医院感染病原学特征

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医院感染病原学特征

1.引起社会感染的新、老传染病的病原体均可引起医院感染中的外源性感染，但并非是医院感染病原体的主流。

2.90%的NI病原体为机会致病菌，且多为耐药菌株，可引起外源性或内源性感染。

3.免疫功能低下病人的病原谱广，包括细菌、真菌、病毒、寄生虫等。

4.NI病原体可随时间变迁。

5.一种病原体可引起多部位的感染或一个部位有多种病原菌感染。

三．医院感染常见的病原体

1999-2003年全国医院感染监控网134所医院44116株医院感染病原体的调查显示:75.87%为细菌,前8位的细菌为大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌属、不动杆菌属、肠杆菌属、表皮葡萄球菌和肠球菌属。机会性真菌感染是目前最危险的感染微生物类，有日益增多的趋势。

四．细菌耐药及耐药机制

细菌耐药分固有耐药和获得性耐药,后者是由于自发性染色体突变或获得了染色体以外的遗传物质如质粒或转座子产生的。

其耐药机制主要有:抗生素作用靶位的改变;产生灭活酶;细菌细胞膜通透性的改变;形成细菌生物被膜;以上几种机制的组合。

五.多重耐药菌(multi-drug resistant bacteria，MDR)与常见细菌的耐药机制

细菌对3种或3种以上不同类抗菌药物耐药即是多重耐药菌。MDR细菌感染已遍布全球，在社区或医院中可引起散发、交叉传播，甚至暴发流行，对婴幼儿、免疫抑制或缺陷者、老年人的威胁最大。MDR细菌对常用的抗菌药物，如β一内酰胺类、氨基苷类、喹诺酮类、四环素类、大环内酯类治疗，往往疗效不佳且病死率较高，成为临床上棘手的问题。MDR细菌的耐药机制有多种。MDR细菌多为条件致病菌，革兰阴性杆菌较多，如肠杆菌科中的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、黏质沙雷菌、枸橼酸杆菌属、志贺菌属、沙门菌属以及铜绿假单胞菌、不动杆菌属、流感嗜血杆菌等。革兰阳性菌中有耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)，特别是MRSA、MRSE为多，还有耐万古霉素肠球菌(VRE)，耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)等。金黄色葡萄球菌的耐药机制主要有3种：①金黄色葡萄球菌产酶株，由于产生β一内酰胺酶，使青霉素水解失活，但对酶稳定的苯唑西林或氯唑西林仍敏感，这种耐药性均由质粒介导，产生的青霉素酶根据底物、免疫学及酶学特点可分为5类；②甲氧西林耐药，是由于靶位的改变，产生了新的青霉素结合蛋白PBP2a，它与p一内酰胺类抗生素的亲和力低，对所有的β一内酰胺类抗生素均耐药，对万古霉素和壁霉素敏感；③耐受性菌株，青霉素的最低杀菌浓度(MBC)为最低抑菌浓度(MIC)的32倍以上，造成杀菌困难，主要由于该菌株缺乏自溶酶，意义尚未完全明了。

第二节  医院感染流行病学

医院感染分为外源性感染和内源性感染, 外源性感染是由病人体外的病原微生物,通过不同传播途径进入易感宿主体内而引起的感染。感染链由感染源、传播途径和易感宿主三个环节组成。内源性感染则是自身菌丛中的细菌，在一定条件下,通过菌群定位、定性、定量的改变或某种易位途径使生态环境失衡而引起的感染。

医院感染流行病学主要研究医院人群中医院感染的发生频率、分布特点、传播过程、危险因素、控制措施的决策与评价等。

一.医院感染率

(一)总感染率  医院感染率的高低受多方面因素的影响,由于医务人员素质、医院条件、管理水平以及对医院感染的认识不同，各国各级医院的感染率差异很大。世界卫生组织(WHO）于2002年报道，WHO资助了14个国家的55所医院开展NI现患率调查，这些医院代表了WHO四个区域(欧洲、东地中海、东南亚和西太平洋)，结果表明平均8．7%的住院病人发生了医院感染，即任何时候，全世界有140多万人获得医院感染。医院感染发生率最高的是东地中海和东南亚区域的医院(分别为11．8%和10．0%)，欧洲和西太平洋区域分别为7．7%和9．0%。2001年我国193所医院进行的一日现患率调查表明，我国的医院感染现患率为5.2%。不同国家、地区、部门因医学技术发展水平的差距，医院感染发生率存在差异。医院感染率美国约为5．7%，英国约为7%，澳大利亚为5．5%～6．3%，德国约为5%。西班牙为8%。

(二)部位感染率  我国全国医院感染监控中心1996年资料显示，医院感染发病率为8%，主要为下呼吸道、外科切口、消化道和泌尿道，4个部位感染占整个感染部位的70%。

(三)科室感染率  医院感染控制效益研究的调查数据显示，外科病人不仅切口感染率高，而且其他主要部位的感染率比内科病人>3倍。不同科室间医院感染率的差异是由病人病情严重程度、免疫状态和侵入性操作等的不同所引起。

(四)医院感染的人群分布  

1．医院感染的性别分布 大多数研究认为医院感染率的性别差异不明显，但在某些感染部位中其发病率有差异，如女性病人泌尿道感染率>男性。

2．医院感染的年龄分布  婴幼儿及老年病人感染率高。

3．医院感染在不同基础疾病中分布  接受肿瘤化疗、放疗及激素治疗的人群感染率高，接受侵袭性操作者感染率高。

(五)医院感染的时间分布  医院感染发病率的季节性变化不明显，某些月份的感染率高峰，多数与医院感染的局部流行有关。

二.医院感染发生的三个必要条件

(一)感染源:病人、病原携带者、自身感染源、环境储源、动物感染源。

(二)传播途径:

  传播途径是医院感染的病原体从感染源排出，到其在新的易感者体内定植或感染之前在外界环境中所经历的全部过程称为传播途径。

1．接触传播  接触传播是医院感染的最常见传播方式之一，根据病原体从感染源排出到侵入易感者之前是否在外界停留，又可分为直接接触传播和间接接触传播。

(1)直接接触传播病人或医务人员直接与感染源接触而获得感染。不通过外界环境，系病人间交往而获得，如多重耐药株感染。

(2)间接接触传播病原体污染了医疗设施和病人用具，再通过接触这些物品所造成的传播；多重耐药株(如MRSA)可通过污染的手直接传播到其他病人，也可通过污染的家具和器械间接在病人间传播。

2．呼吸道传播

(1)通过病人所呼出的带有病原体的飞沫，近距离地传播给其他病人和医务人员，如呼吸道病毒感染。

(2)通过飞沫播散的病原体，可远距离传播，如结核分枝杆菌。

(3)医院中常见的医源性呼吸道感染的传播因素，如超声雾化治疗、氧气湿化瓶的污染、实验室操作等，均可造成污染气溶胶的吸人而获得感染。另外，空调系统可有军团菌和喜湿性细菌污染。

3．消化道传播称粪一口传播，医院感染中常见有甲型病毒性肝炎、感染性腹泻、鼠伤寒沙门菌感染。可通过直接或间接接触污染物经口获得感染。

4．血液／体液传播血液和血液制品含有病原体，通过输血、血制品或血与污染血接触引起病人发生医院感染。如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨细胞病毒、弓形虫及艾滋病病毒等。

5．垂直传播

(1)通过胎盘屏障，如巨细胞病毒、风疹病毒，从母体传给胎儿。

(2)产程中新生儿通过吸人阴道分泌物或产伤致母婴血液传播。

(3)哺乳。

6．医疗器械和设备医院内有很多侵袭性诊疗设备和仪器，如内镜、各种导管等，侵袭性操作既可带人外源性感染，又可将自身细菌带到另外部位，如支气管纤维镜检查可将上呼吸道细菌带到下呼吸道造成内源性感染。既可发生接触传播，也可发生血液体液传播，甚至呼吸道传播(后者如SARS的传播)。感染性疾病可通过单一方式传播疾病，也可通过多种方式传播疾病，如呼吸道感染既可飞沫传播，也可飞沫污染用品后再通过接触传播。在各种传播方式中，医务人员的手起着重要作用，做好医务人员手的清洁及消毒环节，可以控制大部分外源性感染。

(三)易感者

医院感染主要在病人中发生，医务人员相对较少，是因为病人或多或少有着不同程度免疫功能缺损，以至毒力弱的细菌也可引起感染。病人对感染的易感原因有多种。

1．所患的原发病损伤机体免疫功能，如糖尿病、肝硬化。

2．接受免疫抑制治疗，如抗肿瘤化学治疗、放射治疗、糖皮质激素类治疗等。

3．多数病人接受了抗菌药物治疗，造成体内微生态失衡。

4．侵人性操作造成皮肤、黏膜的屏障破坏。接触传播、呼吸道传播（飞沫、尘粒、气溶胶）、消化道传播、血液/体液传播、垂直传播、医疗器械和设备。

5.大量长期使用抗生素。

6.老年、婴幼儿及营养不良者。

三．医院感染流行形式：散发、暴发、流行

散发：医院感染一般多为散发。有时可出现暴发流行。医院感染流行占医院感染病人的2％～4％。

暴发：短时期内在某一病人群体内突然发生数例（3例）同种同源病原体引起的感染。暴发是医院感染流行的一种方式。

流行：是指一个医院在某一段时间内，该医院感染病例不断发生，其发病率超过平常或前一年同期的2—3倍。