关于静脉输液及小儿头皮针的方法.

雨后的天空

一 .  提高浅静脉穿刺成功率的方法

　　1.1　扎两根止血带法
　　马俊英［1］报道，在肘关节上及腕关节上(内关穴处)各扎一根止血带于肘窝部行静脉穿刺取血，经6000多例儿童的临床实践，一针见血率达99%，认为扎两根止血带比扎一根止血带效果好，对一些不能主动握拳配合的儿童，可代替握拳，同时局部血管充盈度满意。此法不仅适合儿童，也适合成人中因消瘦、血管不固定、不充盈、肌张力低下、衰竭及无力握拳患者。张清智等［2］用于脑血栓致偏瘫、结核性脑膜炎后遗症致肢体麻木等不能配合握拳患者的静脉抽血，一针成功率达98%，并在此基础上，扩大到手背(止血带一根扎在腕关节内关穴处，另一根扎在2～5指的第一节指节处)、足背(止血带一根扎在踝关节的内踝上6cm处，另一根扎在足部1～5跖骨小头处)的静脉输液，经1260例的临床应用，认为效果好。侯艳等［3］对明显水肿及肥胖难以进行静脉穿刺的患者，用两根止血带，上下相距约15cm，捆扎肢体，1min后，松开下面一根止血带，这时该部位看到靛蓝色的静脉，利于穿刺。
　　1.2　易见回血法
　　一次性输液器的应用，存在着头皮针进入血管后，不易回血或回血量较少的缺点，影响静脉穿刺的成功率。姚学娜等［4］经过4年的实践，探索出两种易见回血的方法，一是调节器高调法，即调节器置于紧贴茂菲氏滴管下端，为1209例血管弹性较好的患者行静脉穿刺8984次；二是调节器高调输液瓶低位法，即调节器在高调的基础上，输液瓶挂于输液架调节旋钮上，为247例细小血管和血管弹性较差的患者行静脉穿刺2634次，成功率均高。认为这两种方法，由于输液管内充满液体和液体瓶的位置降低，具有一定的虹吸作用；调节器置高位，输液管内承受回血的余地增加，所以头皮针一旦进入血管，血液就很容易回到针管内。傅军［5］报道的手捏输液器下段法，如头皮针在血管内，可见明显回血，反之，无回血。避免了头皮针进了血管无回血，回退针时有回血的现象。吴军玲［6］、常宇峰等［7］采用了增大输液管道负压穿刺法，使回血迅速易见。方法为：按常规输液排气后夹紧调节器，将调节器下部的输液管前端返折，并挤去前端液体0.2ml［6］或0.6ml［7］，固定好返折处，穿刺针刺入皮下后，松开返折处，按常规法穿刺血管，一旦刺入血管，可见快速回血。前者将该法与常规输液法进行对照，选择年龄超过60岁，且血管脆性大、细小血管、脱水、休克患者500例，小儿患者500例，结果成功率分别为：增大负压法98%和100%，常规法92%和96%，后者选择46例休克患者，采用自身对照法，结果常规法成功16例，30例采用增大负压法，成功28例，失败2例。认为增大输液管道的负压，使管道内压力明显低于静脉压力，当穿刺针一旦进入血管，血液即迅速流入针管内，穿刺易成功。
　　1.3　局部血管扩张法
　　1.3.1　外涂血管扩张剂法
　　对周围静脉显露不明显，血管痉挛穿刺困难患者，李波［8］用棉签蘸1%硝酸甘油涂在手背上，并湿热敷局部3min左右，表浅小静脉迅速充盈，经36例临床观察和仪器检测证实，此法能使静脉直径明显增加，血管充盈度增强，且无过敏反应发生。程丰徽等［9］用棉签蘸阿托品注射液适量，涂擦穿刺局部皮肤8～12次，2～5min后，局部浅静脉扩张充盈显露，应用32例次，其中18例次为50岁以上行化学治疗3个疗程的肿瘤患者，8例次为5个月至3岁的婴幼儿，6例次为39岁以上其他疾病患者，成功率分别为100%、62.5%、100%。均未发生不良影响及后果，但婴幼儿、青光眼、心血管患者、高热抽搐、烦躁者慎用。冯敏等［10］研究探讨出用2%山莨菪碱，擦拭局部皮肤4下，对血管弹性差，脆性大，血管细，看不清，穿刺有困难患者，作了50例次应用，一次性成功38例，亦无不良反应产生。
　　1.3.2　热敷法
　　局部热敷能使局部组织温度升高，改善血液循环，血管扩张，静脉充盈暴露。张秀兰等［11］　选用热敷局部穿刺法与常规穿刺法对515例创伤性和失血性休克患者进行了对比观察，结果穿刺成功率热敷法高于常规法。陈英等［12］对指趾静脉穿刺、戴文燕［13］对小儿腹泻导致循环差，静脉塌陷，难以穿刺的患者，均主张配合热敷法，有助于提高穿刺的成功率。
　　1.4　进针角度的选择
　　教科书中静脉穿刺进针的角度为20°角，而任永峰等［14］主张45°角或接近45°角进针；李冰等［15］对老年浅小静脉穿刺，主张35°角进针；陈英等［12］对指(趾)背侧静脉穿刺，主张10～15°角进针；刘芳莉［16］对老年血管壁厚、硬、易滚动患者，主张超过40°角进针；戴文燕［13］对小儿头皮静脉、手背及足背浅静脉、指(趾)间静脉，主张10～45°角进针，肘静脉、大隐、小隐静脉，主张20～30°角进针。均达到了容易进针，提高穿刺成功率的目的
　　1.5　非握拳穿刺法
　　常规法在行静脉穿刺时，嘱患者握拳，成功后才松拳。而在行手背静脉穿刺时，万淑芝等［17］主张被穿刺手自然放置，护士用左手将患者的手固定成背隆掌空的握杯状手，这样可充分显露手背各部位血管，提高穿刺成功率，经万余例的实践，成功率达98%以上。王润兰等［18］主张患者紧握拳，数秒钟再让其半握拳(拳心呈空虚状态)，亦有主张反复握拳、松拳［18，19］认为握拳时，手背皮肤高度紧张，压迫血管致管腔变瘪，进针后易穿透血管，采取反复握拳、松拳，能使指间肌肉收缩，促进血液向心回流，手背静脉充盈明显，穿刺时，患者手自然下垂、弯曲。樊小平［20］吕炳华等［21］采用握指法，即操作者左手握紧被穿刺手的4个或5个手指，使其手向掌面弯曲成弧形。经百余例实践效果满意。［20］与握拳法对比，分别穿刺12080人次，结果握指法一次穿刺成功11234人次，成功率93.0%，而握拳法一次穿刺成功10026人次，成功率83.0%。［21］
　　1.6　手指推、压法
　　汪丽华等［22］用大拇指轻按欲穿刺的静脉，由近心端向远心端推行3～5cm，嘱患者用其对侧拇指按压固定静脉后，再用拇指在被固定静脉远心端(离穿刺点3～5cm)向近心端推行，以达到静脉充盈的目的，穿刺后即松开。该法与压脉带固定法比较，效果优于压脉带固定法。对静脉容易滑动的老年患者，作静脉抽血时，国外学者［23］主张操作者用左手拇指压住距进针处0.3～0.6cm的皮肤，针尖穿透皮肤和进入血管一气呵成。
　　1.7　仪器显示穿刺法
　　赵永胜等［24］报道，冷光乳腺检查仪通过光束的透射，将皮下静脉的分布与走行清晰地显示出来，尤其是肉眼看不到、手摸不清的静脉，临床用于小儿静脉穿刺100例，穿刺1102次，一次成功1081次，成功率为98.1%。俞文敏等［25］成功研制出手背浅静脉显示仪，它能清晰显示静脉的数量与形态，特别适用于手背脂肪厚的女性和儿童，临床应用150例，成功率100%。
　　1.8　穿破后的补救方法
　　吴云霞［26］对静脉穿刺时扎穿血管后，主张采用指压扎穿部位法止血进行补救，即扎穿血管后，针头缓慢往外撤，当有回血停止，立即指压扎穿部位，同时松开止血带，用1条胶布固定针柄。先以指重压1s左右，然后打开输液调节器，手指轻按以液体能缓慢通过为准，观察1min左右无外渗可停止按压，胶布固定针头，调整滴数。报道了100例扎穿者，成功补救90例，成功率达90%。认为此法特别适用于婴幼儿、老年人和不易寻找血管的患者。孔力等［27］对此方法作了进一步的补充，即扎穿血管后，针头外撤有回血后，不应停止，还应将针头再前行少许，使针头超过扎穿部位，可避免渗漏。此补充得到王海平［28］的赞同，并强调了在作静脉穿刺时，输液针头应留1/4长度的针梗在皮肤外，才能实现穿破血管后加以补救。
　　1.9　其他方法
　　马晓军等［29］对老年或长期经静脉给药治疗的患者施行手术用粗针头(12～16号)作静脉穿刺时，采用了针头进入皮肤后，针口斜面向下压血管，刺入血管后，再将针口斜面转向上方固定的新方法，选择38例血管条件差的患者，用自身对照法进行实践(先行常规法穿刺，失败后再用新方法)，常规法只成功5例，新方法成功30例，失败3例。李冰等［15］　报道，有关穿刺成功的因素中，强调了操作者的心理因素—自我控制能力，只有控制调好自己的情绪，取得患者的信任与合作，才能有效地提高静脉穿刺的成功率。
2. 临床上常遇到一些如水肿病人、末梢循环差等穿刺困难的血管，一次穿刺成功率不高。现就几种静脉穿刺失误的原因浅谈如下：
一、水肿病人;临床上此类病人不少，此类病人因血管前被水肿组织所掩盖，不易看到和摸及，穿刺很易造成失误。遇到这样的病人时，首先应镇静、沉着。穿刺时要耐心地寻找血管。可在手背或足背先按摸皮肤，并按压血管周围之浮肿部位，使水肿液驱散至血管旁的皮下组织，使静脉显露，此时立即消毒与穿刺，往往不难取得成功。二、末梢循环差韵病人;病人血管的收缩和扩张功能低下，血管不充盈，通透性增强，在穿刺时肉眼很难见到充盈之静脉，但注往能隐约见到浅蓝色的血管走向。此时在静脉近心端扎紧止血带，再向静脉回流方向充分推压血流，或用一些物理刺激如拍打局部或热敷等，使局部静脉暂时充盈显露，切忌扎止血带过久或连续拍打刺激血管。当静脉充盈显露时即可迅速进行穿刺。且记，在这种情况下，往往没有回血，若挤压血管近心端或抽动注射器活塞时，可见到少量回血。因此，穿刺时要细心体会，才能察觉到针头进人血管的落空感。当觉察到落空感或见到少量回血后注入部分药液。如注药时局部不隆起，推药感觉无阻力，则证明针头在血管内，此时即可大胆地将药液推人，或将针头固定进行输液。消瘦或血管硬化病人;病人皮下脂肪少，静脉虽明显暴露，但很粗硬而且管腔狭窄，弹性也差，且易于滑动，不易固定。穿刺时则因管壁增厚，针尖不易刺入管腔，穿刺者可感到血管坚韧如绳索状。穿刺时需牢牢固定血管，针尖应在静脉的上方向下压迫直接刺入，见有回血，再顺血管走行方向缓缓进针少许即可，这样易成功。如针尖在皮下沿静脉的侧面潜行刺入，则静脉容易随针尖来回移动，不易一针成功。四、肥胖病人;肥胖病人皮下脂肪厚静脉位置较深，遇到这种情况，最好选用肘正中静脉，其次要选择颈静脉，股静脉或大隐静脉等部位进行穿刺。进针的角度稍大，但不宜过深，过深易穿透血管而导致失败。五、烧伤病人;烧伤严重的病人，选择血管较困难，不便扎止血带，也不易固定，应首选健康皮肤处的血管，以指压法代替止血带，穿刺成功以后用无菌纱布覆盖针眼以绷带固定。烧伤愈合的浅表静脉十分脆弱，不宜选择小血管，以防血管破裂，药液渗出。;由以上可见，加强基本功训练，提高护士心理素质，都是十分重要的zz
3.  
在进行小儿头皮静脉输液时，贴胶布是很重要的一环。我们在长期的工作实践中，摸索出一种实用的交叉固定贴胶布的方法，现介绍如下。
静脉穿刺见回血后，用左手大拇指置于针柄下方，其余手指在针柄上方头皮上随着针梗与头皮的角度固定。右手用一根胶布从针柄的左上方盖过针柄到右下方粘贴，再用另一根胶布从左下方到右上方贴好，使两根胶布形成一个“X”形。左手仍用同一姿势固定针柄，这时即使针梗与头皮之间有一定的角度，也无须在下面塞棉球，只须在用另一胶布从塑料管下面穿过向上反折交叉固定时，依针梗与头皮之间角度的大小，使胶布坚起一定的高度即可。盖上无菌纱布之后，再用第四根胶布固定。 用这种方法粘贴胶布，不仅牢固，而且美观，且操作简便，各护理同行不妨一试