评估压疮状况，汇报科室压疮质控员、护士长，填写压疮监控单上报（如为院内发生同时填写护理事件报告单）
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处理有困难，向护理部提出会诊要求，护理部通知压疮会诊小组成员
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小组成员在24小时内完成会诊，提出处理意见并协助处理
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（1）
评分低度危险15~18分压疮护理指南（按压疮危险因素BRADEN评分法）①
经常翻身。 ②
最大限度活动。 ③
如果是卧床或依靠轮椅，要使用床垫或椅垫等减压设备。 ④
保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。 每周或病情变化时重新评估，并记录皮肤状况。如果有其他的危险因素存在，如（高龄、发热、饮食量少影响蛋白质的摄入、舒张压低于60mmHg、血液动力学不稳定，）可列入下一危险水平。 （2）
评分中度危险13~14分压疮护理指南 ①
使用翻身计划表，Q2H翻身。 ②
使用海绵垫，保证30度侧卧。 ③
使用床垫或椅垫等减压设备。 ④
最大限度活动。 ⑤
保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。 ⑥
每周或病情变化时重新评估，并记录皮肤状况。 如果有其他的危险因素存在可列入下一危险水平。 （3）
评分高度危险10~12分压疮护理指南 ①
保证翻身频率，至少Q2H翻身。 ②
增加小幅度的移位。 ③
使用海绵垫，保证30度侧卧。 ④
最大限度活动。 ⑤
保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。 ⑥
填写压疮监控表，上报护理部。 ⑦
每天观察并记录皮肤状况、预防措施。 ⑧
每天或病情变化时重新评估。 （4）
评分非常危险≤9分压疮护理指南 ①
采取以上所有措施。 ②
使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛或翻身导致疼痛加剧时或其他危险因素存在。 ③
每班观察并记录皮肤状况、预防措施，床边交接皮肤情况。 ④
每天评估记录评分值。 ⑤
气垫床不能代替翻身。 (5)
潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理及其他护理注意事项 ①潮湿管理： ★
使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理用品。 ★
使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。 ★
如果可能，找出发生潮湿的原因并避免。 ★
按照翻身计划表提供床上的便盆或尿壶，以及饮用水。 ②营养管理： ★
增加蛋白质的摄入。 ★
增加热量的摄入。 ★
补充多种维生素，必须包括维生素A、C、E。 ★
以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏。 ★
咨询营养师。 ③摩擦力和剪切力的预防： ★
床头抬高不得超过30度（疾病允许的情况下）。 ★
必要时使用牵吊装置。 ★
使用床单移动患者。 ★
如果肘部和足跟存在摩擦，则需要保护。 ④其他护理注意事项： ★
不得按摩骨突压红的部位。 ★
不得使用气圈类装置。 ★
保持足够的水分摄入。 ★
避免皮肤干燥。 | 
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雨蓓老师 
发表于 2011-3-20 22:27:27
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