压疮的预防护理新进展

飘舞雨 · 发表于 2011-7-22 10:01:55

造口治疗师，简称ET    具有深入的专业知识及临床经验，对有造口、慢性伤口及失禁的患者们给与适当辅导、教育及治疗，使病者尽快恢复。

一、压疮的定义：身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。
最早采用褥疮，先多采用压力性溃疡或压疮一词，因为它不仅发生于卧床病人，也可发生于坐位或使用整形外科装置的病人。
二、压疮好发的人群及部位：
人群：长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病、各种消耗性疾病及老年病人，若有低白蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生。
部位：95%的压疮发生于下半身的骨突处，好发部位依次是骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外踝、足跟部。

国外护理的观点认为压疮在部分是可以预防的，但并非全部。
护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。
三、压疮发生的危险因素及评估
局部性因素：
压力
摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。皮肤擦伤后，受潮湿、污染而发生压疮
剪切力：由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系
潮湿：可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤
全身性因素：
感觉：通常脊髓损伤后51.2%的病人术后6小时即可发生压疮，脑出血、昏迷病人20小时内可发生压疮
营养
组织灌注状态：组织灌注不足引起组织缺氧、影响组织的营养供给，皮肤抵抗力下降。心肺功能差、外周血管病、贫血、糖尿病、吸烟均受影响
年龄
体重：体重下降（消瘦、皮下脂肪变薄，骨突部位没有缓冲垫）体重过高（肥胖，组织脂肪的血液供应相对较少，影响局部血液循环；活动困难，床上转身等容易受拖拉）
体温：体温高时（为冷却体表而过度出汗，易损区周围湿度增加，皮肤在床单上浸渍和摩擦的可能性增大）体温低时（机体关闭外周循环，由于受压区域血供减少，导致压疮形成）
大小便失禁
精神心理因素：神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤，精神抑郁病人因忽视对皮肤的护理易发生压疮。
四、压疮的预防
要注意局部护理和病人全身情况相结合的综合预防
1、体位和体位变换
定时翻身是预防压疮的最有效措施，实质上是弥补机体对生理反射活动失调的主要措施。
2、减压护理
减压用品：轮流充气床垫、水床、海绵垫、小垫子、胶枕、小枕头。不建议使用橡胶气圈。
3、减少摩擦力和剪切力
抬高床头不超过30度，用膝枕、挡脚枕把剪切力减至最低；可通过提起床单来抬高病人以减少摩擦。
对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮。
4、保护皮肤
保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力
5、加强营养
注意给与高蛋白、高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症
6、健康教育
护士可与病人和家属一起对发生压疮的可能性作出共同的评估，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理。
五、伤口的湿性愈合理论
1、保持湿润，有利于坏死组织的溶解
2、维持创面局部微循环的低氧状态
3、促进多种生长因子的释放
4、无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤
5、保护创面的神经末梢，减轻疼痛
六、压疮的处理原则
1、鉴定压疮的成因
2、排除/减少引起压疮的因素
3、确定临床目标---根据整体病情/预后
七、压疮的分期
一期：病理损害仅累及皮肤的最表层---表皮层    临床表现为不能消退的皮肤红斑，但皮肤仍保持完整
二期：病理损害累及真皮层，但未累及皮下组织    临床表现为皮肤浅溃疡
三期：病理损害累及皮肤全层，但筋膜未损    临床表现为全层皮肤缺如的局部深溃疡，伴有或无临近组织的损害
四期：病理损害深及筋膜、肌肉及骨骼    临床表现为全层皮肤却如，伴有肌肉、骨骼等组织的广泛性破环，向下潜行可有窦道形成