请关注医院源性损伤！ 2019-07-16 总群讨论帖

4G031聂素琴

请关注医院源性损伤！

2019-07-16 总群讨论帖

护理之声咨询管理学院  聂素琴整理

    2019年7月16日晚8:00时， 在护理之声护管师、医养师总群里，就一例医源性损伤案例，展开了讨论。再次因“医源性损伤”为医护人员敲响了警钟！

【讨论内容】
    患者，男性，86岁，脑梗后遗症伴左侧肢体偏瘫10余年，痴呆，四肢水肿（＋＋），医嘱给予5%GS+川芎嗪240mg；5%GS+血塞通40mg 门诊静脉点滴。在第三天输液结束拔针时，被医用胶贴粘掉面积约3cm×2㎝的皮肤。护士立即安抚患者和家属，诚恳地道歉，同时通知外科医生前来处理创面，及时给予消毒，凡士林纱布覆盖创面，加压外包扎，并给予隔天换药，历时约10天，创面结痂。将此护理不良事件上报护理部。

【概念】
医源性损伤：指患者的损伤源自于医方，即患者在就医的全过程中所导致的损伤，包括临床操作性损伤、药源性损伤、护理性损伤、预防、保健性的损伤等。
医用粘胶相关性皮肤损伤（MARSI）：是指移除粘胶类产品后的30分钟或30分钟以上的时间内，皮肤出现持续性红斑和/或其他的皮肤异常，如水疱、大疱、糜烂或撕裂等。以老年人和婴幼儿居多。

【类型】
    医源性损伤包括物理性损伤、化学性损伤、生物性损伤、心理性损伤。
    常见的医源性皮肤损伤有：
1、接触性皮炎：接触化学药物后导致的、各种胶布绷带导致的、电极膜粘贴物导致的和体内植入物引起的接触性皮炎。
2、热损伤：包括保暖措施不当（热水袋、热水瓶、取暖器、暖风机等）；各种治疗仪器损伤（包括红外线治疗仪，微波治疗仪，频谱治疗仪等；激光治疗；冷冻治疗；新生儿洗浴；各种物理治疗方法，如频谱、熏蒸、灸疗、蜡疗、拔火罐等导致的烧伤。
3、机械性压迫性皮肤损伤：压力型损伤（压疮）、骨折固定（夹板、石膏固定带）等导致的压伤或水泡；胶布粘贴后撕脱所致皮肤损伤；止血带的致伤等。
4、静脉导管相关性皮肤损伤：PICC或 CVC 管路导致的相关性静脉血栓形成及静脉输液渗出性皮肤损伤等等。
5、外源性损伤：如电极贴后损伤；介入术后压迫器压迫损伤；呼吸机面罩、三通开关、心电监护线路导致的损伤；吸氧管导致小儿耳后的损伤。各种仪器治疗中等都会引起医源性损伤。

【知识链接】
    研究显示：MARSI 是新生儿皮肤损伤的最主要原因。新生儿皮肤发育不完整，角质层稀疏，厚度仅为成人角质层的 40%～60%，防御功能不健全，致敏原、化学刺激物以及微生物易于通过皮肤进入机体，导致皮肤过敏或感染。此外，新生儿皮脂腺较少，真皮和表皮之间缺少起连接作用的原纤维，当固定医疗设备的黏胶剂与表皮之间的粘附力大于表皮与真皮之间的粘附力时，MARSI 就会发生。
    随着年龄的增长皮肤也在逐渐衰老，老化的皮肤皮下组织减少、胶原蛋白丢失、血流量下降、汗液分泌能力降低，皮肤常处于干燥缺水状态，水合功能下降、经皮失水量（TEWL）增加，屏障功能减弱，这些都增加了老年人皮肤损伤的风险，使其容易受到胶带的刺激，从而导致 MARSI 的发生。
    在应用医用黏胶时，粘贴方法、撕除时的角度等应用技术对 MARSI 的发生产生着巨大的影响。

【原因】
1、病人自身原因：病人高龄、长期卧床，营养不良，四肢水肿、老年人皮肤薄松弛，胶布贴于皮肤时间过长。
2、护士原因：护士交接班观察不到位，评估不到位：操作之前粗心大意未有效评估，特殊病人没有特殊对待。
3、责任制整体护理落实不到位，未及时发现病人潜在的护理问题。
4、输液位置选择不合理；胶布及敷贴选择不合适；去除胶布手法不轻柔；揭开胶布用力过大。
5、老年病人输液未使用留置针，如果一次性钢针输液前未评估皮肤，水肿病人在同一个位置输液三天之后，皮肤受损的风险增大。
6、人力资源紧张，护士工作强大，导致护士拔针时手法粗暴，快速撕去胶布的同时导致相应部位皮肤黏连性撕脱。
7、夏季会导致胶布粘性增加胶布粘性太大也会出现皮肤撕脱。

【防范措施】
1、加强护士责任心教育，在操作时要有爱伤意识，给病人有温度的护理；严格执行各项操作规程，特别要注意婴幼儿和老年患者皮肤较薄，且老年人皮肤弹性差，特别是皮肤有破损时，在揭除输液贴时容易导致皮肤撕裂。
2、准确评估病人：入院时的首次评估，操作前的评估及入院后的动态评估，找出主要的护理问题，严格交接班。
3、管理者在日常工作中。对本科室患者的特殊性、疾病的相关特点进行培训；关注高危患者的情况，指导护理人员正确、规范操作，做到轻、稳、准。
4、工作中规范交接班，加强培训，提高专业技能：规范不良事件上报制度及事件发生后如何及时防止事件进一步扩大。
5、要正确评估患者情况，根据患者皮肤和全身情况选择粘性适中，便于观察，透气性好的低敏性医用胶布；对待这种高风险患者，应选择使用弹力绷带固定；粘胶布，去胶布的手法轻柔缓慢，应采取无张力手法。
6、不应该在患测输液；水肿后皮肤粘膜变薄，在去除贴膜时要掌握技巧，不能随意牵拉：提前用热毛巾湿敷一下或者慢慢反作用力牵拉敷贴，撕掉后立即涂抹赛肤润。
7、有计划的安排输液任务：针对需长时间输液的患者，在能固定好针的前提下，胶布尽量要窄、短，揭除胶布时，若粘贴太紧，可先用蘸有医用酒精的棉签搽拭敷贴两端，或湿热毛巾热敷，然后在揭取。
8、加强穿刺部位的观察、监护设备管理及电极片粘贴部位皮肤观察；每班检查各种导管固定部位皮肤情况；保持约束带松紧长度合适；同时加强患者营养。

【总结】

有效评估，

加强防范，

发现问题，

及时处理，

分析原因，

规范培训，

提高意识，

保证安全。