支持证据

在 PARADIGM-HF（ARNI 与 ACEI 的前瞻性比较以确定对心力衰竭全球死亡率和发病率的影响）的二次分析中，沙库巴曲/缬沙坦已被证明可改善满足试验纳入/排除标准的广泛患者的生存期，包括年龄≥75 岁和/或患有 T2DM 等合并症的人。21 - 23与依那普利相比，服用沙库巴曲/缬沙坦可降低需要胰岛素治疗的糖尿病发病率24以及接受 MRA 治疗的患者的高钾血症发病率。25沙库巴曲/缬沙坦组的 eGFR 下降率也较低，26但这还没有得到“下降斜率”分析的支持。沙库巴曲缬沙坦比依那普利更常发生低血压。然而，出现低血压的患者似乎仍可从沙库巴曲/缬沙坦中获益。27

在 PIONEER-HF（沙库巴曲/缬沙坦与依那普利对急性心力衰竭稳定患者 NT-proBNP 的影响比较）试验中，因新发（约三分之一）或慢性心衰恶化（约三分之一）住院的 HFrEF 患者三分之二）稳定下来，然后随机分配接受沙库巴曲/缬沙坦或依那普利；在第 4 周和第 8 周（该生物标志物研究的主要终点）分配给沙库巴曲/缬沙坦的患者中，N 末端 B 型钠尿肽原 (NT-proBNP) 的减少更多。28肾功能恶化、高钾血症、症状性低血压和血管性水肿的发生率在两组中相似28但在分配至沙库巴曲/缬沙坦组的患者中，与 HF 相关的不良事件较少。

在开放标签 TRANSITION（急性失代偿事件后 HFrEF 患者出院前和出院后开始 LCZ696 治疗的比较）试验中，超过 1000 名因心力衰竭恶化而住院的 HFrEF 患者中有 29 名被随机分配到开始沙库巴曲/缬沙坦之前（血流动力学稳定后≥24 小时开始）或出院后（出院后 14 天内开始）。每种策略的安全结果都相似，表明早期启动没有不利条件，这可以从临床医生和患者的角度简化管理。相当大比例的患者（PIONEER-HF 中 53% 和 TRANSITION 中 24%）在开始沙库巴曲/缬沙坦之前未接受过 ACE-I/ARB，这表明该药物在这些患者中具有相似的疗效和安全性。

实用评论

沙库巴曲/缬沙坦对广泛的 HFrEF 患者安全有效。21 - 25 , 27 , 30它在 ACE-I/ARB 初治患者中的安全性相似，因此也可以考虑在这些患者中开始使用。在 PIONEER-HF 28中，分配给依那普利 (9.3%) 或沙库巴曲/缬沙坦 (11.6%) 的患者高钾血症 (≥5.5 mmol/L) 的发生率相似。在 PARADIGM-HF 试验中接受 MRA 的患者中，与依那普利相比，沙库巴曲/缬沙坦降低了严重高钾血症 (>6.0 mmol/L) 的风险（每 100 患者年 3.1 对 2.2；HR 1.37；P = 0.02 ）  。25沙库巴曲/缬沙坦可能会减缓 eGFR 的下降速度，并且在 T2DM 患者中可以改善血糖控制。24

PIONEER-HF 要求患者的 NT-proBNP >1600 pg/mL（BNP >400 pg/mL）。然而，如果 HF 的诊断是确定的并且患者有足够严重的失代偿需要住院，则利钠肽的血浆浓度通常会升高，因此可能没有必要测量它们。这与患有非卧床慢性 HF 和轻度症状的患者的情况非常不同，如果利钠肽的血浆浓度没有升高，沙库巴曲/缬沙坦对这些患者的益处尚不确定。31

未来发展方向

PIONEER-HF 试验提供的证据有限，表明在 ACE-I 初治患者中启动沙库巴曲/缬沙坦是安全的；非常欢迎提供更多证据。包括 HFpEF（PARAGON-HF，NCT01920711）和心肌梗死后左心室功能不全患者（PARADISE-MI，NCT02924727）在内的广泛试验计划的进一步结果可能会进一步扩大沙库巴曲/缬沙坦的适应症。了解钾结合剂的使用是否可以减少高钾血症并使更多患者能够完全耐受沙库巴曲/缬沙坦或更高剂量也很有意义。

                    编辑 ； 护理之声李冰