基础护理常规2013版

sbxqsiyu

四.压疮的预防与护理
(一)压疮的定义  
压疮是身体局部组织长期受压、血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
(二)压疮的预防
1.压疮的评估：
(1)压疮发生的高危人群包括：
神经系统疾病患者；老年患者；肥胖患者；身体衰弱、营养不良患者；水肿患者；疼痛患者；使用矫形器械患者；大、小便失禁患者；发热患者；使用镇静剂患者。
(2)压疮的好发部位：
仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟处。
侧卧位：好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节内外侧及内外踝处。
俯卧位：好发于面颊部、耳廓、肩峰、女性乳房、男性生殖器、髂棘、膝部和足尖处。
坐位：好发于坐骨结节处。
2.压疮的预防措施
(1)评估：积极评估压疮的危险因素。
(2)避免局部组织长期受压：①经常变换卧位，高危患者每2h翻身一次，必要时每30分钟翻身一次；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作。②保护骨隆突处和支持身体空隙处。协助患者变换卧位后，可采用软枕垫于身体空隙处。③正确使用石膏、绷带及夹板固定。随时观察患者局部皮肤状况及肢端血运情况。④应用减压辅料。⑤应用减压床垫。
(3)避免或减少摩擦力和剪切力的作用。半卧位时，如无特殊禁忌，床头抬高≤30°,可在足底部放置一木垫，并屈髋30°,于腘窝下垫软枕。
(4)保护患者皮肤，避免局部不良刺激：保持患者皮肤和床单清洁干燥。避免使用肥皂或含乙醇的清洁用品。
(5)促进皮肤血液循环：对长期卧床患者，应每日进行主动或被动的全范围关节运动练习。施行温水浴，患者变换体位后，对局部受压部位进行适当按摩。
(6)改善机体营养状况：病情允许的情况下，高危人群给予高热量、高蛋白及高维生素饮食。
(7)鼓励患者活动：协助患者进行功能练习，鼓励患者尽早离床活动。
(8)实施健康教育：指导患者及家属掌握预防压疮的知识和技能。
(三)压疮的治疗与护理
1.压疮的病理分期及临床表现
Ⅰ期:淤血红润期。皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤完整性未被破坏，为可逆性改变。
Ⅱ期：炎性侵润期。皮肤的表皮层、真皮层或二者发生损伤或坏死。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成。水泡极易破溃，破溃后显露潮湿、红润的创面，患者有疼痛感。
Ⅲ期：浅度溃疡期。全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。疼痛感加重。
Ⅳ期：坏死溃疡期。坏死组织浸入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。严重者细菌入血可引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命。
2.压疮的治疗与护理：压疮采取以局部治疗为主、全身治疗为辅的综合治疗措施。
(1)全身治疗：积极治疗原发病，补充营养和进行全身抗感染治疗等。同时加强心理护理。
(2)局部治疗与护理：根据压疮分期的不同和伤口情况采取针对性的治疗和护理措施。
Ⅰ期(淤血红润期):护理重点是去除致病原因,防止压疮继续发展。加强压疮预防措施，局部可使用半透膜辅料或水胶辅料加以保护。
Ⅱ期(炎性侵润期):护理重点是保护皮肤，预防感染。除继续加强上述措施以避免损伤继续发展外，注意对出现水泡的皮肤进行护理。未破的小水泡应尽量减少摩擦，防止水泡破裂、感染，使其自行吸收；大水泡可在无菌操作下用无菌注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部消毒后再用无尽辅料包扎。若水泡已破溃并露出创面，需消毒创面及创周皮肤，并根据创面类型选择合适的伤口辅料。
Ⅲ期(浅度溃疡期)：护理重点为清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。清洁伤口时需要类型选择伤口清洗液，创面无感染时多采用生理盐水进行冲洗；清创时需根据患者的病情和耐受性、局部伤口坏死组织情况和血液循环情况选择清创方式；处理伤口渗液时需根据渗出液特点，选择适当的湿性辅料；可于局部创面采用药物治疗以控制感染和增加局部营养供给。
Ⅳ期(坏死溃疡)：除继续加强浅度溃疡期的治疗和护理措施外，采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和瘘道以减少死腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。         

2399681333

学习，谢谢

岚儿1968

回复 sbxqsiyu 的帖子

学习、借鉴，谢谢老师分享。

白炽灯

谢谢，学习了。