临床使用甘露醇的几点心得体会

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临床使用甘露醇的几点心得体会

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一、用药时机：不推荐甘露醇用作预防脑水肿

1、对甘露醇的使用时机还没有统一的观点，还有待于大规模的前瞻性研究。小编翻阅了第八版内科学和第14版实用内科学说道“甘露醇是脱水降低颅内压的首选药物，但应该注意防治不良反应，尤其是在使用较长时间时，应注意观察和处理如低血容量、高渗透状态、电解质紊乱、肾功能及心功能损害等。2011年Helbok等回顾性分析显示，甘露醇可以有效降低重症脑出血患者的颅内压和有利于脑代谢。”并未提及活动性出血时甘露醇的应用问题。

2、随着CT和MRI的广泛应用，发现血肿明显扩大的患者比例较高。血肿的扩大至少与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。据温冰涛等《甘露醇对脑出血早期血肿扩大影响的动物实验研究》结果显示：早期使用甘露醇可增加犬脑出血早期扩大的发生率；脑出血发病早期，尤其是24h内不宜盲目使用甘露醇，以免诱发血肿扩大，加重病情。而一旦怀疑有活动性出血，甘露醇的使用应十分谨慎。因为甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血，导致临床症状恶化。

3、有人建议脑出血患者首次CT检查后应采取积极的措施，维持患者的生命体征，严密观察病情变化，24～48小时后复查CT。若病情及血肿大小均稳定，则可使用甘露醇等渗透性药物，以帮助减轻脑组织水肿。目前，对甘露醇的使用时机还没有统一的观点，还有待于大规模的前瞻性研究。我们认为对脑出血患者甘露醇的应用时机，应考虑患者病情及血肿的大小及部位等，注意个体化。

二、滴速问题

    滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全;过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在20 min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。

三、用量问题

    甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久，但对其用药剂量尚有争论，目前有以下几种观点：

①使用甘露醇主张大剂量1.0 g/kg。

    Wise等曾认为大剂量1.0 g/kg为有效剂量，有效时间为4～6小时。用犬实验，通过监测颅内压发现甘露醇降颅内压最佳剂量亦为1.0 g/kg，但有效时间90～120分钟。他们认为对重症颅内压升高的患者，如需要迅速有效地降低颅内压时，甘露醇剂量以1.0 g/kg为宜，用药时间应在120分钟内重复给药。但也有人认为，甘露醇的剂量最大只能达每6小时1 g/kg，没有必要再加大剂量或缩短用药间隔，超过此剂量不能增加脱水作用，而只能增加副作用。

②有人主张使用小剂量甘露醇(0.2～0.5g/kg)。

    认为小剂量甘露醇降低颅内压作用与大剂量相似，且可避免严重脱水、渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗。临床观察均发现采用0.5 g/kg的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病，疗效与大剂量相仿，且无毒副作用发生。采用首剂甘露醇0.75 g/kg，以后每2小时给0.25g/kg或直到血浆渗透压超过310 mOsm/L，这种有规律和频繁使用甘露醇，颅内压变化较平稳。目前多数学者认为，急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害，大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担。小剂量甘露醇扩容，利尿，扩张肾血管，对肾脏有保护作用，且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似，因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的。

③用量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其副作用就相应增高。

   应根据患者的具体情况认真对待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml较快速静滴，每日2次或q8h。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到125-250mlq4-8h。并要考虑其基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用。并根据不同情况适当加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明显的心，肾疾病应优选速尿。一部分动物试验证明125ml与250ml其脱水作用无明显差异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加，有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压300-320mOsm/L之间。

四、使用多长时间？

   一般7±3天，个别严重者14±3天

五、甘露醇的反跳机理及防范措施

    甘露醇的半衰期为(1.23±0.22)h，分布容积(Vd)为426.79 ml，药物动力学特性表现在体内消除快，分布不很广泛。蔡明虹等研究表明，脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透过血脑屏障，并在脑脊液中滞留，当血中甘露醇浓度降低时，脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度，形成新的渗透梯度，从而引起脑压反跳。反跳时间多在给药后1小时。进一步的研究发现，高剂量组(760 mg/kg)用药1～1.5小时后出现不同程度的反跳现象，测脑脊液中甘露醇浓度(0.91±0.64) mmol/L;而低剂量组(400mg/kg)无反跳现象，脑脊液中甘露醇浓度较低为(0.65±0.53) mmol/L，且脑压下降百分率优于高剂量组。

颅内高压患者静注甘露醇降脑压时，剂量以400 mg/kg，输入速率不要超过50 mg/(kg•min)为宜，这样既可达到最佳降压效果，又可防止脑压反跳。

资料来源：神经外科硕博教授平台