美国医院成本控制之道

libingccmb · 发表于 2014-4-25 15:47:58

美国医院成本控制之道本文来源于机制困顿共219期第4期出版日期：2014-02-15我要评论(0)理想化的价格应基于患者得到的价值，而非医疗机构提供的服务量。

文/本刊记者张文燕

美国普林斯顿大学经济学教授乌维·莱因哈特曾将在美国医疗体系中就医描述为，“蒙着眼睛在百货商店里购物，几个月后收到一张账单，上面写着你需要支付这么多钱。”

与其他行业不同，医疗行业中的服务价格可能因为支付方不同而相差极大。不仅美国不同州之间的医疗服务价格存在差异，即便同一地区不同医院之间的服务价格可能也相差极大。

根据《华尔街日报》近期的报道，以关节置换手术为例，俄克拉荷马州艾达市的平均收费为5300美元，而加利福尼亚州蒙特利帕克的平均收费却高达223000美元。即便在同一个城市，密西西比州州府杰克逊市一次心衰发作的治疗费用在一家医院可能是9000美元，但在另一家医院却可能高达51000美元。

信息透明

控制成本是美国医改最大的驱动力之一，尤其是要扭转扭曲的激励机制。

哈佛商学院教授罗伯特·卡普兰和迈克尔·波特在2011年合著的《伟大的思想：如何解决医疗领域内的成本危机》一文中指出，“第三方支付（保险公司和政府）针对服务流程而非服务效果来进行补偿，患者对自己接受的医疗服务成本基本没有什么支付责任。”

医生和医院很少在成本方面进行竞争，第三方支付方仍然负责“处理账单”。因此，尽管医疗服务价格相差极大，很多医院管理者却不以为意，认为既然大多数患者并不支付这么多钱，这种目录价格（list price/chargemaster price）比较“毫无意义且引人误解”。因为目录价格反映的是医院运营的所有成本，包括急诊室、烧伤科和其他24小时开放的成本高昂的医疗服务。

不少医院管理者还指出，一些医疗服务之所以定价比较高，是因为还要兼顾商业保险患者。联邦医疗保险和联邦医疗救助并不覆盖这些患者，而这一群体的医疗成本高得令人乍舌。美国医院协会（AHA）估计，2013年全美该群体的医疗成本高达460亿美元。

实际上，医疗领域的很多利益相关方从维持高成本和含糊利益率的行为中获益。商业保险公司通常利用这些目录价格比较作为谈判筹码，希望获得更大的折扣。联邦医疗保险对医院的补偿预定分配率基于诊断，而非服务收费。

而医疗服务价格透明是希望使患者和其他支付方成为更加明智的医疗服务消费者。美国目前约有38个州要求医院披露部分价格信息，不过仅有马萨诸塞州和新罕布什尔州在“加快支付改革”（Catalyst for PaymentReform）年度报告卡的“患者可获得并使用信息”一项上评级为“A”。

AHA主席里奇·安登斯托克表示，医院“完全赞成价格透明”，他们也支持目前国会一项赋予各州决定价格披露权利的法案。但是，他同时也补充，尽管医院希望结束混乱的目录价格和成本转移的做法，但是这还需要政府和保险行业在支付方式上进行变革。

医保公司在此方面倒是走在了前面。根据“加快支付改革”的调查，约有98%的医保计划为其用户提供了一些计算自付费成本的在线工具，一些医保计划还允许用户比较同一网络中不同服务机构的价格。但是该调查同时也显示，全美能够获得这些工具的医保计划用户中，仅有2%会使用它们。

一些怀疑论者指出，如果医疗体系的定价和支付机制没有发生根本性变革，价格透明可能会让消费者更加困惑。

不过越来越多的人认为，尽管仅靠价格透明无法变革医疗体系，但是它对于控制医疗成本并帮助消费者制定更好的知情决策很有必要。

科学核算

在卡普兰看来，美国医疗成本激增之所以失控，还有一个更根本的原因，即医疗服务的成本缺乏科学核算体系。“与其专注于个体患者某种疾病的整个治疗过程成本，医疗服务提供者不如在专科级别上进行分析。”根据卡普兰和波特的分析，首先，科学核算体系的缺乏会导致医疗服务提供者无法将成本与流程改善或效果相关联，进而阻碍他们实现系统化和可持续的成本削减。

其次会导致不同医疗服务之间的交叉补贴，造成医疗服务的供给和效率的扭曲。

最后，科学核算体系的缺乏意味着经济激励体制的扭曲。

解决方法并不困难，“只需要一种新的方法来准确地核算成本并将其与效果相比。”卡普兰和波特认为自己在2006年发明的“时间驱动作业成本法（time-driven activity-basedcosting，TDABC）”完全可以应用于医疗领域。“TDABC只需考虑两个参数，即单位时间内将资源供给到生产作业中去的成本费用，和每一单项作业花费的时间。管理人员只需顾及每一生产环节的资源需求、产品及顾客，不需要耗费大量的时间进行员工生产时间调查。”卡普兰在2013年的一次采访中解释。

事实上，近年来，M.D. Anderson癌症中心、克利夫兰医学中心、梅奥医学中心和美国其他顶级医疗机构已在尝试将这种方法应用于实践之中。TDABC包括制定一项医疗服务提供的每个步骤，不论是最简单的抽血还是复杂的手术。研究者们决定需要哪些医务人员和设备、他们每分钟的成本、整个流程需要多长时间。他们测量所有步骤的成本、人头费，再加上利润率，最终算出真正的成本。其背后的逻辑是：既能衡量，便能管理。M.D.Anderson癌症中心的癌症照护创新研究所主管、麻醉医生托马斯·菲力与其同事在2009～2011年期间将TDABC应用于核算头颈部癌症患者的治疗成本。他们确定并计算了患者在治疗过程中可能接受的160种不同医疗服务的成本，期限通常为一年。

菲力在接受《华尔街日报》采访中表示，结果“令人大开眼界”。例如，患者首次来M.D.Anderson癌症中心就诊所花的成本远远高于患者的缴费，主因延长咨询时间和相关检查；此外，一些由医院人员执行的操作能够以更低的成本交给他人实施。仅仅通过减少围手术期麻醉中心的低效行为，M.D.Anderson癌症中心就削减了该中心17%的员工，提高了19%的患者量，并且在没有改变医疗质量的条件下减少了46%的成本。

M.D.Anderson癌症中心计划推广TDABC，但又表示要谨慎为之。反对者认为，医院的整体成本过于复杂，无法进行准确分配；患者的需求也各不相同，无法将之“一刀切地填入”标准化的时间和医疗的单元。然而，卡普兰和波特指出，理想化的价格应当是基于患者得到的价值，而非医疗机构提供的服务量；而价值的衡量则应当基于整个服务流程的结果和真正成本的比较。