工作分享----主动思考

xrzhgs018

工作分享----主动思考

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      2017年医院发生了一件严重的不良事件，在院质量大会上播放了当时的事件录像。当天我不在，所以没有机会去观看视频，但是事件我是知道的，一名不典型的心肌梗死病人的死亡，之所有变成不良事件是因为在病人死亡前医生护士都没有任何处置，并且没有第一时间发现病人死亡。但是具体细节不了解，也就不方便发表评论，仅能从自己的经历出发，对自己做一些提点、警示。

     回想我的职业生涯来分享一下我本职工作的一点想法。知乎上说:批判性思维是一种专门的思维方式，其目的无外乎是做出更好的决策和判断事物，事情的对错。

      批判性思维不是为了批判而批判，而是通过分析和评估做出更好的判断。

     那么我们怎么来理解评判性思维？我的观点是：对事件存疑，对事件主动思考。老师们经常问：为什么我们按要求进行了巡视，还是没有发现问题？为什么我们总是有很多的紧急事件？答案是：我们走过路过，最后总是错过了。我们对发生在我们眼前的小问题总是视而未见，等到变成了大问题又手忙脚乱解决不了。

    举个例子来说吧：输液是临床的常见操作，不知道大家有没有注意过病房里的输液架高度，我不是很明白为什么这么多人喜欢把输液架调到最高？我们不说规定的输液高度。偶尔发生的接错输液的问题，在原因分析的时候大家有没有考虑过过高的输液高度，导致了绝大部分甚至是所有人都需要仰头还不能看清输液瓶签的高度，是否跟不良结果有直接的关系。没有一个合理的视线范围很难去保证一个简单的查对制度的有效落实。很多人一味的以增加高度去增加滴数，可是为什么不低头看看输液的局部是不是堵管或是发生了渗漏？有没有想过强行的输注，发生的药液外渗可以是很严重的？

      大家可能对输液这种例子不感兴趣，觉得事情小到不值一提。那么来说点大的。最近我们科室也发生了一件事情我觉得可以跟大家分享的事情。上月，一天上午，门诊收进来一个阑尾炎的病人，入院的时候痛苦貌明显，一直在叫着，责任护士看后，我过去检查了一下，觉得腹软的，麦氏点压痛也不明显，疼痛的程度跟病人实际的痛苦表现不符合，既往有心脏病史，具体也不清楚，立即通知了当班医生。当班医生给予急查心电图、心肌三项和请会诊后没有很重视。心电图也没有明确显示心肌梗死，会诊医生建议继续观察。与此同时病人的疼痛在加重。再次通知医生，并建议转院，医生检查并采纳了转院意见。联系救护车的时候，说是车出去了，暂时没有。怎么办？病人病情挺危急的，我们没有处置的能力。我们拨打了120，从120中心调车，把病人送走了。一周后回访家属说，病人转院后在ICU住了两天就去世了。

     事件如上。这个其实跟上面的不良事件是有很多共同点的，同样是个不典型的心肌梗死，同样是死亡的结局。同样的结局因为不同的过程，我们获得了不一样的结局。第一、很多时候我们收进来一个病人，医生诊断什么就直接写什么，不去考虑明显不合理的部分。对医生的任何诊断没有鉴别的全盘接受。第二、对临床的判断过度的依赖仪器的监测结果，。心电监护上的数值都是正常范围的，不正常了就是病人本来就这样的。考虑一下病人的既往史以及原有的基础参数。如果这些都无法获得，如果可以做到综合考虑那是最好的，如果不能至少在心里放一颗怀疑的种子。第三、接近病人。只有走到床前，接触病人，才能真实感受病情的变化。望、闻、问、切哪个离得太远都是不可能实现的。靠近病人的另一个作用是跟病人建立联系。其实很多病人在发生不愉快的事件后会有过激的表现是因为对整个过程的不满。他们也是明白有些事不管做什么结局都是不可逆转的，也能理解是人都会有不周的时候，但是他们在整个过程中感受不到原谅、理解的点。就目前的法律和人力资源配置以及其他的问题，我们在整个事件过程中不可能找不到任何不适宜的地方，只要有人纠缠，就算诊疗过程没有错误，最后也能在其他地方找到攻击的点。但是事实上我们并没有那么多不愉快结局的产生。一个人的完美是需要另一个的成全的。我们所有的好也是有病人善良的成全。