【技能强化】留心出院期间的患者安全

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         【技能强化】留心出院期间的患者安全

【转帖】中国护理之声助理编辑xrzhgs0215侯小妍

在美国，每年大约有3500万人次的患者住院治疗。出院阶段，即患者从住院的医疗机构过渡到另一个医疗照护环境，常常是忙而无序且伴有高风险。大约20%的患者在出院后的前3周发生不良事件，其中61%的事件是可以预防或改善的。风险包括但不限于以下几个方面：自身病情的恶化、药物的不良反应、医院获得性感染，以及与病情无关的其他问题。一些干预措施是可以减少出院后受伤害的风险。

【沟通障碍】

    患者出院后无论是在门诊接受医疗照护还是在另一家医疗机构住院治疗，医生都应当将本次患者住院的信息传递给下一个照护团队。在美国，由于大多数住院患者由医院指派的医生提供医疗照护，即专业的住院医生照护模式。研究表明，住院医生模式缩短了患者住院时间和医疗费用。然而，这种模式更加强调患者住院时和出院后照护者之间的沟通和交接。

    出院小结（discharge summary）是患者出院时医方给接下来为患者提供医疗照护团队的患者住院信息，是交接双方沟通的基础。一项研究表明，初级保健医生接受到患者的出院小结，并遵从随访，患者发生再次住院的机率将变得很小。然而，出院小结的传递往往被忽略，从而也增加了患者受到伤害的风险。例如，仅有12~34%的患者在出院后首次门诊预约之前，门诊医生能够看到他们的出院小结，而住院照护团队针对患者门诊随访而建议的检查，有1/3从未被后续的照护者知晓。

   患者教育（Patient education）对于出院患者的安全也是至关重要的。患者、家属以及照护人员积极参与患者诊疗决策，与提高治疗效果密切相关。医院照护者应当将出院后如何管理自身病情的关键信息向患者告知，以促进患者成功由医院向社区的过渡。然而，照护者往往高估了患者对书面或口头宣教的理解能力。研究表明, 出院后，超过一半的患者不能回想起后续随访的具体内容, 只有60%的人能准确描述出他们的入院诊断，有26%以书面形式表达的出院小结对患者来说是难以理解的。多种因素可能导致患者教育的缺陷 - 从人口因素的健康素质不足或语言交流障碍到缺乏相关书面材料和时间，均是向患者提供适当健康教育的制约因素。

【减轻风险】

    尽管以病人为中心的出院计划可以缩短住院时间和减少再次住院，但目前还没有就如何最好地确保出院患者的安全形成共识。医院评审要求出院计划应当包括药物重整、患者教育和与门诊医生的沟通。这些干预措施，以及医护协调，应该从入院当天就开始，并由照护团队每天审查。预先的出院清单可以帮助并确保患者获得恰当的服务和支持。患者出院的时候，用电话沟通方式向后续照护者交代过渡期关键信息或许比依赖于那些可能不完整或陷于在大量的纸张和电子信息中的出院文件更可靠。由各阶段主管医生、药剂师和随访护士组成的基于团队的照护组互相协调，可以帮助并确保患者获得适当的后续医疗随访和处方药物使用。通常情况下，患者或其照护者承担着患者出院后的全部责任。而对出院指导理解清楚的患者，发生再住院或急诊的可能性会降低了30%。加强患者教育的规范化沟通技术包括评估患者的健康素养，使用恰当的患者易于理解的语言，利用视觉效果和实施教学反馈（teach-back）方法。一些简单的干预措施，如用活页传单解释医疗诊断和新药细节，使患者对疾病诊断的理解从77%提高到100%，对药物的理解从27%升至71%。干预措施不仅仅是向患者提供信息，还应该向患者提供问询的机会，以使得他们更积极地参与到自身医疗保健中来。

    许多机构已经制定了（集束化）多管齐下的方法来加强出院后的照护。重塑出院RED项目（Re-engineered Discharge）就是一个例子，它包括11个部分：管理患者教育、出院后照护和出院后电话随访等。过渡期照护干预（The Care Transitions Intervention ）是另一个例子。在这个项目中，指定专业人员对患者及其看护人进行培训，以使得他们在过渡期间发挥积极角色作用。

    除了这些项目之外，如今还可以根据临床病史、人因数据或筛查工具来识别高危患者，然后有针对性地实施干预措施。医疗卫生技术的改进增强了我们评估安全风险和采取干预措施的能力，从通过远程医疗与医生进行沟通到利用移动程序帮助患者遵循出院后计划。这些新的工作流程和干预措施可以通过风险评分表、患者门户网站和每日提示来纳入电子健康记录，以评估出院材料，并在出院后与照护小组进行交接。

【拓展对患者安全风险的理解】

    我们对围出院期间（peridischarge）患者安全风险的认识也应当由一般风险拓展到一个更广泛的概念。大约1/5的医疗保险患者在出院后30天内再次入院，但再次入院的原因与既往的医疗诊断相关的只有29-37%。现在看来，尽管现有医疗体系已经能够为急症入院的患者提供治疗，但住院本身也给疾病和恶化带来了额外的普遍风险。多种影响因素导致这一情形，Krumholz称之为“出院后综合症”，包括睡眠、营养、身体状况和认知功能等生理系统的紊乱。多重用药、时间不规律和饮食限制会削弱出院后患者恢复健康及避免其他健康问题的能力。不仅引发功能失调，导致行走障碍增加摔倒的风险，同时也会阻碍患者恢复正常的生活，或者去遵守出院医嘱的指示。

    当我们在考虑出院后综合症时，同时也应该采取更全面的措施来建立一个以患者为中心的医院环境。这可能涉及到各种各样的干预措施：改变房间的布置和饮食，减少不必要的研究和用药，促进早期的活动和正常的睡眠模式。清晰明了的每日计划以减少了困惑和突发事件造成的压力。

【结论】

    患者除了面临住院带来的风险外，在出院后也会面临重大风险。风险是多种多样的，从基础疾病的恶化到入院后新问题的出现。集束化干预措施在降低出院后的伤害风险方面有一定的成效。如改善与患者的沟通，向患者提供上门随访，让初级保健提供者在出院后的照护环境中“促进患者康复”，这些都是防止病情恶化、减少再入院、帮助患者最有效地恢复先前功能的最重要的干预措施项目。

来源：患者安全