文章来源：中华神经科杂志, 2018,51(9) : 666-682
作者：中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组
摘要
自《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》发布以后，缺血性脑卒中的诊治方法有了新的进展。基于此背景，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织编写组，结合国内外相关领域进展，对指南进行更新，突出院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展，以期体现急性缺血性脑卒中的最新诊治规范，指导临床医师工作。指南同时强调急性脑卒中的治疗是一项系统工程。
急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%～70.8%[1,2]。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内。我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1个月内病死率约为2.3%～3.2%[2,3]，3个月时病死率9%～9.6%[4,5]，致死/残疾率为34.5%～37.1%[4,5]，1年病死率14.4%～15.4%，致死/残疾率33.4%～33.8%[4,5]。急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预防再发(二级预防)和早期康复。2015年4月中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[6](以下简称《指南》)，《指南》总结了截至2014年7月以前的研究进展和临床共识，对指导和规范我国急性缺血性脑卒中诊治起到了重要作用。自《指南》发布以后，缺血性脑卒中的诊治方法有了新的进展，国内外指南也随之进行了更新或编写。2015年5月，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组发布了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》[7]；2015年10月美国心脏/卒中学会发布了《2015急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新》[8]；2018年3月，美国心脏/卒中学会发布了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》[9]。基于此背景，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织编写组，结合国内外相关领域进展，对《指南》进行更新，以期体现急性缺血性脑卒中的最新诊治规范，指导临床医师工作。
修订原则与方法
1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法[10]，根据2014版《指南》使用经验和新研究证据，结合国情和可操作性进行更新修订[6]。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准(表1)。
2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询(文献检索至2018年6月)、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。
3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，优先参考随机、双盲、安慰剂对照多中心临床试验等高质量研究证据，充分结合国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。
脑卒中急诊救治体系
急性脑卒中的诊疗是一项系统工程，需要多部门、多环节的配合协调，最终实现对脑卒中的有效救治。卫生主管部门可以发挥主导的优势，统筹医疗资源分配，促进各级医疗机构建设，不同级别的医院可针对脑卒中患者实施相应的救治，如分级开展基本救治、静脉溶栓治疗和(或)血管内取栓治疗及围手术期管理等[9]。此外，卫生主管部门应指导开展全社会预防脑卒中科普教育，让公众提高对脑卒中的认识，能及时识别卒中，并到医院就诊。急救转运系统与脑卒中救治医疗机构建立有效联动机制，可避免院前延误，实现快速、有效转运患者[11,12]。医疗机构建立多学科合作的脑卒中诊治团队，根据指南制定急性脑卒中诊治预案，建立脑卒中诊治绿色通道，可以有效提高救治效率。此外，应逐渐建立脑卒中分级救治系统的认证和考核系统，医务人员应具备开展诊治技术的能力，如静脉溶栓、血管内取栓、围手术期管理、并发症防治等规范化综合处理，各级医疗机构建立急性脑卒中诊治质量改进体系[13]，及时发现救治过程的不足，并及时整改。规范的远程卒中和远程影像评估系统可对急性缺血性脑卒中患者的诊治方案及分流途径提出指导意见及合理建议，对急性静脉溶栓提供有效支持，对符合急性机械取栓患者进行合理分流[14,15]。
推荐意见：(1)建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系(Ⅰ级推荐，C级证据)。(2)推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统(Ⅰ级推荐，B级证据)。
院前处理
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是尽快对合适的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗或血管内取栓治疗。
一、院前脑卒中的识别
若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；(2)一侧面部麻木或口角歪斜；(3)说话不清或理解语言困难；(4)双眼向一侧凝视；(5)单眼或双眼视力丧失或模糊；(6)眩晕伴呕吐；(7)既往少见的严重头痛、呕吐；(8)意识障碍或抽搐。
二、现场处理及运送
现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常时间作为起病时间[13]；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。
应尽快将患者送至附近有条件的医院[应包括能全天进行急诊CT检查、具备溶栓和(或)血管内取栓条件]。
推荐意见：对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐，C级证据)。
卒中单元
卒中单元(stroke unit)是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等。Cochrane系统评价(纳入23个试验，共4 911例患者)已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的致死/残疾率[16]
推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。
急诊室处理
由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和快速诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。目前多国指南倡导从急诊就诊到开始溶栓应争取在60 min内完成，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间(door－to－needle time, DNT)，美国心脏协会/美国卒中协会(American Heart Association/American Stroke Association, AHA/ASA)则提出应将超过50%的静脉溶栓患者的DNT缩短至60 min以内[9]。
推荐意见：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短DNT(Ⅰ级推荐，B级证据)。
急性期诊断与治疗
此部分内容指急性期患者在住院期间需开展的诊断和综合治疗工作，应重视早期处理和其后的病因/发病机制分型及管理。
一、评估和诊断
脑卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
(一)病史和体征
1．病史采集：
询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间[13]。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
2．一般体格检查与神经系统检查：
评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。
3．用卒中量表评估病情严重程度。
常用量表有：(1)美国国立卫生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)[17,18,19]是目前国际上最常用量表。(2)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)[20]。(3)斯堪的纳维亚卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)[21]。
(二)脑病变与血管病变检查
1．脑病变检查：
(1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法[6,9]。(2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血改变，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗及血管内取栓治疗有一定参考价值[13]。(3)常规MRI：常规MRI(T1加权、T2加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后循环缺血性脑卒中方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间稍长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较常规MRI更敏感。梯度回波序列/SWI可发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据，AHA/ASA不推荐在静脉溶栓治疗前常规进行MRI检查来排查颅内微出血[9]。PWI可显示脑血流动力学状态。CT灌注及MR灌注和弥散成像可为选择适合再灌注治疗(如静脉溶栓、血管内取栓及其他血管内介入方法)的患者提供更多信息，弥散－灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。然而，目前常规用于选择静脉溶栓患者的证据尚不充分[22,23,24]，正在进行更多研究。AHA/ASA不推荐对发病6 h内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者，推荐对于距最后正常时间6～24 h的前循环大动脉闭塞患者，进行包括CT灌注、MRI－DWI或MRI灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、筛选是否进行血管内机械取栓治疗[9]。
2．血管病变检查：
颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓或血管内取栓治疗时机。
常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振脑血管造影(MRA)、高分辨磁共振成像(HRMRI)、CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等[25]。
颈动脉超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。
MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄信息。以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为70%～100%。MRA和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示有一定局限。HRMRI血管壁成像一定程度上可显示大脑中动脉、颈动脉等动脉管壁特征，可为卒中病因分型和明确发病机制提供信息。
DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。
(三)实验室检查及选择
对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。
所有患者都应做的检查：①血糖、肝肾功能和电解质；②心电图和心肌缺血标志物；③全血计数，包括血小板计数；④凝血酶原时间(PT)/国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)；⑤氧饱和度。
由于人群中出现血小板异常和凝血功能异常的几率低，一项单中心研究提示结合患者临床特点及病史判断没有显著出血倾向时，在征得患者知情同意后，在血液化验结果回报之前，开始静脉溶栓治疗，可以显著缩短DNT，且未降低安全性[26][9,27]，不过在我国临床实践中一定在充分评估获益与风险后决定。
部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平检测；③妊娠试验；④动脉血气分析(若怀疑缺氧)；⑤腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)；⑥脑电图(怀疑痫性发作)；⑦胸部X线检查。
(四)诊断标准
过去对缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作(TIA)的鉴别主要依赖症状、体征持续时间，TIA一般在短时间内很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新。根据国际疾病分类(第十一版)(ICD－11)对缺血性脑卒中的定义[28]，有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体征持续时间长短都可诊断缺血性脑卒中，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24 h为时间界限诊断缺血性脑卒中。应注意多数TIA患者症状不超过0.5～1 h[29]。
急性缺血性脑卒中诊断标准：(1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；(3)影像学出现责任病灶或症状/体征持续24 h以上；(4)排除非血管性病因；(5)脑CT/MRI排除脑出血。
(五)病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中Org10172治疗试验(TOAST)病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型5型[30]。
(六)诊断流程
急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：
第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。
第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。
第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。
第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。
第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型(多采用TOAST分型)。
推荐意见：(1)按上述诊断流程处理疑似脑卒中患者(Ⅰ级推荐，C级证据)。(2)对疑似脑卒中患者应行头颅平扫CT或MRI(T1/T2/DWI)检查(Ⅰ级推荐，C级证据)。(3)应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查(Ⅰ级推荐，C级证据)，尽量缩短检查所需时间(Ⅰ级推荐，C级证据)。(4)应行心电图检查(Ⅰ级推荐，C级证据)，有条件时应持续心电监测(Ⅱ级推荐，C级证据)。(5)运用神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ级推荐，C级证据)。(6)在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查(Ⅱ级推荐，C级证据)；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓(Ⅱ级推荐，A级证据)。
二、一般处理
(一)呼吸与吸氧
推荐意见：(1)必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。
(二)心脏监测与心脏病变处理
推荐意见：(1)脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24 h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；(2)避免或慎用增加心脏负担的药物。
(三)体温控制
推荐意见：(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗感染治疗。(2)对体温>38 ℃的患者应给予退热措施。
(四)血压控制
1．高血压：
约70%缺血性卒中患者急性期血压升高[31]，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、焦虑、躁动等。多数患者在卒中后24 h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症患者，24 h后血压水平基本可反映其病前水平[32]。目前针对卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题的研究进展不多，尚缺乏充分可靠研究证据。国内研究显示，入院后约1.4%患者收缩压≥220 mm Hg(1 mmHg＝0.133 kPa), 5.6%患者舒张压≥120 mm Hg[32]。由于发病后48或72 h内启动降压治疗的获益尚不明确，AHA/ASA推荐对收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg、未接受静脉溶栓及血管内治疗、无需要紧急降压处理的严重合并症的患者，可在发病后24 h内将血压降低15%[9]。中国急性缺血性脑卒中降压试验(The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS)，观察了4 071例48 h内发病缺血性脑卒中急性期(入院24 h后)患者接受强化降压治疗对14 d内、出院时及3个月死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的[33]。
对接受静脉溶栓治疗的患者，血压控制目标较为一致[6,9,13]，但对于接受血管内治疗患者血压管理，尚无高水平临床研究。AHA/ASA推荐对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前应控制血压水平≤ 180/110 mmHg。血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压20～30 mmHg，但不应低于90/60 mmHg[9]。我国推荐接受血管内取栓治疗患者术前血压控制在180/105 mmHg[7]。
2．卒中后低血压：
卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。
推荐意见：(1)缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量输液泵给予降血压药，避免使用引起血压急剧下降的药物。(2)准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。(3)卒中后病情稳定，若血压持续≥140/90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。
(五)血糖
1．高血糖：
约40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不利[34]。目前公认应对卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数随机对照试验[35,36]，目前还无最后结论。
2．低血糖：
卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快纠正。
推荐意见：(1)血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，可将高血糖患者血糖控制在7.8～10 mmol/L。(2)血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。
三、特异性治疗
特异性治疗包括改善脑血循环(静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)、他汀及神经保护等。
(一)改善脑血循环
1．静脉溶栓：
静脉溶栓是目前最主要恢复血流措施，药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂(rt－PA)、尿激酶和替奈普酶。rt－PA和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效挽救半暗带组织时间窗为4.5 h内或6 h内。本指南结合相关领域研究进展或共识，对阿替普酶静脉溶栓适应证、禁忌证和相对禁忌证进行了部分修改和调整。对相对禁忌证的修订，在一定程度上扩大了接受治疗的患者人群，但对有相对禁忌证的患者选择是否进行阿替普酶静脉溶栓时，需充分沟通、权衡利弊，对可能获益的程度及承担的风险充分交代，以保障医疗安全。
(1)rt－PA：已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中患者rt－PA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3 h内[37]、3～4.5 h[38]及6 h内[39,40,41]。NINDS试验结果显示，3 h内rt－PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组，两组病死率相似，症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组[37]。ECASS Ⅲ试验结果显示在发病后3～4.5 h静脉使用rt－PA仍然有效[38]。系统评价分析了12项rt－PA静脉溶栓试验，提示发病6 h内rt－PA静脉溶栓能增加患者良好临床结局[41]。在发病3 h内，80岁以上与80岁以下患者效果相似。发病3～4.5 h内，年龄>80岁患者接受阿替普酶静脉溶栓有效性与安全性与<80岁患者一致，对有卒中既往史及糖尿病患者，阿替普酶静脉溶栓与发病3 h内接受治疗同样有效，患者服用华法林抗凝治疗，如果INR≤1.7，PT≤15 s，阿替普酶静脉溶栓相对安全有效[27,42]。
目前服用新型口服抗凝药物患者日益增多。尚缺乏临床研究评估这些患者接受静脉溶栓治疗的安全性与有效性。对于正在服用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂的患者，rt－PA静脉或动脉溶栓可能不利，一般不予推荐，除非实验室检查，如APTT、INR、血小板计数以及蛇静脉酶凝结时间(ECT)、凝血酶时间(TT)或直接Xa因子活性测定正常，或超过48 h未服用这些药物(肾功能正常)的情况下可考虑使用[27]。
在临床工作中，阿替普酶静脉溶栓适应证尚不能包括所有的情况，原则上无禁忌证均可接受阿替普酶静脉溶栓治疗，不过由于患者情况各异，需结合患者情况个体化考虑。
对于轻型非致残性卒中、症状迅速改善、发病3～4.5 h内NIHSS评分>25分、痴呆、孕产妇、既往疾病遗留较重神经功能残疾、使用抗血小板药物、惊厥发作(与此次卒中发生相关)、颅外段颈部动脉夹层、未破裂且未经治疗的颅内小动脉瘤(<10 mm)、少量脑内微出血(1～10个)、近2周有未伤及头颅的严重外伤、使用违禁药物的患者，可在充分评估、沟通的前提下考虑静脉溶栓治疗[27]。
严格意义上类卒中患者不应接受静脉溶栓治疗。但对于在短时间内难以明确诊断的患者，是否进行静脉溶栓治疗需根据患者情况个体化决定。类卒中患者接受阿替普酶静脉溶栓治疗发生症状性脑出血的风险较低，在排除禁忌证后可对疑似缺血性脑卒中的患者尽早启动治疗流程，避免由于安排其他诊断性检查延误治疗，但应注意与患者及家属沟通，交代治疗或不治疗的利弊，如发现证据不支持缺血性脑卒中的诊断，则应立即停止溶栓治疗。
在血管内取栓疗效得到证明之前，用多模式MRI或CT帮助选择超过4.5 h但存在半暗带可以溶栓的患者是研究热点，多模影像(如DWI/FLAIR失匹配、MRA/DWI失匹配)可能有助于识别适于阿替普酶静脉溶栓或血管内取栓患者。目前AHA/ASA不推荐使用影像评估方法(多模CT、包括灌注成像在内的MRI)在醒后卒中或发病时间不明患者中筛选接受静脉溶栓候选者[9]。不过最近公布的WAKE－UP卒中研究结果有可能改变这一观点，研究结果显示利用DWI/FLAIR失匹配原则来指导选择发病时间不明患者接受静脉溶栓治疗可获益[43]。
rt－PA溶栓治疗除存在出血风险外，还有因血管源性水肿引起呼吸道梗阻的报道，应及时发现和紧急处理[44,45]。
(2)尿激酶：我国"九五"攻关课题"急性缺血性脑卒中6 h内的尿激酶静脉溶栓治疗"试验分为两阶段。第1阶段开放试验初步证实国产尿激酶的安全性[46]，确定了尿激酶使用剂量为100万～150万IU。第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验[47]，结果显示发病6 h内的急性缺血性脑卒中患者接受尿激酶(剂量100万IU和150万IU)溶栓相对安全、有效。由于缺乏进一步临床研究，尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证尚未修订或更新，有待进一步研究。
(3)静脉溶栓的适应证、禁忌证及监护：3 h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证见表2。3～4.5 h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证见表3。6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表4。静脉溶栓的监护及处理见表5。
推荐意见：(1)对缺血性脑卒中发病3 h内(Ⅰ级推荐，A级证据)和3～4.5 h(Ⅰ级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证(见表2，表3)严格筛选患者，尽快静脉给予rt－PA溶栓治疗。使用方法：rt－PA 0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者(见表5)(Ⅰ级推荐，A级证据)。(2)发病在6 h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓(参照表4)。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应严密监护患者(表5)(Ⅱ级推荐，B级证据)。(3)小剂量阿替普酶静脉溶栓(0.6 mg/kg)出血风险低于标准剂量，可以减少病死率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定决策(Ⅱ级推荐，A级证据)。(4)对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。(5)静脉团注替奈普酶(0.4 mg/kg)治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶(Ⅱ级推荐，B级证据)。(6)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(Ⅰ级推荐，C级证据)。(7)静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法(Ⅰ级推荐，A级证据)，静脉溶栓应尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT 60 min的时间内，尽可能缩短时间。(8)静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿(Ⅰ级推荐，B级证据)。(9)患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24 h后开始(Ⅰ级推荐，B级证据)，如果患者接受了血管内取栓治疗，应评估获益与风险后决定是否使用(Ⅱ级推荐，B级证据)。
2．血管内介入治疗：
包括血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术。
(1)血管内机械取栓：血管内机械取栓是近年急性缺血性脑卒中治疗最重要的进展，可显著改善急性大动脉闭塞导致的缺血性脑卒中患者预后[48,49,50]。推荐在有条件的医疗机构，由经规范培训的临床医疗团队执行，严格掌握血管内机械取栓治疗的适应证。相关进展及推荐意见详见《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》。
(2)动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验显示，对发病后6 h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组90 d时改良Rankin量表评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义[51]。2010年发表的动脉溶栓系统评价共纳入5个随机对照试验，结果提示动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在两组间差异无统计学意义[52]。由于缺乏充分的证据证实动脉溶栓的获益，因此，目前一线的血管内治疗是血管内机械取栓治疗，而不是动脉溶栓[9]。
(3)血管成形术[急诊颈动脉内膜剥脱术(CEA)/颈动脉支架置入术(CAS)]: CEA或CAS治疗症状性颈动脉狭窄，有助于改善脑血流灌注，但临床安全性与有效性尚不明确。对于神经功能状态不稳定的患者(例如进展性卒中)，急诊CEA的疗效尚不明确。AHA/ASA不推荐常规CEA治疗有重度颈动脉狭窄或闭塞的急性缺血性脑卒中患者，对经过评估、存在缺血"半暗带"(临床或脑部影像显示脑梗死核心小、缺血低灌注脑组织范围大)的患者行CEA的疗效尚未确定，应个体化决定[9]。
推荐意见：(1)遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法(Ⅰ级推荐，A级证据)。如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。(2)对存在静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的(Ⅱ级推荐，C级证据)。(3)缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓(Ⅰ级推荐，B级证据)。(4)推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。(5)对发病后不同时间窗内的患者[发病后6 h内可以完成股动脉穿刺者(Ⅰ级推荐，A级证据)、距最后正常时间6～16 h(Ⅰ级推荐，A级证据)及距最后正常时间16～24 h者(Ⅱ级推荐，B级证据)]，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗(参见《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》)。(6)发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅰ级推荐，B级证据)。(7)由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24 h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误(Ⅲ级推荐，C级证据)。(8)对于静脉溶栓或机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓(发病6 h内)可能是合理的(Ⅱ级推荐，B级证据)。(9)紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(Ⅲ级推荐，C级证据)。
3．抗血小板：
大型试验(CAST[53]和IST[54])研究了卒中后48 h内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死率或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。早期(发病后24 h内)联合使用氯吡格雷和阿司匹林21 d可减少轻型卒中(NIHSS评分≤3分)患者90 d内缺血性卒中复发率[55]，近期完成的POINT研究也显示早期(发病后12 h内)使用联合氯吡格雷和阿司匹林并维持90 d也可降低缺血性卒中复发风险，但增加出血的风险[56]。
推荐意见：(1)对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。急性期后可改为预防剂量(50～300 mg/d)。(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用(Ⅰ级推荐，B级证据)，如果患者存在其他特殊情况(如合并疾病)，在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24 h内使用抗血小板药物(Ⅲ级推荐，C级证据)。(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。(4)对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者(NIHSS评分≤3分)，在发病24 h内应尽早启动双重抗血小板治疗(阿司匹林和氯吡格雷)并维持21 d，有益于降低发病90 d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险(Ⅰ级推荐，A级证据)。(5)血管内机械取栓后24 h内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策(是否联合静脉溶栓治疗等)(Ⅲ级推荐，C级证据)。(6)临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林，不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似，可考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替代药物(Ⅲ级推荐，B级证据)。
4．抗凝：
急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议[57,58,59,60]。Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验，所用药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等。其荟萃分析结果显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的病死率或残疾率亦无显著下降；抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消[57]。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉血栓所致缺血性脑卒中等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。3 h内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90 d时结局优于对照组，但症状性出血显著增加，超早期抗凝不应替代溶栓疗法。凝血酶抑制剂，如阿加曲班(argatroban)，与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫原性等潜在优点。一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著增高[61]。在一项小样本的随机临床研究中，rt－PA静脉溶栓患者联合阿加曲班并不增加症状性颅内出血的风险[62]。
推荐意见：(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。(2)对少数特殊急性缺血性脑卒中患者(如放置心脏机械瓣膜)是否进行抗凝治疗，需综合评估(如病灶大小、血压控制、肝肾功能等)，如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用(Ⅲ级推荐，C级证据)。(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗患者，应在24 h后使用抗凝剂(Ⅰ级推荐，B级证据)。(4)对存在同侧颈内动脉严重狭窄的缺血性卒中患者，使用抗凝治疗的疗效尚待进一步研究证实(Ⅲ级推荐，B级证据)。(5)凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用(Ⅲ级推荐，B级证据)。
5．降纤：
很多研究显示缺血性脑卒中急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，降纤制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成作用。
(1)降纤酶(defibrase)：2000年国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示，国产降纤酶可改善神经功能，降低卒中复发率，发病6 h内效果更显著，但纤维蛋白原降至130 mg/dl以下时增加了出血倾向[63]。2005年发表的中国多中心降纤酶治疗急性缺血性脑卒中随机双盲对照试验结果显示，治疗组3个月功能结局优于对照组，但病死率较对照组轻度增高；治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无显著增加[64]。
(2)巴曲酶：国内已应用多年，积累了一定临床经验。一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反应轻，但应注意出血倾向[65]。另一随机、双盲、安慰剂对照研究比较了6 h内使用巴曲酶或尿激酶的疗效，显示两组残疾率差异无统计学意义[66]。
(3)其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用，有待进一步研究。
推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。
6．扩容：
对大多数缺血性脑卒中患者，目前尚无充分随机对照试验支持扩容升压可改善预后。Cochrane系统评价(纳入18个随机对照试验)显示，卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响[67]。
推荐意见：(1)对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐扩容治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，对有严重脑水肿及心功能衰竭的患者不推荐使用扩容治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。
7．扩张血管：
目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量随机对照试验证据，需要开展更多临床试验[5,9,13]。
