浅析我国安宁疗护推广的影响因素

中国护理之声网站编辑部李文伟转载

来源：《健康世界》2017年22期   作者：肖朗

摘要：作为一种人性化医疗服务，安宁疗护正被医学界重视。然而，其在中国大陆的推行并不顺畅。本文将其他国家和地区及我国台湾的相关政策与我国大陆进行对比,介绍并分析医疗机构的相关工作，解析患者及其家属的心理，浅要分析了阻碍安宁疗护在我国大陆推广的影响因素并提出些许建议。
　　关键词：安宁疗护；推广；慢性病；中医药
　　
　　 
　　步入二十一世纪以来，随着医疗技术的发展，传染病已不再是危害人类健康的主要疾病，人类的“大敌”逐渐转变为癌症、心脑血管等慢性疾病[1]。慢性病晚期患者（以下称“晚期患者”）不仅承受着疾病的折磨，还因传统死亡观，在面对死亡时往往恐惧不安，试图尽一切努力去挽留生命[2]。因此，如何减轻晚期患者的痛苦，捍卫生命最后时刻的尊严，是目前亟需解决的一大难题[3]。
　　我国目前处于老龄化社会，慢性疾病发展到不可逆状态或失去手术根治机会的晚期患者正成为社会不可忽视的特殊群体。随着医疗技术的发展，可供晚期患者选择的延长生命的措施越来越多，这在一定程度上增加了患者生存的希望，但并不意味着能使患者获得最佳利益。
　　安宁疗护的目的之一即是维护晚期患者的尊严，让他们尽量安详地离世，因此受到了许多西方国家、我国台湾和香港地区的关注，医疗从业人员开展了进行了诸多的研究，逐渐从理论走向实践，已取得良好效果。
　　安宁疗护是一种医疗手段，然其并非仅限于医学范畴，而是医学与人文科学，如伦理学、社会学等学科的交融，又称临终关怀、安宁和缓医疗等。关于安宁疗护的定义，世界卫生组织(WHO)给出了详细的解说：对没有治愈希望的病患所进行的积极而非消极的照顾；对疼痛及其它症状进行控制，力求最大程度地提升晚期病人的生活质量。安宁疗护将死亡视作一个自然的过程，既不使死亡提前到来（如安乐死），也不会绞尽脑汁去拖延死亡的步伐，同时对患者及其亲属的心理进行复位，重视他们之间的相互支持，指导患者家属支持患者积极生活，直到死亡的到来，还帮助家属在亲人患病期间以及过世之后进行心理的调整。许多接受了安宁疗护的病人都表示，在医疗团队有效地缓解周身的痛苦之后，他们感受到了来自家人与医院的爱和关怀，真正体会到了久违的“生活”，与家人在一起，他们珍惜并享受着在世间的每分每秒，直到生命的终点[7]。
　　然而安宁疗护在我国大陆的推行并不顺畅，接下来我将从政策、医疗机构、患者及其家属三个层面浅要分析阻碍安宁疗护在大陆推行的原因。
　　1 政策方面
　　20世纪70年代中期，美、德、法等发达国家建立起各种形式的临终关怀机构。美国在1976 年通过《自然死法案》，规定了晚期患者临终前，医护人员不得对其实施以增加痛苦为代价的拖延死亡的医疗手段，这种“ 自然死”的概念,与安宁疗护的目的不谋而合[4]。2004年美国国家共识项目（NCP）制定了姑息照护的临床实践指南，以求指导各医疗机构发展姑息照护项目，并促进现有的项目达到更高的质量标准[1]。
　　我国台湾地区从1995年开始尝试通过保险支付、设置规范等措施促进安宁疗护的开展， 并于1996 年拟定了《安宁居家疗护规范》及《安宁住院病房规范》，在2000 年通过了《安宁缓和医疗条例》，目的是从政策引导和法律保障方面推动安宁疗护的开展[8]。
　　相比于其他国家和地区在较早时间即开展了安宁疗护工作，中国目前的安宁疗护的推行还处于初期阶段。1990年，台北马偕纪念医院率先设立了安宁病房后，内地一些城市逐步开始了安宁疗护工作的尝试，确定了试点医院，如黄浦区顺昌医院、北京大学首钢医院等，并提供安宁疗护床位[4]。近几年，从政策方面，我国大陆地区也在为提高晚期患者的生活质量进行宝贵的尝试。2005年国务院颁布了《麻醉药品和精神药品管理条例》，原卫生部又相继公布了《麻醉药品、第一类精神药品管理规定》和《处方管理办法》，从而有效地保障了医疗止痛药物的合理使用，以求为安宁疗护的用药制定规范。2008年中华医学会将疼痛管理纳入等级医院评审评价标准，要求医疗机构需重视病人的疼痛管理，用合理的手段尽量减轻其痛苦[1]。

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2011年原卫生部启动“癌痛规范化治疗示范病房建设项目”，在全国范围内诸多医院推行对癌症患者特通的积极管理。国家卫生计生委于 2017年1月25日制定并下发了《安宁疗护中心基本标准（试行）》和《安宁疗护中心管理规范（试行）》。《基本标准（试行）》中，对医疗机构的床位、科室设置、医护人员配置、建筑及医疗设备提出了具体要求；《管理规范（试行）》中对于医疗机构对安宁疗护质量、感染防控与安全及医护人员的管理和各级卫生计生委对医疗机构的管理提出了试行方案。此二则试行办法给予了医疗机构政策方面的初步指导，确然是我国大陆在安宁疗护推广工作上的一大进步。
　　然而，目前我国大陆地区有关安宁疗护的政策仍仅有上文提及的国家卫生计生委提出的试行办法。在我国大陆地区安宁疗护的法律保障和制度保障还有待完善。政府作为当今中国社会医疗力量的主要提供者，应该积极推进安宁疗护的有关制度的建设，从政策层面积极引导并鼓励医院开展安宁疗护工作。
　　2 医疗机构方面
　　我国内地与台湾地区情况不同，大规模开设安宁病房会占据本已有限的医疗资源，在现有的医疗体制下，医院附设的安宁病房并不具有盈利性，需要院方投入较大量的人力物力和财力来维持其发展。在当今中国欲使医院较好地开展安宁病房的建设，除了需要国家的财政支持或社会力量的介入之外，还可以充分利用基层卫生服务资源，开展由医院到社区及家庭的转诊服务，在综合考虑社区所处位置的经济、人口、交通等因素的前提下选址建院，配备基础设施，吸引高素质人才，成立安宁服务团队，加强与社区居民的联系，入户了解患者及家属需求，丰富服务内容，重视与患者及家属之间的长远合作关系。积累资本、总结经验，由小做大，逐步将安宁疗护做成一个产业链。在这个过程中，医院可以作为必要的医疗补充和有效支撑，而不再作为安宁疗护的唯一提供者，如此方可实现安宁疗护的长远发展。
　　除了机构建设，专业人员的短缺也是目前阻碍我国安宁疗护高质量发展的原因之一。安宁疗护的开展需要跨学科合作，组建专业的团队，注重各学科人才的培养，特别是心理治疗师、社会工作者及志愿者的培养。在这个过程中，护理质量高低与安宁疗护质量密切相关。护士作为晚期患者疼痛与各种症状的直接管理者，是开展安宁疗护的主要力量。护士在繁重的工作中难免受工作环境的影响，产生消极思想，加之目前中国护士薪酬整体水平较低，这些因素均可导致安宁疗护护理质量的下降甚至护士的离职。故加强护士决策能力培养，增强护士临床管理的信心，通过伦理观念的强化，帮助他们寻找工作的意义，适当提高薪酬，保证他们能继续从事并热爱这份职业。此外，作为安宁疗护团队中不可或缺的其他专业人员如心理师、宗教人士、志愿者等，也需要专业的培养，只有足够医患比才能够来保证工作的有序开展。
　　3 患者及家属方面
　　安宁疗护推广的阻碍与公众对其认识不够是分割不开的。有调查显示，有90%以上的恶性肿瘤患者并不了解安宁疗护，但有超过60%的患者认为应采取减轻疼痛的治疗方式，而非采取最先进的医疗手段进行治疗；对李嘉诚基金会资助的为贫困癌症患者提供免费疗护的宁养院中患者及家属的调查表明，安宁疗护的治疗方式为人们广泛认可[9]。由此观之，许多患者有意愿接受安宁疗护，但由于对安宁疗护知之甚少，有心而无路。
　　因此，有关部门和机构应大力加强安宁疗护的宣传。可以通过动员社会各界人士，如商业界、文化艺术界、教育界等，在公众中宣传安宁疗护知识及理念。在当今信息时代，民众认识安宁疗护的主要途径为媒体和网络，因此可以将此作为主要宣传途径，同时结合刊物、举办活动、开展讲座等方式以扩大宣传范围。
　　4 小结
　　安宁疗护的推广是一项艰巨的任务，既需要国家相关政策的扶持，医疗机构硬件条件的设立，医护人员观念的改变，也需要广大患者及家属的正确认识，及社会大环境的宽容与理解。
　　此外，中华文化源远流长，中医药文化正是其中一颗闪亮的明星，这一资源对安宁疗护工作定然大有助益。中医的望闻问切、针砭药膳等为广大群众所喜爱，中医情志疗法对于晚期癌症患者的疗效也颇显著[10-11]。故努力开发中医药资源并应用于安宁疗护，未尝不是我国大陆推广安宁疗护的一条道路。
　　
　　参考文献：
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　　[2]张中华,路雪芹，白琴，等.晚期癌症患者及家属安宁护理接受度调查分析[J].中华护理杂志，2009,44（9）：783-785.
　　[3]诸海燕，孙彩萍，罗慧群，等.癌症临终期患者的安宁疗护[J].护理与康复，2016,15（9）：874-876.
　　[4]张秋，李大平.安宁自然死的适用主体和临床策略研究[J].中国全科医学，2015,18 （13）：1601-1604.
　　[5]周德新.安乐死：经济与伦理的博弈[J].江汉论坛，2012,55（3）：99-101.
　　[6]曾竞.从儒家生死观看安宁自然死的正当性[J].中国医学伦理学，2013,26（2）：255-256.
　　[7]张斌.安宁疗护的概念、对象与要求—台湾的安宁疗护介绍之一[J].医学与哲学，2004,25（11）：79-80.
　　[8]申靓亮，刘冰冰，赵利梅，等.我国台湾安宁疗护的发展历程及启示[J].护理管理杂志，2017,17（3）：189-191.
　　[9]肖俊辉，李大平，杨云滨.关于恶性肿瘤患者家属对自然安宁死认识的调查分析[J].中国医学伦理学，2014,27（1）：121-123.
　　[10]曾普华，王文波，吴玉华，等.中医情志疏导疗法对恶性肿瘤负性情绪干预模式探讨，全国中医肿瘤学术年会[C].北京：2013.
　　[11]肖瑶，朱可蓥，符文彬，等.中医结合哲学与宗教对临终关怀的指导与运用[J].中华中医药杂志，2013,28（5）：1600-1603.