规范执行口头医嘱两步曲-护管师精华帖

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护理之声原创作品——护管师精华帖40

规范执行口头医嘱两步曲

   

     在临床工作中，一般不执行口头医嘱，特殊情况下必须执行时，应遵循相关规定：

一、口头医嘱范围标准：

（1）手术台上，医生不能书写医嘱，而病人又急需处理（或抢救）时。

（2）抢救危重病人时，来不及书写医嘱时。

（3）病人病情突然变化或大批伤病员需抢救，而医生来不及赶到现场时。

二、口头医嘱方式：现场下达口头医嘱。

三、医生在下达口头医嘱时必须清晰地说出病人姓名、年龄、床号、药名（包括商品名）、剂量、用法等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上，如g、mg，并重复两遍。

四、护士是口头医嘱的直接执行者，必须严格执行“三查七对”制度。

（一）清楚地复述一遍口头医嘱并确保得到医师的确认。

（二）现场中应有两人听到同样的口头医嘱。

（三）现场做到专人直接记录口头医嘱的应用时间、药名、剂量、用法并保存好记录单。

（四）执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确。

（五）执行口头医嘱的注射医嘱时必须把液体瓶、安瓿保存好，以便作为核对口头医嘱时用。

（六）认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签名。

五、已执行的口头医嘱补记和转抄医嘱工作应在6小时内完成。

六、建立双方查对制度，确保口头医嘱的正确实施，保证病人的安全。

七、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程

1、在非抢救情况下，护士不执行口头嘱及电话通知的医嘱。

2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。

3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称、剂量及给途径，以确保用药安全。

4、抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药，保留用过的空安瓿，须经两人核对记录后方可弃去。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述。确认无误后方能记录和执行。

6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处罚。

    总之，口头医嘱的管理制度第一条应该就是：非抢救时间不执行口头医嘱。所以如果非抢救情况下护士执行了口头医嘱就是违反了制度规定，出事了没有人会帮你分担。我们只有不断地强化护士的安全意识，勇敢的说No。当然很多情况下护士比较心软，看到病人需要，医生没时间就先去执行了，那就请大家记住第2条：执行口头医嘱时要复述药名、剂量、用法，并再次确认后方能执行，执行过程中要做好双人查对。这样才能确保医患双方的安全，达到双赢的效果。

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感谢老师的总结分享