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转帖：感控笔记丨丁清：手术部位风险评估案例分析
中国护理之声助理编辑 xrzhgs0210 董永梅
感控笔记丨丁清：手术部位风险评估案例分析讲者：丁清 整理：刘伟 审核：雷小航、吴怀英 来源：SIFIC2017全国感控年会
如何进行感染风险评估，一直困扰着感控人。新疆医科大学第五附属医院丁清老师用案例的形式详解手术部位感染的风险评估，会让你耳目一新，对风险评估有更深刻的认识。
手术部位感染现状 “每一例严重的手术切口感染简直就是一场严重的灾难。”美国CDC估计每年发生的SSI近500,000例，差不多是所有院内感染病例数的1/4，研究表明SSI使住院时间延长、住院费用增加、再入院风险加倍等。
手术部位感染的危险因素 1. 增加术后切口感染风险的危险因素包括：吸烟、肥胖、糖尿病、长期使用激素、酗酒、营养不良、既往感染病史、以及手术时间较长和/或预计失血量增加等。 2. 3. 一些可由手术医师直接控制的危险因素包括：筛查及消毒灭菌计划、术前手术区域皮肤准备、以及手卫生工作等。 4.
手术部位感染案例 基本情况：患者男， 79岁，因上腹痛半年，加重一周入院。 入院诊断：1.胃癌？ 2.贫血 3.高血压病 4.2型糖尿病 5.腔隙性脑梗塞 诊疗及切口感染情况： · 入院后第6天于全身麻醉下行开腹探查术。手术开始前半小时静脉注射哌拉西林/舒巴坦3.75g，及奥硝唑0.5g；术中切开胃腔，发现胃内肿物外侵胰腺，失去手术根治机会，取病变部位送检，术中病理回报：低分化腺癌。逐层缝合腹壁，未留置引流管。手术时间为170分钟。术后入ICU，补液、预防感染、呼吸机支持、营养支持治疗。术后1天转回普通病房。 · · 术后第2~5天，患者诉伤口疼痛，有压痛，无红肿，无渗出，体温正常。术后第6天发现伤口周围皮温升高，无红肿，无渗出，检查切口有波动感，遂将伤口切开，见大量咖啡色混浊液体流出，给予盐水纱条引流，换药3天，即术后第9天，伤口渗出减少，但引流条上可见黄色脓苔，伤口大纱垫浸透，细菌培养回报为大肠埃希菌，对头孢哌酮钠/舒巴坦钠、阿米卡星、哌拉西林钠/舒巴坦钠敏感。给予患者每日2次换药，保持伤口渗出引流通畅，同时更换抗菌药物为哌拉西林钠/舒巴坦钠3.59g，静脉注射Bid，5天，伤口渗出较前减少。 · · 术后20天伤口清洁，基底部肉芽组织新鲜，术后55天伤口瘢痕愈合。术后57天患者出院。 · 风险分析： （1）该患者为高龄男性， 原发疾病为消化道恶性肿瘤伴失血性贫血，既往有高血压病、糖尿病、脑梗塞，加之体型肥胖，入院后6天才手术，是导致医院感染的高危因素。 （2）患者因胃癌行开腹探查手术，其手术切口类型属于清洁-污染切口（Ⅱ类切口），手术部位受到污染的几率增高。因失去根治机会，仅做了探查和活检手术，手术本身并不复杂，但术中由于等待冰冻结果以及与家属沟通等，手术时间偏长（170分钟）；对于有糖尿病的高龄肥胖患者，其本身的免疫功能和组织修复功能明显受损，存在着相当高的手术部位感染的风险。 （3）该患者手术感染部位分离出的病原菌为大肠埃希菌，符合来自胃肠道感染病原菌的特征。 （4）围手术期的营养支持、贫血的纠正、抗菌药物应用以及在ICU的住院时间等都与术后感染发生的风险有关。 （5）围手术期使用的抗菌药物为哌拉西林/舒巴坦钠3.75g、奥硝唑0.5g，参照药敏结果，尽管属于敏感药物，但仍难以阻止SSI的发生，说明不能单纯依靠抗菌药物预防SSI。 通过对上述案例的分析我们期望有一种能事前预防和避免医疗风险的方法，以尽可能减少出现风险的严重问题，从而降低手术部位感染发生率，提高医疗质量，切实保障患者利益。
手术部位感染风险评估 （一）为什么要做风险评估 1.认识风险的潜在影响 2.有利于选择正确的应对策略，将风险的不利影响控制在可接受的水平 3.识别导致风险薄弱环节 4.有助于建立优先顺序（优先级），分“轻重缓急”投入精力和采取安全措施，降低和控制风险的目的 5.为决策者提供信息 6.满足监管要求，为决策者提供信息 通过风险管理过程，提升医院的整体抗风险能力，减少危机发生，防患于未然。
（二）风险评估的参与者 1.熟悉此项工作的医护人员、专职人员及其他相关人员 2.相关行业的专家：流行病学专家 3. 是一组人员及团队讨论的结果而不是个人行为。
（三）风险评估方法及技术 1.头脑风暴法 2.检查表法 3.失效模式和效应分析（FMEA） 4.分析指数（RAC） 5.根因性分析（RCA）
（四）该手术风险评估后得出结论 针对案例通过上述评估方法进行评估后，根据流程引起手术部位感染的风险优先系数由高到低的顺序分别为：器械的准备、医护人员的无菌技术、术前患者准备、术中手术环境、术中患者皮肤的消毒、患者基础情况的评估、术后感染目标性监测、医护人员的宣教。经过头脑风暴识别、根因分析和FMEA分析，针对风险点（危险因素），制订计划—整改—再评估—再分析—制订计划—整改，追踪整改效果，该手术部位感染发生率为0，说明实施风险评估及改进措施可使风险优先系数（RPN）下降。
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雨蓓老师 
发表于 2018-4-25 09:57:02
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