以质量为核心，重新梳理制度设计

秋天童话 · 发表于 2011-4-4 11:23:44

以质量为核心，重新梳理制度设计，令医院在边破边立中实现多赢。
“最近我接到一位病人投诉，他在6病区住院6天，虽然病治好了，但是由于医务人员一直没把他发烧的原因告诉他，因此就投诉到我这里来。原来医生一直没有查明病人的发病原因，在沟通过程中又显得很不耐烦。”
在接受《中国医院院长》杂志采访之前，南京市高淳县人民医院院长周晓庆先向记者讲了这么一件事情。
“这件事让我们明白，至少有多个方面的工作不到位，第一是诊断思路不清；第二是沟通技巧不好；第三是服务态度、服务耐心不够。”周晓庆如是总结。
制度谋变
“病人在医院诊疗过程中，遇到不顺心的问题和麻烦，往往首先想到的是去找院长。既然大家都想找院长，那我完全可以把院长送到病人身边去。院长很忙，自己去不了，可以换种方式，委派代表去。”周晓庆在医院创建了“院长代表制”。
高淳县人民医院在6个职能部门分别指定一位院长代表，每周轮换当值一天。院长代表们每天佩戴“院长代表”的名牌，带着慰问卡，深入临床科室，到前一天入院的病人身边，了解病人的需求，倾听他们的诉求，解决他们的实际问题。
“有些老年人从来没有受到过这样的待遇，当告诉他们是代表院长来看他们，并向他们征询意见时，很多人感动得热泪盈眶。这就把潜在的医疗纠纷扼杀在了萌芽之中。”周晓庆指出院长代表制的作用。
“质量与安全要铁腕管理，医疗质量涉及病人生命，怎么管理都不过分。”江苏省人民医院院长王虹强调。在这样的理念指导下，王虹重新分配了江苏省人民医院院长和副院长的工作职责，直接管医疗的院长和副院长多达5位。5位院长组成医疗质量的领导班子，负责所有与医疗相关的业务，每个院长分管一个方面，比如保健、外科、内科等。王虹解释说，这样至少在人力上有足够保障，总有一位院长“在家”管医疗。
“过去我们的管理体制是分裂的，医务处、质控办、感控办、沟通中心等各自为政，大家都管，但是没有形成合力。现在我们实行大部制，医务处下设沟通中心、感控办、质控办和病案室，所有跟医疗质量有关的科室都由医务处来管。”王虹向《中国医院院长》的记者解释大部制管理。
在院长班子与大部制管理之间，江苏省人民医院还设立了一个医疗质量安全委员会，由王虹任主任委员。委员会定期召开医疗质量安全评审，一些在工作中犯了差错的医生要对委员会做出报告，说明自己是否负有责任。
四川大学华西医院从医院组织结构设计角度，充分考虑到医疗质量监管的特殊性和重要性（见图1、图2）。除了理顺医疗质量管理的组织结构，还将解决系统问题、改进医疗流程的任务交给院长直接领导的运营管理部。

在日常工作中，医院手术室安排经常会出现延时问题，不仅影响患者满意度，还可能影响患者安全和手术质量。医院运营管理部与手术室相关部门经过观察分析，发现第一台手术准时开始是重要的影响因素。因此他们将6西格玛的管理工具应用于第一台手术开始时间的管控，以医院原有制度“择期手术开始即切皮时间为9∶00”作为项目标准，将第一台手术延时率即缺陷率降低至20%以下作为项目目标。最终医院基于调查结果颁布实
施了《第一台手术开始时间管理细则》；对于延时情况严重的科室，项目组深入调查原因，帮助解决困难。比如对手术前准备时间较长的手术，要求麻醉医师优先安排，提前麻醉，保证手术在9∶00开始。相关部门加强稽核以保证制度的执行力度。
上报新规
管人还是管事？王虹的答案是，七分管人，三分管事。
“事都是人做的，如果做事的人素质提高了，医疗质量的理念扎根了，那事情自然就容易管了。所以管人胜过管事。”在王虹的观念里，医疗质量的管理涉及三个层面：安全文化、制度、规范，管事靠制度，管人靠文化。
为了更好地管人，江苏省人民医院设立了临床风险基金。不论数额多少，每位医生都要交付风险金，医院再根据每个科室业务量进行资金配套，这两部分资金共同组成风险基金。如果医院发生医疗纠纷，就从风险基金中支付赔付款，这样就使得赔付成为行业行为，而不是变为对个人的惩罚。“一方面，所有医务人员都交纳风险金，他们就会有风险意识；另一方面，医疗纠纷不与医生个人利益直接挂钩，他们就打消了上报不良事件的顾虑。”王虹说。
“前不久，麻醉科的医生打电话告诉我，他防止了一起肾脏科医生把手术部位搞错的事件。肾脏科医生对此有些埋怨，但是我公开表扬了麻醉科医生，因为他们防止了不良事件的发生，而且我还告诉肾脏科医生，麻醉科这是在帮助你们。”王虹引用最近的一个案例告诉记者，江苏省人民医院也是通过无责任上报来实施不良事件报告制度的。
“急诊科人力资源配置不合理。白班护士多，夜班护士少，且低年资护士多，缺少丰富的经验。急诊外科低年资医师多，专科轮转不全，遇到手外伤，经常出现不做x线检查就被收入病房的情况。”“忽视病人及家属的心理需求，比如某次夜班，急诊送来一位服药自杀者，护士态度很不好，这种情况容易引起纠纷。”这两条是高淳县人民医院8病区安全监察员上报的安全信息条，曾被评为医院2008年度优秀提案，为急诊流程改进提供了线索与证据。
周晓庆将安全监察员定位为“有心的淘米者”，专门负责“捡出”医疗质量管理中的“沙粒”。在任职资格上，安全监察员必须是各个科室的业务骨干，他们必须善于发现问题。每个科室必须指派两名以上安全监察员，每名监察员每月必须上报一项以上的不安全隐患。
对于监察员上报的信息，医院是不进行惩罚的，但是与相关科室和人员的工作绩效挂钩。这些上报的信息经过核实之后，由质控部门进行梳理并调配，再由行政办公室综合调配，督查这些信息是否采取了改进措施。医疗部和护理部得到信息之后，对信息所提出的问题进行整改。监察员上报的信息都是公开的，医院实行定期通报制度，通报的内容包括落实的问题、未落实的问题和关键信息等。自2007年2009年底，医院医教科共收集到119条有价值的提案，护理部收集到715条有价值信息。
监管有力
周晓庆认为，人才决定质量，因为质量要落实到病人身上，是由人来实施的。高淳县人民医院在管人方面采用了平衡计分卡的方法。周晓庆认为，这是保障医疗质量的有效工具。他说：“平衡计分卡的内容分为四大块，实行三级积分考核。具体来说，三大阵营是职能部门、医技部门和临床部门，三级考核是院长考核职能部门、职能部门考核包括医技和临床的业务科室、临床科室考核每个个体。每个科室考核的具体内容并不一样，以职能部门为例，他们的考核内容之一是岗位指标：每个月可操作可实施的工作计划必须大于8项；必须组织1项一线的调研工作；必须有1项谋划医院整体工作的建设性意见和建议；必须为基层做3项以上的设计；必须有本部门1项以上的业务流程改造。而业务部门讲究的指标之一是财务性指标，重点抓人均收支结余。业务部门还有一个指标要考核：每100元能够产生多少效益；而临床科室需要考核的指标则是每消耗100元的临床材料，能够获得多少业务收入。”
周晓庆还颇为自豪地提到一个自创的指标，即体格检查与病史记录符合率。“我要考查的是医务人员是否亲自为病人进行体检，医务人员所记录的病人情况是否属实，记录是否准确。”周晓庆认为，这是一个内在的质量控制措施。
“科室的特异性”是一个被院长们反复提起的名词。对王虹而言，亦是如此。她每年要与各个科室签订个性化的责任状。根据每个科室的床位数、占有资源、开展业务、人才资源、既往工作基础等的不同，医院与他们签订的责任状中的指标和任务也会不同。
“就像我们刚才讲到的那起投诉，病人进入医院后，医生有义务告知病人真实病情，至少要告诉病人诊断思路和用药理由。在技术、沟通和服务流程等层面，我觉得还有很多空间有待提高，很多细节有待改进。”周晓庆指出。
王虹认为，对于医疗质量管理而言，摆正态度是首要条件。医院首先要把本职工作做好，最重要的就是管理质量、安全和服务。对此，周晓庆深表认同。“我是从住院医生一步步转型为医院管理者的。在这一过程中，我认识到，医院要实现长远发展，质量管理是其核心和基础。”
为了确保基础护理质量，济宁医学院附属医院武广华用到了压强原理。如果患者在住院期间出现压疮，责任护士将面临下岗。“基础护理等临床日常的医护工作，管理者很难进行过程管理。当每个医护不良结果出现时，让医护人员下岗也不现实。但抓住压疮率一条进行结果控制，就相当于用一根针，最集中地发力于一点。既保证了零压疮率，又向医务人员灌输了基础护理很重要的信息，促使他们自然而然地调整自己的行为。”
在医疗质量监管方面，周晓庆更看重医院的自律性监管，对于外部的监管则存有颇多疑虑。“新医改的措施和办法已经超过了行政管理部门的管理能力。”他在向记者转述某次会议上一位高层领导的现场发言时，很是感慨，“国家推行一项政策，如果各有关部门的措施不一致，进行试点还没问题，一旦在全国推广就会全乱套！”他认为，政府部门应多多听取基层看法，立足实际情况，改革才有针对性和可操作性。（转摘文章作者：张文燕）