当发生不良事件时，作为护士长您会从哪些环节找存在的问题并改机

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当发生不良事件时，作为护士长您会从哪些环节找存在的问题并改机

资料来源于李继彩、汪玉林、黄红玲、马媚媚等护管师发言稿

    潜在失误的存在是差错事件的重要条件，潜在失误容易诱发失误，修复潜在失误更能有效创造安全、稳定的医疗环境，临床工作中发生不良事件后，我们查找原因时，一定要进行深层次的挖掘， 才能从根本上解决问题，下面是2019年护管师C班老师们的讨论话题，当发生不良事件时，作为护士长您会从哪些环节找存在的问题并改进：

一、从哪些环节找问题

1.健康宣教：

    健康宣教是贯穿整个住院期间的，应多次反复交代，要让患者及家属清楚的知道我的这个病还有我所输注的液体会有些什么意外情况的发生，而不是入院时几句话交代过就完事的，不要让家属存在着“我家病人是清醒的，没什么事，有事她会叫我的”这种想法，一旦家属有这种想法家属就不会用心的照看患者，要让家属随时陪在患者身边即使睡觉。

2、病房管理、值班护士未认真履行工作职责：

     值班护士在为患者进行输液操作时首先没有叫醒家属，也未交代该药物的用途、注意事项，再有就是该患者虽已挂警示牌，但患者床栏一边已放下，输液好后护士未拉起床栏保护；物品未放置于易取位置。

3、交接班制度：

     该患者入院自理能力评分35分，属于重度依赖，交班护士应重点交接该类患者，接班护士重点观察该类患者并再次对患者及家属进行健康宣教，做到每次交接班时都宣教一次，这样患者及家属就会重视。

4、护士人力资源不足及年轻化，相信科室护理人员：

     现在好些医院好些科室夜班只有一个护士值班，好多都是年轻的护士，年老的护士基本都是白班，照顾老护士，相对来说，老护士资历能力比年轻护士要好得多，年轻护士能力不足，应对能力也差，需加强培训，但不能否定护士。

二、原因分析：

三、护理对策：

1、全面动态评估各种风险  完善患者入院的各种评估流程，并根据患者的治疗与康复进展随时调整护理方案与风险防范措施。杜绝事故的发生。

2、加强护患沟通  除了日常反复对患者和家属讲解预防各种风险的相关知识并监督执行以外，更应该注重和患者及家属讲解一旦风险发生后的切身利弊。发放跌倒和坠床预防手册，观看安全陪护视频，充分了解患者的心理状态后作心理疏导和有效沟通，多方面提高患者和家属的安全意识。

3、加强陪护指导  除了告知陪护各种正确风险防范方法与相关专业知识之外，还要指导家属陪护的合理安排和弹性排班。脑卒中患者还要康复期，照护是一个持久战，要保持良好的体能与心态，才能战胜疾病。

4、加强细节管理  加强护理服务中的细节管理，指导陪护夜间在患者的身旁并在健侧休息，以防患者自行下床时能及时发现并干预；睡眠不好的患者给予适当的心理护理和药物助眠；加强对夜尿多、睡眠差、烦躁等特殊患者的细节关注，巡视时间灵活调整，关注病室的动静并跟踪。

5、加强护理管理  护理部在人力资源许可条件下，加强重点科室重点班次的人力配置；加强护理核心制度的落实；对发生的意外事件及时进行分析讨论并加强整改措施的落实；对发生的意外事件及时进行分析讨论并加强整改措施的落实；加强护理人员评判性思维和慎独精神的培养，加强年轻护士风险识别的能力和风险防范意识。

                                 感谢各位老师的精彩分享！

                                         

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谢谢分享，学习了