条 双方权利义务（一）甲方权利义务

1. 有权要求乙方遵守机构规章制度（如陪护人员出入登记、作息时间、卫生要求等），对违规行为可提出整改，拒不整改的有权终止本协议；

2. 有义务向乙方告知机构服务流程、安全注意事项及应急联系方式，提供必要的陪护协助（如提供陪护床、协助对接医疗资源等）；

3. 定期向乙方反馈丙方在机构的生活、健康状况，发现异常及时通知乙方。

（二）乙方权利义务

1. 有权了解甲方为丙方提供的服务内容及进展，对甲方不合理护理行为可提出异议并要求整改；

2. 有义务配合甲方的安全管理（如登记访客信息、遵守疫情防控规定等），尊重其他入住老人及工作人员；

3. 陪护期间如需临时离开（超过 2 小时），需提前告知甲方护理人员，并委托其他合格陪护人（需经甲方审核）代为照料，否则期间发生的风险由乙方承担。

第四条 特别提示（乙方已充分知晓并确认）

1. 本协议 “免责条款” 不免除甲方的法定安全保障义务，仅界定陪护期间乙方应承担的专项责任，不存在免除甲方主要义务、排除乙方主要权利的情形；

2. 乙方建议为丙方购买意外伤害保险，降低陪护期间的风险（甲方可提供保险合作机构信息，由乙方自愿选择）；

3. 本协议签订前，甲方已向乙方详细解释所有条款内容（尤其是免责条款），乙方对条款含义及法律后果无异议。

第五条 协议生效与解除

1. 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；

2. 乙方如需提前终止协议，需提前 15 日书面通知甲方，待甲方确认丙方护理安排后，协议方可解除；

3. 丙方办理出院手续、《养老服务合同》终止的，本协议自动解除。

第六条 争议解决

因本协议履行发生争议的，双方优先协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼（或提交______仲裁委员会仲裁，二选一）。

第七条 其他

1. 本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力；

2. 附件（如有）：□丙方健康评估报告 □甲方陪护人员管理制度 □《外出风险告知书》，作为本协议组成部分。

甲方（盖章）：________________________

法定代表人 / 授权代表（签字）：________________

日期：______年____月____日

乙方（签字并按手印）：____________________

日期：______年____月____日

丙方（签字，如意识清晰）：________________

日期：______年____月____日