一、护理组织管理

1、护理管理组织体系健全

(1)    护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，有护理管理规划、年度计划与总结

注；1、应有具体项目及数据，具可操作性，科室有落实。

2、有反应实施过程的文字记录

3、书写形式用PDCA，有年计划、季安排、月重点

(2)    健全护理组织管理体系，三级医院实施护理部—科护士长—护士长三级管理体系，二级医院实施二级及以上的管理体系，实行分级管理，职责明确

注：1、有分工、有职责和目标

2、建立护理组织结构图

3、建立质量（专项、输液）、安全委员会

4、有基础护理、专科护理、技能操作质量标准

5、质量标准有改进，有新业务标准

(3) 分管院长定期参与护理部工作会议，对相关问题进行指导和协调

注：1、分管院长参会，并指导记录

    2、定期与分管院长讨论、研究工作

(3)    有合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度

(4)    护士长以上人员接受管理培训，有外出学习培训记录

注：1、护士长、护理部主任任职条件。

2、护理管理人员科学的考核制度及资料

3、新护士长岗前培训及聘任资料

4、护士长管理知识年度更新学习安排

2、护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善。

(1)    各级各类护理人员岗位职责明确，各项护理制度、规程、常规、应急预案齐全

(2) 适时修订护理制度并有修订时间标识

(3) 定期开展护理管理制度的培训，有记录

*(4) 各级护理管理者对护理工作制度的落实有监督、考核、评价，并有记录

*(5) 建立健全护理管理会议制度，对存在的问题有分析、反馈及处理意见

注：1、制度应是个性化的，特别是涉及科室应用的

2、科室的制度是可操作的，有时间性的

3、职责与实际工作是一致的，是不需要背诵的

4、每年修改，并有时间记录，优质试点应有生活护理内容

5、各项护理指引是动态的，包括护理、药、健康指导和标准

6、不要因为怕背不下来而少写

7、对于不合理的经常研究改进

8、核心制度落实（查房、交接班要有指引和质量）

3、实行护理目标管理责任制。

(1) 护理部结合医院实际情况制定切实可行的目标管理方案

(2) 在实施方案过程中，各级护理管理部门根据职责分工，确定完成时间与要求

(3) 按目标与要求进行考核与评价

*（4）对考核结果进行反馈并进行持续质量改进（使用合适的管理工具）

注：1、各项目标有可落实性和检查、反馈、改进记录

   2、各项即定目标能落实

   3、护理单元有落实跟进记录

   4、质量控制科学人性，发挥行政查房的作用