患者拔除尿管后发生血尿案例会诊分析

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   患者拔除尿管后发生血尿案例
          Xrzhgs0203     朱克仙
患者王祖德，男，73岁，因1.右侧脑梗死2.高血压3级很高危组3.慢性支气管炎并肺气肿于2018年05月23日10时46分入院，入院后遵医嘱给予留置三腔尿管，置管过程顺利，注入20ml生理盐水固定尿管，引流出淡黄色尿液300ml，留置过程中，尿管通畅，尿液颜色正常。于05月30日15:50遵医嘱给予拔尿管，责任护士带领实习生给予拔管，抽出生理盐水约20ml后,轻拉尿管滑出，气囊是瘪的，气囊处皱褶，其过程中患者未诉不适，中夜班自行到卫生间排小便2次，患者及家属未诉异常情况，次日清晨床旁交接班时，发现床单有血渍，床旁尿壶内大约盛有200ml肉眼血尿，查看后追问患者及家属，家属代诉患者自拔尿管后排小便三次，尿液有血，但未告知值班医生和护士。责任护士及时告知主管医生，及时给予尿沉渣检查示：清晰度： 浑浊，颜色：红色，白细胞总数 12个/ul，红细胞计数5263个/ul，潜血3+，并请泌尿科医师会诊。考虑：血尿原因待查，前列腺破裂？建议泌尿系B超检查，适当应用止血药物，多饮水、勤排尿，次日泌尿系B超示：1、膀胱内实质稍强回声（考虑：凝血块）；2、膀胱？S室声像。3、膀胱？S室内实质稍强回声区（考虑：凝血块）；4、前列腺增生声像。于2018-06-01 10:30再次请泌尿科张文全医师会诊考虑：前列腺增生并出血，膀胱血凝块填塞。在征得患者及家属同意后，于2018-06-02日在局麻下行“膀胱镜检术，血凝块清除”，术后于生理盐水持续膀胱冲洗，现患者尿颜色清亮。


讨论内容：
1.此案例发生的原因是什么？
2.如何预防此种情况发生？
3.在此案例中护理人员工作中有不到位的地方有哪些？
4.下一步要进行怎样的护理措施？

花蕊

受教了，个人认为：1.所有留置尿管患者责任护士需关注患者首次排小便的情况，并做好床头交接班。
                           2.入院时尿管能否用两腔尿管会不会更好呢。
                           3.前列腺增生是老年患者常见疾病，入院后行泌尿系彩超检查后，是否给予药物干预更好些或请泌尿外科会诊，及早干预

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我院科室进行讨论结果：

1.主管医生：（金娥）
（1）尿沉渣入院检查就有异常，未引起注意；存在失误；  
（2）拔尿管可能是一个诱因；
（3）凝血功能正常。
2.责任护士：（钱朋丽）
   （1）本身疾病：前列腺重度增生、脑梗死；
   （2）放置尿管时顺利，留置尿管过程中，尿颜色肉眼淡黄色；
   （3）拔管时，抽出水后尿管轻轻滑出，气囊是瘪的，气囊处粗糙，是不是此因素对黏膜的损伤；拔管后交代多喝水，未交代患者及家属拔管后注意事项，存在失误。
3.当班护士：（胡瑞婷、马琼春）
  （1）交接班时告知注意排小便情况，中夜班只是询问解着小便，没有看小便量和颜色，存在失误；
4.袁丽：（护师）
   （1）严格按规程操作；
   （2）拔管后重点观察小便次数、颜色、尿量情况。        
5.王艳：（护士）
   （1）置管适应症、禁忌症应掌握；
   （2）宣教、观察不到位。
6.方潇：（护士）
    患者本身疾病导致。
7.赵春波（医生）：
导致血尿原因很多：肾炎、前列腺增生、心血管疾病、泌尿系结石、膀胱炎。
8.王玲（医生）：
   （1）尿沉渣检查入院当天异常，未注意到，存在失误；
   （2）拔管操作不当；
   （3）本身疾病：前列腺增生、膀胱憩室。
9.李菊萍（护士长）：
   （1）严格按操作规程操作；
   （2）拔管后注意事项未交代，存在失误；（多喝水，看小便颜色、量、有无膀胱刺激症）。
    (3)本身疾病：前列腺增生、膀胱憩室。
10.张文全（泌尿科主任）：
   （1）尿管未放到位会出现一个拔管后出血；
   （2）在给患者做“膀胱镜检术、血凝块清除术”发现患者对疼痛不敏感；
   （3）前列腺增生严重出血；
   （4）置管前评估，老年男性，大多数有前列腺增生，还有会存在尿道狭窄，放尿管有难度，注意尿管的选择（14号或16号），置管过程中如困难，不允许反复插管，可以请泌尿科医生，借助仪器置管，减少患者的疼痛。
11.李平芬（泌尿科护士长）：
（1）与放尿管有关；
（2）拔管抽水不到位，抽水后气囊粗糙；
（3）拔管后注意事项的交代，第一次尿相当重要，要注意看尿颜色、量。
（4）拔管后综合因素的评估：膀胱憩室；
（5）宣教意识情况。
（6）气囊注水（12-15ml）;
（7)出现肉眼血尿，出血量的评估；
(8)膀胱持续冲洗中，注意出入平衡，据引流液颜色调整速度的快慢。
12.朱克仙（护理部主任）：
     （1）出现血尿后，科室积极、主动采取处理措施；
     （2）讨论前，大家应查阅相关资料，取证证实，统一口径，防范潜在纠纷发生；
  13.金秉祥（大内科主任）：
     （1）导尿的并发症，导尿同意书上写着；
     （2）本身疾病：前列腺增生、膀胱憩室。
  14.他丽娥（科主任）：
     （1）B超检查：排出肿瘤、泌尿系结石、结核引起血尿；
     （2）本身疾病：前列腺增生、膀胱憩室；
     （3）放尿管时未到位；        
      

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谢谢马老师护理会诊，让我们有很多启发！

绿色阳光

感谢老师分享的案例，让我们增长了临床见识。


关于这个案例我个人认为有可能的原因是;
    1、因为是前列腺增生的患者，所以可能是在插尿管时，因为有尿道损伤，出血，只是我们因为出血少，没有发现，在拔尿管时，原来的损伤面再次破裂，发生了出血。
    2、可能是因为尿道和尿管有黏连，，拔尿管时，发生了损伤、出血，造成了膀胱内的血凝块。

如何预防此种情况发生？
   1、插管时要多使用一些润滑剂，增加插管的顺利程度。
   2、插管时要把尿管全部插入，打完气囊以后，在拔出卡到尿道口，切记不能一见尿液就停止进尿管，让气囊停留在尿道内口，尤其是前列腺增生的患者。


在此案例中护理人员工作中有不到位的地方有哪些？
   1、护理人员加强巡视，发现问题及时处理。
   2、对于插尿管患者要做好宣教，有不适及时汇报。
下一步要进行怎样的护理措施？

    1、观察患者的尿液颜色及尿道的通畅程度。
    2、告知患者多饮水，可以起到生理性冲洗的作用。