Top Ten Things

2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南于2018年1月24日重磅发布，它是自2015年发布指南后的首次更新，由19位卒中专业顶级科学家共同执笔完成，全部指南包括344页内容，选择依据包含400多项研究成果，它将是2015年指南发布后的又一重磅之作。从这宏篇巨制中，我们抽出最重要的十大要点，以飨读者。

Top 1. 这个指南旨在为临床医生处理成年急性缺血性卒中提供一个最新最全面的建议。指南内容涉及院前护理、紧急评估、静脉内和动脉内治疗、院内管理以及卒中事件发生两周内的二级预防措施。

Top 2. 血管再通治疗时间窗明显延长。对急性缺血性脑卒中的及时有效治疗包括：阿替普酶静脉溶栓治疗时间窗可扩展到发病后4.5小时，血管内机械取栓治疗的时间窗可扩展到发病后16--24小时。ECASS-III、DAWN及DIFFUSE 3的研究结果写入指南。

Top 3.  同样重要的是：时间就是大脑！时间的丢失就是大脑的丢失！许多情况下，如果治疗速度足够快，有效的治疗可以减少或消除急性缺血性卒中（AIS）引起的脑损伤。尽最大可能减少时间延误，是临床工作的守则。比如：急诊脑部影像学检查应在20分钟内完成，如果不是必需灌注扫描可以省略，DNT第一目标在60分钟以内，附加目标是45分钟以内。即使考虑血管内治疗，静脉溶栓仍需第一时间给予，桥接治疗仍是重要的推荐，再次强调时间的重要性。

Top 4. 图像引导的卒中精准治疗时代来临，也可以说是组织窗取代时间窗的时代来临，其背后是神经影像学的快速发展。DAWN及DIFFUSE 3的研究中关键之处就是如何用简洁的影像学语言来描述可挽救半暗带组织。RAPID是突出代表。

Top 5. 应当创建区域性卒中护理系统，其中应包括提供初步紧急护理的医疗机构，包括阿替普酶的静脉溶栓治疗；以及能够进行血管内卒中治疗的中心，并提供全面围手术期护理，并在适当时机可以安排快速运输。对于卒中筛查阳性和/或强烈怀疑卒中的患者，应迅速将其运送至能够接受阿替普酶静脉溶栓治疗的最近医疗机构。

Top 6. 远程医学在卒中诊疗中的作用突显。因为急性卒中是一种时间依存性疾病，而医疗资源是相对有限的，互联网元素的加入加速了远程医学在卒中诊疗中的发展。远程卒中/远程影像可有效评估急性缺血性卒中患者是否适于静脉阿替普酶溶栓治疗，这与在卒中中心接受静脉溶栓治疗一样安全有效。当医院不具备卒中医疗团队或远程卒中系统，通过电话会诊指导社区医生实施静脉阿替普酶溶栓治疗是可行并安全的。

Top 7. 血压的管理。卒中发作后24小时内血压降低15%可能是合理的。对于机械取栓的患者，在治疗过程中及治疗结束后的24小时内将血压调整至≤180/105 mmHg是合理的。但是，对于血压低于220/120 mmHg，没有接受静脉阿替普酶或血管内治疗，并且没有需要急性降压治疗的共病的患者，在急性缺血性卒中后48～72小时内开始或重新开始治疗高血压，不能有效地防止死亡或功能损害。对于血压高于220/120 mmHg，没有接受静脉阿替普酶或血管内治疗，并且没有需要急性降压治疗的共病的患者，在急性缺血性卒中后48～72小时内开始或重新开始治疗高血压的获益尚不确定。

Top 8.  阿司匹林的重要性。发病24-48小时内推荐给予抗血小板药物阿司匹林，如果行溶栓治疗阿司匹林应用应在24小时之后。对于轻型卒中患者（不行溶栓治疗），发病24小时内启动双联抗血小板治疗（阿司匹林联合氯吡格雷），持续用药21天以预防卒中复发。

Top 9.  对AIS必须尽快地检查和评估，并采取有效的治疗措施，以预防卒中复发。对于准备进行颈动脉内膜剥脱术或支架植入术的非致残性（mRS 0～2）急性缺血性脑卒中患者，应当入院24小时内常规进行颈部血管非侵入性成像。对于轻型非致残性卒中患者，当具有血运重建二级预防的指征时，应在卒中发病后48小时至7天之间执行，如果没有早期血运重建的禁忌证，则不要延误治疗。

Top 10. 对于无法移动的卒中患者，若无禁忌证，除了常规护理（阿司匹林和补液）之外，还推荐使用间歇式气动压缩装置进行常规护理，以减少深静脉血栓的风险。但预防性皮下注射肝素（普通肝素或低分子肝素）的获益并不确定。