一次穿刺不成功，额外的耗材谁来买单？

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中国护理之声助理编辑  xrzhgs0220  邓秀清

导 语

随着城市公立医院改革的逐步推进，国家对耗材管理的规范、医保基金收支失衡等问题开始关注，以及患者日益增长的医疗护理需要和期望，护理工作可能会越来越难。

2017年国家有关部门下发通知，要求到2017年底，前4批试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右，耗材占比控制在20%以内。

接到这一通知，全国各地的医院都在忙着削减医疗费用。简而言之，医保基金面临压力，虽未耗竭，但趋势不容乐观，于是全国从上到下，开始控制医疗费用。控费的重担，最终落到临床医生、护士的头上。但临床实际工作中，耗材使用真实的情况是怎么样的？控费对临床护理工作造成了什么样的影响？谨以此文抛砖引玉，和大家共同就此话题分析、探讨。

临床困境一：多次穿刺，留置针可否如实计数？

这天上午，某医院内科护士站一番喧闹。原来5床的病人家属因为留置针收费的问题在纠缠。科里的人都知道5床的老太太双上肢血管硬化，穿刺条件非常差，责任护士动员家属植入CVC/PICC，可家属坚决不同意，非得要求使用留置针。然而，责任护士穿刺时未能一针见血，只好更换留置针，请其他护士帮忙穿刺。在大家的共同努力下，耗时近30分钟，还好有惊无险地穿刺成功。主班护士按照耗材使用情况，为其收了2个留置针的费用。17年国家有关部门下发通知，要求到2017年底，前4批试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右，耗材占比控制在20%以内。

家属不乐意了：“我明明打了一个针，你凭啥收2个？穿刺不成功是你的技术不过关，为啥换个人就能一针见血呢？”更气人的话还在后面：“你说我们血管不好无法保证一次成功，你可以拒绝呀！既然你没有拒绝为我们穿刺，而我们也只是打了一个针，你就不能收我2个针的费用！总之，使用2个留置针是因为你穿刺技术不行造成的，这个单我们不买！”

大家都知道，穿刺一个外周静脉留置针，穿刺费用只有11元，而留置针，尤其是带正压接头或可回缩的安全留置针外加一个敷贴的费用都在40元左右（厂家不同价格不同）。有的医院规定，临床中如果遇到穿刺困难，使用多个留置针的情况下，常规只收一次穿刺费，使用留置针的数量按实际使用数扣费，当然操作前要与患者及家属做好沟通提前告知，即使有时候护士忙碌中忘了沟通，大部分患者也能理解并接受。然而，确实也有一部分患者就如同上文中的案例，拒绝为这“额外”的支出买单。

像这样的情况，临床中时有发生。因此科里规定要做好穿刺前沟通。其实真遇到一些无法理解和接受的案例，大部分科室就“认倒霉”，选择赔一个留置针，化解病人的怨气。可最近因为医院二级库的上线，院内和科室对耗材施行紧缩管理，耗材在扣费的同时扣除科室的库存，如果像今天这样，就会出现帐物不符的情况。

临床困境二：无法收费的护理耗材，谁来买单？

按照目前的物价标准要求，许多护理耗材是禁止收费或者没有相对应的收费项目编码的。在临床中这样的耗材比比皆是。如：避光注射器、吸氧管、一次性垫单、电极片、吸引器连接管等，但这些材料又是临床治疗中不可缺的。

举个例子：一个病人吸氧 ，吸氧费按小时收费每小时2.2元，吸氧管和蒸馏水是包含在内的，而且湿化瓶、吸氧管要求每24小时更换、消毒，但在临床中只吸1～2个小时氧气的病人比很多。这意味着，收的氧气费连支出的材料费都不够，更别提护士观察、巡视及宣教所付出的人力成本了。

还有，本来临床上可借助一些新型耗材减轻护士工作量，促进患者治疗的精确和快捷，但随着耗材的紧缩管理，耗材标准不得不遵循。比如：临床中使用的避光注射器，因为不能收费，有的病房只好改成了以黑色塑料布缠绕注射器实现避光；临床中使用的新型压疮敷贴本来可以更好、更快地促进患者压疮的湿性愈合，但因为耗材的紧缩管理和收费的问题，又倒回了之前纱布换药、干式愈合的方式…

回到上文，病人说：“打不上你可以拒绝呀！”试问大家，有谁在临床中遇到血管条件不好、穿刺困难的患者可以说个“不”字就一走了之呢？谁不是积极宣教，建议病人采用PICC或CVC导管呢？如果患者不同意，硬着头皮提起精神也要试着穿刺，成功了，自己也会成就感爆棚，比患者还兴奋！但大多数时候，穿刺技术再高的护士也有失手的时候，因为很多时候穿刺是否成功，不仅仅和穿刺者的技术高低相关，还和其他因素密不可分。比如，患者血管条件及配合度，穿刺者的心理素质等。所以在临床中并不能从这个护士一次没有穿刺成功，其他护士一针见血了，就证明后者的穿刺技术要比前者高。

临床中遇到难打的血管，有时候全科人员轮流上，时间成本和人力成本需不需要计算？但穿刺费还是和其他血管条件好的收费标准是一样的。还有因为患者原因，输液过程中出现“鼓针”需要重新穿刺的，我们能再收费吗？当然不能也不会这么做！

如果再遇上不同意按实际使用留置针数量收费的，那这个单该谁来买？账物不符的问题谁来解决？我们真的可以像病人说的那样：拒绝为其穿刺吗？

护士朋友们，你们在临床中有遇到过这样的情况吗？你们是怎么解决的？欢迎留言给我们，大家共同探讨类似问题的解决之道！

本文转自华医网