2.11 浅静脉血栓形成

摘自欧洲血管外科学会 (ESVS) 2021 年静脉血栓管理临床实践指南

2.11.1 病理生理学

浅静脉血栓形成可能是损伤或创伤影响正常静脉或静脉曲张的结果，但更常见于放置 IV 插管后。然而，大多数 SVT 病例是自发的，通常发生在静脉曲张患者身上。静脉曲张内的静脉淤滞或扩张和功能不全的主大隐干导致血栓形成，可能延伸到邻近的静脉，包括深静脉系统。正常静脉的 SVT 可能是年轻患者易栓症或 Buerger 病（血栓闭塞性脉管炎）或老年患者恶性肿瘤的结果。

2.11.2 临床表现

通常，腿部 SVT 表现为疼痛和触痛的肿块或索，伴有发红和发热，位于预先存在的静脉曲张区域，特别是沿着大隐静脉 (GSV) 的路线。SVT 的临床表现类似于导致术语“血栓性静脉炎”的炎症过程。误诊为感染过程很常见，并且经常导致不合理地使用抗生素。

2.11.3 诊断和检查

SVT 的诊断基于病史和体格检查结果充分的临床依据。来自双功能超声的信息可能有助于诊断模棱两可的病例，其中识别出不可压缩、通常扩张或曲张的浅静脉，缺乏增强的腔流量。需要进行双侧 WLUS（与两点或三点压缩测试相反）以排除 DVT，这可能是小腿 DVT 或与 SVT 段不连续的血栓，分别为 50% 和 42%。

²⁵⁸

同样，双功能超声应绘制浅静脉和深静脉，以表征可在急性期后相应治疗的浅静脉功能不全。

2.11.4 与浅静脉血栓形成相关的血栓栓塞风险

2.11.4.1 短期成果

在前瞻性观察性浅表性血栓性静脉炎 (POST) 研究中，大约 25% 的 SVT 患者在初步诊断时已经有血栓延伸至深静脉系统或 PE。

²⁵⁸

此外，在 POST 研究中，10.2% 的 SVT 患者在随访的前三个月出现血栓栓塞并发症，包括 DVT、PE 以及进展或复发的 SVT。

²⁵⁸

POST 研究中的复发性 SVT 或扩展相对罕见，发生率约为 5%。

²⁵⁸

其他研究表明，在前三个月，6.2% 至 22.6% 的患者可能会发生反复血栓栓塞事件，

复发性事件为 VTE，占 1.5% – 6.2%。

较短的抗凝持续时间与较高的复发事件风险相关。

²⁵⁹

从这些研究中可以清楚地看出，血栓栓塞事件的风险在诊断 SVT 后的整个三个月内都会持续存在，尽管在第一个月风险可能会更高并逐渐降低。

²⁵⁹

这些观察结果否定了人们普遍认为 SVT 是一种良性疾病的看法。在患有癌症或广泛血栓形成的亚组中，血栓栓塞的风险可能更高，特别是如果位于大腿水平，影响 GSV 或影响小隐静脉 (SSV) 的腘窝，或延伸到与深静脉系统交界处附近。

2.11.4.2 长期结果

几项研究调查了 SVT 发作后的长期（> 3 个月）血栓栓塞风险。如果不通过剥离或消融方法或其他风险因素（如血栓形成倾向或恶性肿瘤）进行治疗，这些风险可能与静脉曲张患者的持续静脉淤滞有关。在一项为期一年的随访研究中，三个月后血栓栓塞事件的年发生率为 4.5%，其中一半事件影响深静脉系统。

²⁶¹

在为期三年的法国 OPTIMEV 研究中，首次孤立 SVT 和近端 DVT 患者的 VTE 复发率相当（分别为每患者年 5.4% 和 6.5%；调整后 HR [aHR] 0.9、95% CI 0.5 – 1.6)。

²⁶⁷

对于孤立性 SVT 患者，复发性 VTE 事件复发孤立性 SVT 的可能性是其 6 倍（2.7%对0.6%/患者年；aHR 5.9）和 2.5 倍不太可能是深静脉事件（2.5% vs.每个患者每年 5.9%；aHR 0.4)。静脉曲张的存在不影响 VTE 复发的风险或类型，孤立的 SVT 累及隐交界与较高的年复发风险无关（5.2%对5.4%），但与深静脉事件相关.

在对 SVT 患者进行的意大利 ICARO 研究（颈内动脉闭塞）中，未接受抗凝治疗的患者的年 VTE 发生率为 4.4%。

²⁶⁸

在丹麦一项针对 SVT 患者的研究中，DVT 和 PE 的风险持续了 30 年，尽管随着时间的推移风险有所降低。

²⁶⁹

目前尚不清楚潜在的浅表静脉疾病的治疗是否会降低或消除这种风险。这种持续风险的另一种解释可能是基线时存在未检测到的 DVT，包括对侧腿的 DVT。

2.11.5 浅静脉血栓的抗栓治疗

在最近更新的关于治疗腿部 SVT 的 Cochrane 评价中提供了对当前可用证据的广泛概述。

²⁷⁰

抗凝证据的异质性排除了正式的荟萃分析。这是因为各种 LMWH（以及 UFH 和华法林）以不同的剂量和不同的持续时间给药。大多数研究规模较小，因此对 DVT 和 PE 的结果测量的效力不足。因此，研究可能仅对 SVT 复发的结果具有足够的效力。然而，研究一直观察到“追赶”现象，治疗结束后 SVT 复发的发生率相对较高。抗炎药物经常用于缓解疼痛，但对 SVT 患者的血栓栓塞风险没有影响。

2.11.5.1 抗凝强度

在 STENOX 研究（依诺肝素治疗浅表性血栓性静脉炎）中，纳入超声检查长度至少为 5 厘米的 SVT 患者，以治疗或预防剂量给予依诺肝素 12 天可将 SVT 复发和/或近端延伸的风险从 29.5% 降低安慰剂为 5.7%（治疗剂量）和 8.2%（预防剂量）。

²⁷¹

在长达 97 天的随访期间，所有组都出现了额外的事件，但差异基本保持不变。

2.11.5.2 抗凝持续时间

LMWH 的最佳持续时间和剂量在 SVT 至少 4 厘米长的患者的随机对照试验中进行了研究，随机接受帕肝素 8 500 IU（od，中间剂量）10 天，随后安慰剂 20 天或 8 500 IU od 10 天，然后 6 400 IU od 20 天（中间剂量）或 4 250 IU od（预防剂量） 30 天。

²⁵⁹

主要结局指标是前 33 天内有症状和无症状 DVT、PE 和 SVT 复发的复合指标。在 664 名随机患者中，10 天中间剂量组的主要结局为 15.6%，30 天中间剂量组为 1.8%，30 天预防性剂量组为 7.3%。这些结果表明，考虑到未观察到大出血，30 天的帕肝素中间剂量优于 30 天的预防剂量或 10 天的中间剂量。帕肝素 30 天中间剂量与预防剂量和 10 天中间剂量的 NNT 分别为 7 和 12 。在另外 60 天的随访期间，新事件的频率平均为 7.5%，并且在研究组中相似。

SVT 长度 ≥ 5 cm 且血栓栓塞风险高于通常的患者，例如广泛、复发、位于大腿水平、影响 GSV 或 SSV、延伸到与深静脉系统交界处附近的 SVT 患者。 < 3 cm 与深部系统交界处），或与恶性肿瘤或血栓形成倾向有关，可能会接受较长时间的治疗性或中间抗凝剂剂量，或者，在初始治疗 30-45 天后转换为预防性抗凝剂，共进行了三个月的抗凝治疗。

²⁶¹

然而，几乎没有证据表明这种方法的常规使用。类似的缺乏证据适用于长度较短（< 5 cm）的 SVT，其中血栓栓塞风险高于通常的患者可能接受抗凝治疗而不是期待治疗。

2.11.5.3  Xa 因子抑制剂治疗浅静脉血栓形成

CALISTO 试验（Arixtra 与安慰剂治疗下肢浅静脉血栓形成的比较）将 3 002 名 SVT 长度 ≥ 5 cm（距深静脉交界处 ≥ 3 cm）的患者随机分配至皮下注射磺达肝癸钠 2.5 mg bd ，或安慰剂 45 天。

²⁶²

磺达肝癸钠治疗的 1502 名患者中有 13 名（0.9%）发生了主要疗效结局，即全因死亡或症状性 VTE 事件（PE、DVT、SVT 延伸至交界处和第 47 天 SVT 复发）的复合结局组和安慰剂组 1 500 名患者中的 88 名（5.9%）（磺达肝癸钠降低 85%；p < .001）。磺达肝癸钠组的 DVT 或 PE 发生率比安慰剂组低 85%（0.2%对1.3%；p< .001)。每组均有一名患者出现大出血。磺达肝素的一个优点是缺乏 HIT，因此无需监测血小板计数。最近的一项系统评价和荟萃分析表明，磺达肝癸钠的 DVT 或 PE 发生率最低（每 100 患者年随访 1.4 次），而对于其他治疗，低质量证据阻碍了关于 SVT 最佳治疗的确切结论.

²⁷²

SURPRISE 是一项开放标签、非劣效性 IIIb 期 RCT，472 名有症状的 SVT 患者被随机分配接受 10 mg 口服利伐沙班或 2.5 mg 皮下注射磺达肝素 45 天。

²⁶⁰

纳入标准是有症状的 SVT、位于膝盖上方、延伸至少 5 cm，以及至少一个额外的危险因素（年龄 > 65 岁、男性、既往 VTE、癌症、自身免疫性疾病和非静脉曲张血栓形成） . 利伐沙班组的主要疗效结局（症状性 DVT、PE、SVT 进展或复发，以及 45 天时的全因死亡率）高于磺达肝癸钠组（2%；p = .003 表示非劣效性）。两组均无大出血。SURPRISE 研究人员得出结论，利伐沙班在治疗 SVT 方面不劣于磺达肝素，与更多的大出血无关，并且可以为有症状的 SVT 患者提供口服治疗选择，这可能比皮下注射更可取。然而，目前 SVT 不是利伐沙班的许可适应症，并且由于招募率缓慢而终止了一项将其与安慰剂进行比较的 RCT。

2.11.6 手术对预防浅静脉血栓复发的作用

浅表静脉干预消除了静脉淤滞和静脉曲张的来源，旨在降低复发性 SVT 和继发性 VTE 的风险。过去经常使用隐股交界处高位结扎来治疗接近深静脉系统的 SVT。然而，抗凝是一种较便宜且可能更安全的方法，并且已在很大程度上取代了这种策略。

²⁷³

在一项随机对照试验中，将单独的弹性压缩与早期高位结扎（使用弹性压缩）、早期剥离（使用弹性压缩）和抗凝后延迟手术（使用弹性压缩）进行了比较。

²⁷⁴

单独弹性压缩和早期高位结扎的 SVT 延伸频率（分别为 41% 和 14%）显着高于早期剥离（0%），其次是 LMWH（5.2%），这也优于弹性压缩。该研究对 VTE 结局的功效不足，尽管随机分配至仅弹性加压组的患者 DVT 发生率有较高的趋势。尽管 SVT 事件后早期进行的手术或消融可能会消除通过交界处延伸到深静脉系统的可能性，但这种方法并非没有风险。由于去除大部分 GSV 和/或 SSV 可能不可行，并且结合潜在的全身性血栓前状态，存在术后 VTE 的可能性。

²⁷⁴

延长血栓预防可能是解决这一问题的实用方法。建议在急性期后（即最近一次 SVT 发作后三个月）通过手术或血管内方法（包括硬化疗法）消除浅静脉功能不全。虽然合理且普遍实践，但这种方法不是基于证据的。

2.11.7 与静脉淤滞无关的浅静脉血栓形成

排除 SVT 的最常见原因（淤滞、静脉外伤或插管），正常静脉的 SVT 可能发生在有 VTE 病史的患者中，在 42 名患者的系列研究中报告为 29%。

²⁷⁵

VTE 可能是 48% – 77% 的已知血栓形成倾向的结果，

主要是因子 V Leiden 突变，

或者是特发性的。对该患者组的调查可能会显示约 5% 的恶性肿瘤，

这在有多个无端 SVT 事件的患者中可能更为常见。

然而，在另一项包含 277 名患者的研究中，家庭医生诊断的单次无端 SVT 发作与随后患癌症的风险增加无关。

正常静脉 SVT 的其他原因包括在就诊时可能不明显或未知的全身性血栓形成前病症（例如，风湿病或炎症性疾病），包括溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、Buerger 病和恶性贫血。

据报道，复发率很高，

这似乎高于因静脉淤滞导致的 SVT 患者。

关于 SVT 的诊断、检查和治疗的建议和流程图（图 11）如下所示。

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