重病人护理案例中护理评估的内容

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重病人护理案例中护理评估的内容
护理之声  李冰  仅供书写参考​
在重病人护理案例中，护理评估是制定个性化护理计划的基础，需从多维度全面收集患者信息，具体内容如下：​
一、生理功能评估​

• 生命体征监测​
  

持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等指标，记录波动范围及变化趋势。例如，急性心梗患者需每 15-30 分钟监测一次血压，观察是否出现低血压（收缩压＜90mmHg）或高血压波动，为抗心衰、抗心律失常治疗提供依据；机械通气患者需重点关注呼吸频率、潮气量及气道压力，评估通气效果。​

• 症状与体征评估​
  

• 主诉症状：如疼痛（部位、性质、VAS 评分）、呼吸困难（程度、诱发因素）、恶心呕吐（频率、量、性质）等，记录症状出现的时间及缓解方式。​
  

• 体征检查：包括皮肤黏膜（有无发绀、黄染、出血点）、瞳孔（大小、对光反射）、四肢末梢（温度、水肿程度、毛细血管充盈时间）等，如感染性休克患者需观察皮肤花斑范围、湿冷程度，判断循环灌注状态。​
  

• 器官功能评估​
  

• 呼吸系统：评估呼吸形态（浅快、深大）、咳痰性质（颜色、量、黏稠度），结合动脉血气分析判断缺氧及酸碱平衡状态；机械通气患者需评估气道通畅度、痰液引流情况，定期进行胸部影像学检查（如 X 线、CT）。​
  

• 循环系统：监测心率、心律（心电图动态变化）、中心静脉压（CVP）、尿量（反映肾灌注），评估心功能分级（如 Killip 分级）及组织灌注情况，如心源性休克患者需通过尿量（＜30ml/h 提示灌注不足）调整补液速度。​
  

• 神经系统：采用 GCS 评分评估意识状态（睁眼、语言、运动反应），观察有无抽搐、躁动、病理征，记录颅内压监测数据（如颅脑损伤患者 ICP＞20mmHg 提示颅内高压）。​
  

• 消化系统：评估胃肠功能，如腹胀程度、肠鸣音（次数 / 分钟）、排便情况（有无黑便、血便），监测胃残余量（鼻饲患者每 4-6 小时抽吸，＞200ml 提示胃潴留风险）。​
  

• 泌尿系统：记录 24 小时出入量，监测肾功能指标（血肌酐、尿素氮），观察尿液颜色、性状（如血红蛋白尿提示溶血，少尿 / 无尿提示肾衰）。​
  

• 治疗与护理措施耐受度评估​
  

• 用药反应：评估药物疗效及不良反应，如使用血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素）时，观察血压对药物剂量的敏感性；使用抗凝药（低分子肝素）时，检查穿刺部位有无出血、瘀斑。​
  

• 有创操作耐受情况：如中心静脉导管、气管插管、尿管等管路的固定情况，穿刺点有无红肿、渗液，监测相关感染指标（如导管相关血流感染的体温、血培养结果）。​
  

二、心理与认知评估​

• 心理状态评估​
  

• 情绪状态：通过交谈、观察表情及肢体语言，判断患者是否存在焦虑、恐惧、抑郁等情绪，可采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）量化评估。例如，ICU 患者常因环境陌生、病情危重产生恐惧，表现为躁动、拒绝治疗，需记录情绪触发因素（如夜间呼吸机噪音）。​
  

• 应对能力：评估患者对疾病的认知及应对方式，如是否积极配合治疗、有无消极避世态度，记录家属对患者情绪的影响（如家属过度焦虑导致患者压力增大）。​
  

• 认知功能评估​
  

对于清醒患者，评估意识清晰度、定向力（时间、地点、人物）、记忆力及判断力，排除谵妄状态（如 ICU 谵妄评估量表 ICDSC 评分＞4 分提示谵妄）。例如，术后患者出现躁动、胡言乱语，需鉴别是疼痛引起还是谵妄，避免误判为不配合治疗。​
三、社会与家庭支持评估​

• 家庭支持系统​
  

评估家属的陪伴频率、对病情的了解程度及护理参与能力，如是否掌握基础护理操作（如翻身、叩背）、能否提供情感支持。记录家庭经济状况，判断患者对长期治疗的承受能力，如终末期患者家属是否接受姑息治疗方案。​

• 社会资源评估​
  

包括患者的医保类型、社会救助渠道，以及出院后康复机构、社区护理资源的可及性，为制定出院计划提供参考，如脊髓损伤患者需评估社区是否有轮椅通道及居家护理服务。​
四、治疗与护理需求评估​

• 自理能力评估​
  

采用 Barthel 指数评分量表，评估患者进食、穿衣、如厕、行走等能力，确定护理依赖程度（如评分＜40 分提示重度依赖，需全辅助护理）。​

• 康复潜力评估​
  

结合疾病预后及患者基础状况，评估康复可能性，如脑卒中患者早期评估肢体肌力（肌力分级 0-5 级）、吞咽功能（洼田饮水试验），判断是否具备康复训练条件。​

• 风险评估​
  

• 压疮风险：采用 Braden 量表评估（评分≤12 分提示高风险），记录受压部位皮肤状况及预防措施（如气垫床使用、翻身频率）。​
  

• 深静脉血栓风险：采用 Caprini 评分量表，评估患者年龄、卧床时间、手术史等因素，确定是否需要抗凝预防。​
  

• 跌倒 / 坠床风险：采用 Morse 评分量表，结合患者意识状态、肢体活动能力，制定防护措施（如床栏固定、约束带使用）。​
  

五、评估记录要求​

• 评估需及时、准确，记录具体数据（如 “血压 105/65mmHg，较前下降 10mmHg”）而非模糊描述（如 “血压偏低”）。​
  

• 动态评估变化，如每 8 小时复评一次器官功能，对比前后差异，分析护理措施效果（如 “经利尿治疗后，患者下肢水肿消退 2cm，CVP 从 15cmH₂O 降至 10cmH₂O”）。​
  

• 评估结果需体现个性化，如糖尿病患者需额外记录血糖波动及胰岛素使用反应，为调整护理方案提供依据。​
  

通过全面的护理评估，可精准识别重病人的护理问题，为后续制定 “问题 - 措施 - 效果” 闭环的护理计划奠定基础，是体现护理专业性的核心环节。