等级评审的“阿克琉斯之踵”

libingccmb

等级评审的“阿克琉斯之踵”
本文来源于医疗绸缪养老  共186期  第19期  出版日期：2012-10-01我要评论(0)
文/高解春

    8月底，一则有关“卫生部宣布240余家三级医院评审结果无效”的新闻在医疗界掀起轩然大波，遭致众多争议甚至非议。

    “回头看”、“重评审”将是240余家新晋三级医院面临的共同命运，这也就意味着各家医院前期评审所投入的巨大人力、物力和财力将付之东流。

    发生如此重大的公共政策事件，其中的原因到底是什么？而最终的责任又该由谁来负责？医院的损失是否应该要弥补，如何弥补？所有的这一切，目前都是未知之数。

    从另一个角度而言，这在无形中也折射出目前我国的医院评定、评审和考核机制均存在着重大的方向性失误。而追根溯源，2009年颁布、2011年完善的《医院评价标准》难辞其咎。

背道而驰

     所谓的医院等级评审，并非一件新鲜事物，它的前身是1989年卫生部颁布实施的《医院分级管理办法》和《综合医院分级管理办法》，这两份文件的出台，标志着我国医院管理评价体系的正式启动。

    在这两份文件精神的指导下，1 9 8 9年～1993年底，全国22个省市近4000所医院参与了等级评审，这是我国通过医院评审来规范医院建设、促进医院管理的重大举措。1994年2月，国务院颁布了《医疗机构管理条例》，该条例的出台标志着医院管理由此迈入了法制化的轨道。

    20世纪末，医院管理评价工作进入反思研究阶段，1999年中华医院管理学会的课题报告《我国医院评审工作研究报告》为这一阶段的评审工作盖棺定论。该报告在肯定医院等级评审对医院全行业归口、标准化管理、医院组织制度、“三基三严”培训、医院硬件建设等方面具有正向引导作用的同时，也客观地指出了由评审所诱发的盲目竞争、标准求全过细、形式主义等弊端。

    在此基础上，2005年和2008年，卫生部发布了《医院管理评价指南》的试行版本，以内涵建设、质量管理、社会效益为评价要点，淡化硬件、医院等级和收入。2009年，《医院评价标准（征求意见稿）》的出台，进一步对《试行评价指南》进行完善和深化。

    然而，毋庸讳言的是，评价标准本身仍存在许多不尽如人意之处，诸如缺乏患者、政府和员工满意度评价，指标量化程度不足，评价主体单一和评价结果利用缺陷等等不一而足。笔者当时即提出:“等级评审”旧事重提，必将重蹈追求规模、形式主义、盲目竞争的覆辙。

    其实，新医改方案已经开始淡化医院的等级概念，转而强调医院的功能和定位应依赖于区域卫生规划，甚至明确地提出了医院的等级架构应从过去的纵向行政化架构向扁平化架构发展的思想，以医学中心与社区卫生服务中心两极扁平结构代替以前的三级纵向结构。当然，在不太发达的农村地区，县乡村三级医疗机构还有一定时期的存在价值。很明显，等级医院评审的概念，明显与新医改方案的精神背道而驰。

他山之石

    环顾国外，许多发达国家均存在着一套医院管理评价体系。其组织结构、评价指标内容、评价主体和评价应用虽不尽相同，然而其评价过程和方法不乏可圈可点之处，值得国内卫生行政部门借鉴：

    首先，国外发达国家的医院管理评价体系注重严把准入关。准入是一种刚性标准，国外有关卫生行政部门通常会按照准入标准对医院严格审核，达到条件者可以获得办医资质，反之则会被拒之门外。

    其次，医院一旦通过准入标准，它们将面临两种模式的医院评估。一种是由社会第三方权威机构进行公平、公正、公开的评估。这种评估常常与医院规模无关，更多的涉及医院的管理水平和绩效评价。另一种则是由出资人对其所管辖的医院进行绩效评估，从多个角度动态地评价医院的运行情况。

    不管是美国的JCAH、加拿大的CCHA、澳大利亚的ACHS、英国的CHAI等，几乎都是政府委托或者政府主导的社会非营利性机构进行评估事宜。而评估的结果会与医院的财政补偿、医保支付、医疗资源配置紧密挂钩。

    如美国JCAH的评价是美国政府Medcare和Medicaid定点医院的依据；加拿大的医院只有通过CCHA评估，才能申请政府项目投资；而英国CHAI的星级评审，将是医院资源配置和服务价格标准的入场券。

    为何国外的医院评审不像国内一样弄虚作假、形式主义成风？很重要的原因就在于评价标准内容的精简、量化；同时充分注重患者的就医感受，将患者满意度作为重要的考评导向；而且评审过程公开、公平、公正，强调专业性和开放化，大量吸收律师、社会人士参加评估；另外，评估权力也会高度集中，避免下放到地方，给地方保护主义大开方便之门。

    其次，标准中虽明确提出等级评审的概念，但是却缺乏相应的量化指标。如果考虑到中国幅员辽阔、地区发展极度不平衡这一现实，那么无论是有无量化指标，都将难以避免一种尴尬的情况：如果制定的统一标准过高，那么东部地区和沿海地区必然成为三级医院的最大赢家，而很多中西部地区的医院都将与三级医院无缘；如果统一标准过低，那么三级的医院水平将参差不齐；若再将评审的权力下放到地方，新晋的三级医院水平恐怕更是千差万别，让人难以想象。

    再次，标准中有关医院管理规范环节涉及有关绩效和评价的相关指标，这些指标内容虽然具有较大的参考价值，但是由于只是一个笼统的框架，距离绩效评价所要求的量化、具体的权重设计相距甚远。究其原因，由于各地医疗机构差别太大，标准对此也只能浅尝辄止。实际上，这一块应该是各地卫生行政部门和办医主体的重头工作，它们完全可以以评价标准为蓝本，因地制宜进行常规化的定期绩效考核。

    在这方面，成立于2005年的上海申康医院发展中心无疑是探路先锋。成立伊始，它们就一直对下辖的市级医院进行绩效考核，其经验就在于紧扣社会效益和医院运营两个要素，精简量化患者满意度、医疗质量、费用控制、人力和资产效率、科研教学等指标，以强调公益、持续发展、医疗安全为导向进行权重设置，以当地医院管理的平均水平为标杆，横向与纵向比较结合，不同类别医院分类考核，并以此作为医院规划、卫生资源配置、医院院长奖惩和聘任的重要依据。

路在何方

    取缔240余家新晋三级医院的资格，卫生行政部门将如何收场？是否还需要进行新一轮的复评审？如此，岂不将与1990年代的等级评审如出一辙？最终不过是新一轮的劳民伤财而已。

    痛定思痛，釜底抽薪之计莫过于重新定位、乃至拆分医院评价标准。正如笔者三年前所言，准入标准应该补充到国家立法的医疗机构管理条例中去，使之成为卫生行政执法的依据；同时淡化甚至取消医院等级评审这一概念，而代之以系统化的医院绩效考核评价，充分注重考核指标的量化和权重的设计，保证考核的可操作性和科学性，从而为医院内外的横向和纵向比较奠定基础，为医院和院长的奖惩制定明确依据。

    本文编辑/汪兆平

zmdzfx

釜底抽薪之计莫过于重新定位、乃至拆分医院评价标准。

yxf

当时我们医院被迫“回头看”，劳民又伤财