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【疑难病例讨论】1例脑梗塞患者的护理

2019-1-9 11:37| 发布者: zhouhaifa| 查看: 95| 评论: 17

摘要: 【疑难病例讨论】1例脑梗塞患者的护理 【原创】中国护理之声网站编辑部李文伟 2018年12月28日 图为李冰老师在云南 【病例资料】 患者:唐某某,性别:男,年龄:54岁,因右侧基底节区脑出血8月后,再发吞咽 ...
【疑难病例讨论】1例脑梗塞患者的护理

【原创】中国护理之声网站编辑部李文伟   2018年12月28日

云南玉溪市人医 (2).png
图为李冰老师在云南


    【病例资料】
     患者:唐某某,性别:男,年龄:54岁,因"右侧基底节区脑出血8月后,再发吞咽呛咳、言语障碍5天"于201812月2309时33分以"脑出血后遗症期、高血压"入住我科。抬入病房,急性危重病容,神志清楚,精神萎靡,呼吸稍促,能平卧,不能言语,双侧侧瞳孔等大形圆,直径2mm,光反射灵敏,左鼻唇沟浅,伸舌偏左。颈软,气管居中,颈静脉无充盈,肝颈征阴性。桶状胸。双肺呼吸音粗糙,可闻及湿罗音。心界不大,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区无杂音。左侧肢体肌张力高,左侧肢体肌力0。右侧肢体肌力5级,左侧病理征阳性。T36.7℃,P100次/分,R20次/分,BP158/90mmHg
既往史:有血压升高病史2年,慢支炎病史7年,右侧基底节区脑出血8月,无糖尿病史。


     辅助检查:头颅CT示双侧基底节区及侧脑室旁区、脑干区脑梗塞。随机指尖血糖5.8mmol/L。血常规示:白细胞:8.6X109/L;淋巴细胞百分比13.4%;粒细胞百分比79.8%;红细胞计数:5.21%;电解质示:血钾:3.14mmol/L


     入院诊断:1.脑梗塞 2.脑出血后遗症期3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期
     入院后遵医嘱予以内科一级护理,病危留伴,测生命体征Q6h,吸氧3L/分,留置胃管,给予鼻饲流质饮食。
     患者神志清楚,失语,双侧侧瞳孔等大形圆,直径2.5mm,光反射灵敏,左上肢肌力0级,左下肢体肌力1级,右侧肢体肌力5级,阵时呃逆、阵时呛咳,尾骶部及全身皮肤完整。测T37.6℃,P86次/分,R20次/分,BP140/80mmHg。
     患者Braden压疮评分12分,高度危险,Morse跌倒评分30分,低危险, Barthel指数30分,重度依赖。


IMG_20181024_094243.jpg
图为李冰老师2018年10月在甘孜藏族自治州人民医院



一、疑难问题讨论
1.该患者预防静脉血栓栓塞综合征,应采取的护理措施?
2.患者语言功能障碍,如何训练和改善?
3.该患者预防废用综合征,应采取的护理措施?
4.患者吞咽功能障碍,应采取的护理措施?
5.本病例在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有哪些?
二、该病人交接班重点是什么?
三、该病人护理查房的重点是什么?



        欢迎各位护理同仁积极参与讨论并在回复区留言,谢谢!!





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     中国护理之声网站编辑部   
2018年12月28日



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引用 hgsb101 2018-12-28 23:03
                             1例脑梗塞患者的护理
                               中国护理之声2018护管师B班   董娟  
     一、疑难问题讨论
    1.该患者预防静脉血栓栓塞综合征,应采取的护理措施?
     预防性的床上获得,鼓励患者足和趾主动有效活动,并多做深呼吸及咳嗽动作,协助下床活动,锻炼吞咽功能。抬高偏瘫肢体,禁止腘窝及小腿下单独垫枕,过度屈髋等影响静脉回流。观察下肢皮肤温度及色泽变化,患肢肿胀程度及血液循环情况。注意肢体保暖。保护血管,长期输液时避免同一肢体反复穿刺,避免下肢输液。最好使用留置针。
    2. 患者语言功能障碍,如何训练和改善?
    可教病人撅嘴、鼓腮、龀牙、叩齿等,每个动作做5~10次/一个单元训练,教病人学习发音、先单个发音、准确后,可逐渐加深难度,可利用图片、字卡、实物等强化病人记忆,要求病人大声的朗读,以刺激记忆,慢慢地恢复患者的语言功能。
     脑梗塞后遗留的语言障碍恢复比较慢,要早期进行用药及锻炼,药物方面可以应用一些芳香开窍的药物,比如参南瘫速康胶囊。
      中风对完全性失语症病人的康复训练要像教小孩学说话一样从学发音开始,如让病人发“啊”音或用嘴吹口哨诱导发音。然后再说常用单字,如吃、喝、好、行等,或出示卡片,让病人读出上面的字。再依次教双音词、短语、短句、长句等。训练时说话与视觉刺激结合起来,如说“吃”时与饭菜结合起来,或以看图识字方法,说与看图结合起来。不完全性运动性失语病人,能说出一些单字、词组、句子或说话不流利,病人常常有词汇贫乏、讲话缓慢、重复语言等。对这类病人要耐心地教,反复复述阅读的故事,练习灵活性,锻炼语言的运用技巧。
     3. 该患者预防废用综合征,应采取的护理措施?
     当病情稳定后应尽早进行患侧肢体关节被动及主动活动训练、良肢位摆放等。这些措施在脑卒中急性卧床期尤为重要,不仅可有效避免压疮、肢体痉挛等并发症的出现,也会对患者恢复期的康复进程产生深远的影响。患侧肢体由于无法活动,肌容积逐渐改变发生肌肉萎缩。在患者无法进行肌肉主动收缩训练时,可对患侧肢体进行功能性按摩及肌肉电刺激,减缓萎缩进程、恢复肌肉功能,从而解决废用性肌萎缩问题。
     4. 患者吞咽功能障碍,应采取的护理措施?
    (1)颈部肌肉训练:前后左右放松颈部,肩部左右旋转、提肩,沉肩,减少颈部的紧张。
    (2)口唇及面颊部运动:适用于口唇闭合不严,流涎,食物残留需要做面颊部运动,吹气,鼓腮,口唇发音BA,PA,NA
    (3)口腔周围肌肉训练:适用于食物从口腔到咽部运送困难的患者,训练包括口唇闭锁、下颌开合、舌部运动如张闭口,伸舌舔上下唇和左右嘴角和硬腭(上牙膛),每日3次各5分钟。
    (4)闭锁声门练习:训练患者大声发啊音,随即闭合声带,有效防止误吸。
    (5)触觉刺激:用手指、棉签、压舌板等刺激面颊部内外、唇周、整个舌部等以增加其敏感度。吸允训练:将手指洗净放在口中做吸吮(SHUN)动作,反复练习锻炼吸吮力量。
    (6)咽部冷刺激:用冰冻的棉棒轻轻刺激腭、舌根及咽后壁交替20次,然后反复做吞咽和空吞咽动作,每日三次,每次10秒,直至皮肤微红。
    (7)味觉刺激:用棉棒蘸取不同味道的果珍或菜汁,刺激舌面部,以增加味觉敏感性及食欲。
     (8)摄食训练
     培养进食习惯:老人进食时应保持安静,注意力集中,禁忌一边吃饭、一边讲话、一边看电视。养成定时定量,能坐不躺,能在餐桌则不在床上饮食的良好习惯。老人在强哭、强笑等情感不稳定时暂时停止喂食。
     体位选择:照顾对象一般取坐位或半卧位,颈部前倾20度,严禁水平仰卧及侧卧进食,身体与床的夹角为30-60度以上,头部前屈,偏瘫侧肩部垫枕,健侧在下的侧卧位,照顾者站在健侧喂食,容易产生咽反射,减少误吸。如一侧舌、咽障碍,头转向健侧,使食物位于健侧口腔,在转向患侧,减少咽部食物残留。照顾者喂食时不要将勺子抬得太高,也不要站着喂食,以免迫使照顾对象仰头,会造成吞咽困难而且容易误吸到气管。
     食物性状:根据吞咽困难的程度和病程的发展合理选择食物。一般选择柔软、密度和形状均一(泡饭和米粥、米糊的区别),粘度适中,不易松散,容易咀嚼,通过咽部食管容易变形的食物(香蕉,蛋羹,食物泥等),固体食物粉碎后喂食,可以加入藕粉,杏仁糊等粘稠剂,水变得粘稠后再让老人喝。液体虽然易于在口腔移动,但对咽部刺激弱,易出现误咽。而固体容易产生咽反射,但需要充分咀嚼(        JUJUE),不宜移动到咽部。训练中依次过渡为糊状、软食、普食,开始喂食蛋羹,米糊--普通饮食—水
     摄食一口量:是指最适于吞咽的每次入口量,量过少难以诱发吞咽反射,量过多容易引起食物残留或误咽。一般从3-4ML开始,酌情加量,放在照顾者舌的后1/2的 位置。指导其慢慢咀嚼,将食物逐渐移至舌根。
     (9)增进吞咽功能的措施:
      空吞咽与交互吞咽:每次进食吞咽后,应反复做几次空吞咽,使食物全部咽下,然后再喂食下一口。也可在每次进食吞咽后饮极少量的水1-2ML,这样既有利于刺激诱发吞咽反射,又能除去残留食物的目的,称为交互吞咽。
     侧方吞咽:咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方,让照顾对象分别左右转,做侧方吞咽,可以除去隐窝部的残留食物。
      点头样吞咽:当颈部后屈,会厌骨变得狭小,残留食物被挤出,然后颈部在尽量前屈,点头同时做空吞咽动作,便可除去残留食物。
    5.本病例在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有哪些?


     二、该病人交接班重点是什么?
     交接重点应该在患者意识,瞳孔变化,生命体征变化,尤其是血压。肺部咳喘情况,皮肤及康复锻炼肢体及吞咽功能恢复情况。
    三、 该病人护理查房的重点是什么?
     我认为护理查房的要点为疾病护理和康复锻炼的指导方面,评价指导护士康复训练的方法和效果效果。各项护理措施的落实等。

引用 hgsb009 2018-12-31 12:12
1例脑埂塞患者的护理

    中国护理之声2018护管师B班  吕威威   

   一、疑难问题讨论
   1.该患者预防静脉血栓栓塞综合征,应采取的护理措施?
   鼓励病人尽早下床活动,加强日常锻炼,促进静脉回流。
对于长期卧床和制动病人,应同时指导其家属加强病人床上运动,如定时翻身,协助病人做四肢的主动被动锻炼,必要时穿弹力袜。
抬高偏瘫肢体,禁止腘窝及小腿下单独垫枕,过度屈髋等影响静脉回流。观察下肢皮肤温度及色泽变化,患肢肿胀程度及血液循环情况。注意肢体保暖。

       2. 患者语言功能障碍,如何训练和改善?
       (1)鼓励患者多说话当患者尝试着说话或成功说话后,应给予及时的表扬,激发患者说话的 积极性。
       (2)多与患者进行交流家属多与患者进行交流,多说些患者感兴趣的事,有助于患者语言功能 的恢复。   
       (3)多用具体的表示方法当患者的说话能力较差,只能用点头或摇头的方式表示时,可行动和语 言共同对患者暗示,如“张  开你的嘴巴、抬抬你的脚”,让患者明白你的用意。
       (4)循序渐进在与患者进行沟通时,要有耐心,应从简单的语言入手,慢慢说,让患者有充分考虑的时间。如果老年患者病后失语,但还能唱歌,则应尽量鼓励 老人唱歌,通过这种方式来促进语言功能的恢复。

    3.该患者预防废用综合征,应采取的护理措施?
    给予肢体动能锻炼肢体处于功能位,可给予电针康复理疗。防止废用综合征。

   4.患者吞咽功能障碍,应采取的护理措施?
   (1)基础训练:①每日进行面部表情训练,双侧面颊肌肉按摩。②舌的运动
包括向前 上、下、左、右运动舌部。
   (2)吞咽训练:咽部冷刺激,用棉签蘸少量冰水刺激咽喉部。
   (3)进食训练:患者意识清醒,病情稳定,有少量误吸,可以循序渐进进食。

   5.本病例在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有哪些?
   重点:患者血压、失语、功能锻炼情况。
   难点:患者失语,帮助患者锻炼恢复语言功能。

    二、该病人交接班重点是什么?
   交接患者的血压、皮肤、离子结果回报结果、呛咳、咳痰情况。

    三、该病人护理查房的重点是什么?
   患者的血压、肢体功能锻炼康复情况,语言恢复情况,肺部咳痰情况

引用 hgsb106 2019-1-1 22:35
1例脑梗塞患者的护理

   中国护理之声护管师B班   柳倩   

    一、疑难问题讨论
     1、该患者预防静脉血栓综合征,应采取的护理措施?
    首先可给病人及家属进行健康宣教,告知深静脉血栓的危险及后果,告知患者早期活动的重要性,指导功能锻炼。加强观察、可抬高患肢;避免下肢静脉穿刺,反复穿刺,尤其是患者左侧肢体;遵医嘱给予用药如:低分子肝素钙等。

    2、患者语言功能障碍,如何训练和改善?
    我们要鼓励病人说话,训练时从单字句到成语,由浅入深,由少到多,可根据病人的接受能力及配合度,适当增加或者更新内容,要注意难易度,避免一开始就太难,以至于病人因困难失去信心,一开始可先教患者通过口形和声音来支配和控制自己的唇舌运动练习发音,如:指导病人发“啊”的音,然后病人可通过镜子观察自己发音时的口形来纠正错误。日常护理中还可指导患者加强言语肌肉训练,促进发音准确,可指导患者鼓腮、嚼口香糖、嗑瓜子等。

     3、该患者预防废用综合征,应采取的护理措施?
准确评估该患者患肢的活动能力,与病人共同制订护理计划:急性期以按摩和被动运动为主,预防关节挛缩、变形及废用性肌萎缩。可指导患者定时变换体位,进行髋、膝、踝关节被动活动,开始时角度以患者能承受的最小角度为宜,慢慢增加,每日可进行2次;保持各关节功能位,指导各关节的屈、伸、外展、旋内、旋外等。被动运动的幅度由小到大,由大关节到小关节,按摩应以轻柔缓慢的手法进行。恢复期可指导病人由床上运动过度到床下运动。可床上坐立训练――在他人帮助下站立――自己扶物站立――原地踏步――缓慢形走,循序渐进。

     4、患者吞咽功能障碍,应采取的护理措施?
     脑梗病人如出现吞咽困难,1)摄食直接训练 指导患者改良姿势或食物质地来减少吞咽困难;进食时一般取躯干呈30度仰卧位,头部前屈,偏瘫侧肩部以枕垫起,喂食者位于患者健侧,此时食物不易从口中漏出,可减少误咽的危险。可指导患者进食流质如:牛奶、果汁,糊状食物:米糊、菜糊等一些质地细滑的食物,患者每次进食只放少量食物入口,逐渐增加,进食后用水冲去路咽喉积聚物。2)口、颜面功能训练 可改善患者进食功能,主要包括一些感官刺激、口部运动等。如:闭唇运动 张开口,将棉棒放于双唇之中 ,紧闭双唇,抵抗棉球棒抽出;圆唇运动 吹口哨;唇音练习:可发宝贝 反复 冰雹等音;每日3-4次,每次5分钟。

    5.本病例在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有哪些?
治疗护理过程中要注意:控制血压、血糖 血脂 控制脑水肿。后期还要注意病人语言障碍、肢体障碍,应尽量减少病残。要坚持口服用药以恢复功能,避免复发。

     二、该病人交接班重点是什么?
    要床边交接班,注意观察病人神志、瞳孔,生命体征尤其是血压情况、患者肢体肌力、注意翻身保持肢体功能位,观察皮肤完整性、各种管道是否在位、通畅。

    三、该病人护理查房的重点是什么?
    主要是指导患者功能锻炼、指导语言康复、吞咽功能筛查方法及评估、锻炼方法等。

引用 hgsb104 2019-1-4 01:53
1例脑埂塞患者的护理
  中国护理之声2018护管师B班  李立娟   

    一.疑难问题讨论
   1、该患者预防静脉血栓栓塞综合征,应采取的护理措施?
   ①心理护理:护理人员要自动与患者沟通,提高患者及家属的信心及依从性,缓解不良心理,树立治疗疾病信心;
   ②功能锻炼:呼吸功能锻炼、四肢功能锻炼、患者吞咽功能存在障碍,则应按照其严重程度予以吞咽功能训练;
   ③体位:患者长期卧床,要给予定时翻身、叩背,防止肺部感染加重,避免左侧肢体受压,注意观察左侧偏瘫肢体血液循环,指导并 协助家属给患者进行四肢功能锻炼,改善患者深静脉循环状况及防止褥疮;
  ④饮食:此患者时有呛咳及呃逆,鼻饲饮食要注意温度、少量多餐,注食后头偏一侧,要多给予胃管内补水,维持足够的血管容量, 以免因血液粘稠度提高诱发静脉血液凝固,加强口腔护理,预防口腔疾病,保持大便通畅,必要时给予通便药物;
   ⑤健康教育:向患者及其家属介绍高血压脑梗塞合并肺部疾病的护理相关知识,使其明白预防静脉血栓等并发症的重要性,掌握相关疾病护理知识和技巧,提高治疗和护理配合度,也便于患者后期的康复训练。


  2.患者语言功能障碍,如何训练和改善?
  该患者意识清楚,失语,指导家属与患者进行循序渐进的沟通。鼓励患者多说话,当患者有进步时,给予鼓励,激发患者说话的积极性。 给予面颊部肌肉按摩,教病人撅嘴、鼓腮、伸舌等动作,可看图要求患者大声的朗读,循序渐进的恢复患者的语言功能。
   
    3.该患者预防废用综合征,应采取的护理措施?
   该患者左侧肢体肌力较弱,要评估患者自身情况,制订护理计划,注意置左侧肢体于功能位按摩患侧肢体,给予被动运动。帮助患者更换卧位,避免患侧肢体受压病情允许的情况下,循序渐进的由被动运动到主动运动。


    4.患者吞咽功能障碍,应采取的护理措施?
   患者目前有留置胃管,如果遵医嘱拔除胃管,经口进食,要循序渐进的指导患者进行吞咽功能训练,可帮助患者热敷、按摩颈部、面颊部肌肉 ,可用棉签、刺激面颊部及口腔、舌面、唇周,增加敏感度。进食时半卧位,头偏向健侧,减少误吸。由流质饮食慢慢过渡到半流质饮食,少量多餐,指导患者细嚼慢咽。食后及时帮助清洁口腔给予口腔护理。


   5.本病例在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有哪些?
   此患者合并多种疾病,在护理疾病本身的过程中要预防各种并发症的发生。加上患者失语,沟通障碍;偏瘫活动障碍;肺部疾病重,长期卧床,肺部感染难控制。语言功能难以恢复。


    二、该病人交接班重点是什么?
    交接重点:适时追踪血液检查结果,严密观察生命体征特别是体温和血压的变化,意识状态,呼吸道通畅情况,管道是否固定完好,皮肤完整情况,康复锻炼情况。


    三、该病人护理查房的重点是什么?
    此患者基础疾病较多、较重,查房重点不仅仅是功能锻炼及康复训练,更重要的是积极预防和处理并发症的发生。


引用 xrzhgs0205 2019-1-4 21:43
hgsb104 发表于 2019-1-4 01:53
1例脑埂塞患者的护理  中国护理之声2018护管师B班  李立娟   
    一.疑难问题讨论   1、该患者预防静脉 ...

李老师提出的措施很全面。病人如果在您负责的病区里得到您这样的照护,会有好的结局的。
引用 hgsb111 2019-1-6 16:25
【疑难病例讨论】1例脑梗塞患者的护理

解放军第425医院 hgsb 111  涂平平

一、疑难问题讨论
1.该患者预防静脉血栓栓塞综合征,应采取的护理措施?
①.依据患者的个体差异制定最适宜的运动方案,每日有效屈膝患者的膝关节,患者卧床休息的期间保证患者在心脏较高的30度左右,帮助患者减轻水肿的症状,让患者简单进行肢体锻炼,加速肢体循环系统有效恢复,按压按摩患肢,促进血液循环,确保机体静脉回流的正常性。
②.饮食护理,对患者的脂肪,盐类和糖类摄入量要严格控制,让患者多饮水,多吃新鲜水果蔬菜,避免食用高脂肪、多盐和高糖的食物,多进食含有维生素和纤维素的食物,将血液粘稠度降低。
③.穿医用弹力袜,早上穿,晚上脱下,对患者的脚趾活动状态进行观察

2.患者语言功能障碍,如何训练和改善?
①.教病人噘嘴、鼓腮等,每个动作做五到十次。
②.教病人学发音,训练患者用喉部发音,或用嘴吹火柴诱导发音,先随着旁人发音,说词汇,后让患者自己发音和说词汇,由易到难,由长到短,在视觉和触觉帮助下观察器官位置和口形,随时矫正,并用图片、字卡、实物等强化病人的记忆。

3.该患者预防废用综合征,应采取的护理措施?
废用综合症是指由于机体不能活动的状态而产生的继发障碍,预防措施有
①每天用最大肌力的20%--30%做运动
②根据不同原因造成的运动障碍,选择有针对性的运动方法,该患者可选择强制性运动疗法,训练的时间要根据实际情况循序渐进。
③定时变换体位,开始时动作要缓慢,以后逐渐提速,对健侧肢体、躯干及头部做阻力运动,增加心搏出量。
④进行机械矫正训练


4..患者吞咽功能障碍,应采取的护理措施?
①.饮食体位护理  在饮食之前,应根据患者病情指导其选取合适的体位,坐位最佳,也可以选择半卧位,取坐位的患者进食时头往前倾45度左右,便于食物进入食道,防止误吸。
②.饮食协助护理 根据患者的实际情况选择不同的食物形态,先易后难,先选择蛋羹、布丁等粘性好的,不易松散的食物,然后选择稠粥、芝麻糊等糊状食物,接下来可改为食用碎状食物,最后改为流质食物或正常饮食。
③.鼻饲护理 应取抬高头部30度,鼻饲前准确判断胃管在胃内后再注入流食,先注入少量,等患者适应后再逐渐增加。
④.指导患者有计划进行吞咽、屏气、发音、舌运动训练可以帮助其功能早日康复,同时适当刺激患者的触觉、味觉及咽部。


5.本病例在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有哪些?
重点:①皮肤护理,防止压疮;②语言、吞咽及肢体功能的训练;③观察神志及血压变化情况;④生活护理;⑤.心理护理
难点:语言、吞咽及肢体功能的训练


二、该病人交接班重点是什么?
神志、皮肤、血压、鼻胃管是否在位,化验结果、治疗用药、心理、语言、吞咽及肢体功能情况。

三、该病人护理查房的重点是什么?
①脑梗塞的病因,发病机制,临床表现,治疗,护理措施。
②下肢静脉血栓形成的原因,预防措
③高血压的并发症

引用 hgsb002 2019-1-7 13:53
本帖最后由 hgsb002 于 2019-1-7 14:18 编辑

1例脑梗塞患者的护理
中国护理之声护管师B班    何应团

一、疑难问题讨论
(一)该患者预防静脉血栓栓塞综合征,应采取的护理措施?
静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)、肺血栓栓塞症(RVT)和肾静脉血栓形成(PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病,死亡率高,应积极采取预防措施。
1.物理预防措施:如间歇压力充气加压(IPC)、梯度压力弹力袜(GCS)
足底静脉泵(VFP)或使用梯度压力治疗仪。物理预防的时机:在血栓发生风险很低同时病人可以自主活动时,一般鼓励其早期下床活动预防DVT。当DVT的风险较高病人没有出血风险时,采用物理预防联合抗凝药物进行干预;对高危出血且出血风险未降低的病人,应单独使用物理预防措施,待出血风险降低后再联合使用抗凝药物。
2.活动:(1)自主运动和被动运动:病情允许应早期离床活动;卧床期间进行下肢肢体的主动活动或被动活动,协助患者做双下肢及踝关节的屈伸运动,踝关节的环转运动、外翻运动;更换卧位;下肢肢体按摩等;避免膝下垫枕,过度屈髋。(2)主动深呼吸运动:每隔2小时1次,每次5分钟的主动深呼吸锻炼,有研究显示,能减少关节置换术后DVT的风险。
3.饮食:(1)进食低胆固醇、低脂、低盐、富含纤维素及维生素的清淡易消化的食物,戒烟、戒酒及减少辛辣刺激性的食物摄入,避免导致血液粘滞度增高,增加血栓发生的风险;(2)鼓励病人多饮水。
4.预防用药:(1)遵医嘱使用低分子肝素、华法林、利伐沙班等抗凝药物。药物预防时注意:抗凝药物使用前评估病人有无出血倾向以及有无出血性疾病,使用中应密切观察病人有无出血发生,进行肝、肾及凝血功能的监测,注意观察鼻腔、牙龈、皮肤有无出血,有无血尿及黑便,尤其警惕有无头痛、呕吐、视物模糊等颅内出血的迹象。
(2)遵医嘱使用抗血小板聚集剂如阿斯匹林、双嘧达莫等。
5.其他预防措施:(1)测量血压时间不宜或连续进行;(2)保持大便通畅,避免腹内压增高的动作(咳嗽、喷嚏等);(3)避免在同一部位反复静脉穿刺,使用留置针保护血管;(4)避免肢体受压,抬高肢体促进回流;(5)勿将凝集血块回输病人体内等;[1,2,3,4](6)需长期输液或经静脉给药者,应尽量避免在下肢进行穿刺,尤其是使用刺激性药物时更要谨慎,若在下肢穿刺应尽量避免在同一部位、同一静脉进行穿刺,操作力求一次成功,拔针后棉球按压时间不宜过长,以免局部血栓的形成;(7)肥胖者,加强锻炼,减轻体重;(8)禁食患者,注意静脉补充液体,防止血液浓缩;(9)控制血糖及血脂。
6.病情观察:注意观察患者双下肢有无色泽改变、水肿,浅静脉怒张和肌肉有无深压痛,如有及时通知医生。重视患者主诉,若病人站立后有下肢有沉重、胀痛感,活动后加重,抬高肢体好转,双下肢不对称,应警惕下肢静脉血栓形成的可能。也应及时与医生沟通,进行必要的检查。

(二)患者语言功能障碍,如何训练和改善?
失语患者康复目标是依据失语症评价结果结合患者康复愿望设定的。根据评价结果进行预后预测,设定长期目标,如轻度失语者通过改善言语功能而恢复工作,中度失语者充分利用残存功能,提高实用交流能力以达到日常生活自理,重度失语者尽可能发挥残存功能,进行最基本的日常交流以便回归家庭。
1.语言功能康复基础训练:(1)运动性失语的患者采用示教—模仿法进行发音器官运动训练。①语言康复师示范口唇的运动鼓腮、抿嘴、吹气,再指导患者对着镜子反复进行训练;②舌的运动训练:首先指导患者尽量将舌往外伸,然后舔唇,将舌向外上,外下,外左,外右运动,由慢到快;③软腭抬高训练:将口张开,舌向外上翘,反复多次训练,发出“啊”音;④渐进性语言训练:进行发音器官运动训练后,再指导患者反复进行抿嘴、撅嘴、嚼口香糖等唇部动作训练,然后过渡到发单音节、单词、词汇、句等反复训练;⑤针对性语言训练:重点放在语言训练上,轻者采用口语训练说绕口令,逐渐加快速度,重者着重练习发准音,如“啊”、“哈”、“吧”等,每天5—10次,每次练习5—10分钟,反复鼓励训练,或让患者听命令做口形动作,如鼓腮、吹气、龇牙,当患者配合或取得进步时加以鼓励或称赞,增强其康复的信心;⑥用各种颜色的卡片写上字、词,让患者读出卡片上的字或词,把视觉与听觉刺激结合起来。由重到轻,由慢到快来诱导其  发音,以后再练习说短句、朗读报纸、唱歌等。(2)感觉性失语的患者以听觉辨认、复述为主,用手势、看图识字、复述、阅读、写字等使用患者通过视觉和听觉接受刺激,如给患者输液时告诉患者“输液”并让患者复述“输液”虽然患者不理解“输液”的意义,但能通过语言与视觉的结合理解你是让他接受输液治疗。完全性失语的患者以交往能力的代偿性技术训练为主,如手势、指物、图画等非语言手段的运用来练习。
2.吞咽言语诊治仪的使用:根据患者喉咽部神经肌肉损伤的程度选择不同的治疗方案。
3.注重人文关怀:(1)让患者、家属及其周围人员对语言障碍有正确的认识,由责任护士向患者及家属讲解脑卒中语言障碍发生的原因、语言障碍的分类、治疗和护理方法,关心、鼓励、开导患者,帮助患者进行心理调节和训练,努力使患者克服无价值感,耐心介绍同类患者康复的实例,减轻患者焦虑、烦躁、紧张、抑郁等不良情绪,提高患者对治疗的信心。(2)与患者及家属一起制订康复计划,根据语言障碍分类制订合理的康复训练方案,在康复训练前进行语言及相关能力的测量评估,确定训练起点。0度、Ⅰ度语言障碍患者以单词训练为主,Ⅱ度、Ⅲ度患者以词组、短句训练为主。确立正确的训练起点可避免训练过于简单使患者不感兴趣,或过于复杂让患者失去信心,让患者的自尊心受伤害,影响其配合康复训练。(3)合理安排训练时间:在患者生命体征平稳、神经症状不再发展后48小时,每天能耐受集中训练30分钟即可开始训练。在训练过程中密切观察患者的行为变化,如患者出现上疲倦时及时调整训练时间及训练项目。(4)鼓励患者和同一病房的患者进行交流,学会将个人的训练成果在实际生活中有效的应用。(5)将康复训练计划告知家属,训练时让家属陪同观摩,教会家属掌握训练技术,给患者心理支持,帮助患者出院后继续进行练习。
4.心理治疗:患者因交流障碍,可引发焦虑和抑郁,导致康复积极性下降,影响康复进展。通过心理治疗消除焦虑和抑郁,增强其康复信心,强化治疗动机,是失语症治疗中不可缺少的部分。
5.家庭治疗:对患者的家属进行宣教,使他们了解患者的症状,学习与患者交流,营造良好的家庭氛围。使患者一方面获得心理支持,另一方面可进行日常交流、会话,迅速建立病后的生活模式,尽可量恢复患者的社会功能。
6.补偿技术:严重失语的恢复是有限的,为使患者具有日常生活中所必需的交流能力,须让患者利用残存的语言功能进行一些实用的、基本的适合自身水平的交流技术。如利用文字、图画及手势语等。
7.针灸和中药结合治疗。研究显示针刺风池、廉泉、哑门、丰隆、三阴交、玉液、金津、大迎穴等穴位,中药神仙解语丹加减、中风回语胶囊等对脑卒中后失语症疗效肯定。
8.头电针疗法联合言语训练
研究显示以百会、四神聪、廉泉为主的头电针联合语言康复治疗脑卒中后运动性失语患者,其自发语、理解、复述、命名等方面的评分有显著提高,疗效较好。
9.药物治疗:临床上常用改善失语症的药物有胆碱能药物和非胆碱能药物两类。非胆碱能药物有溴隐亭、左旋多巴、5—羟色胺重摄取抑制剂、吡拉西坦、美金刚等。有研究显示溴隐亭可改善脑中风后失语症患者的口语流畅度和信息量,美金刚对脑中风后运动性失语的自发言语、复述、命名均有改善。胆碱能药物加兰他敏对脑卒中后失语症患者的语音分辨、词理解、自发言语及命名能力均有改善作用。
10.言语小组治疗:以康复治疗小组的组织框架为基础,进行以改善言语形式为主的训练和以改善交流能力为主的训练。让患者在团体的情意下,身处近似于社会的微环境中,通过相互观察、学习、体验、自我认识,建立良好的交流策略和交流态度,有助于更好的回归家庭,融入社会。
脑卒中患者语言功能的恢复往往比较缓慢,需充分调动患者的主观能动性和求治欲望,树立患者战胜疾病的信心,使患者变被动训练为主动训练,配合医护人员进行综合训练和治疗,以达到康复的目标。

(三)该患者预防废用综合征,应采取的护理措施?
废用综合征是脑卒中的并发症之一,患者因长期卧床不活动或活动量不足及各种刺激减少,全身或局部的生理功能衰退,会出现波及全身的废用综合征症状:关节挛缩,肌肉萎缩、肌肉力量下降,直立性低血压,尿潴留、尿路感染、尿路结石,食欲不振、便秘、胀气,骨质疏松、腰背部疼痛,肺功能下降、坠积性肺炎,压疮,深静脉血栓,兴趣减退、抑郁、痴呆等。应采取相应的预防措施。
1.预防关节挛缩:(1)变换体位;(2)保持良肢位;(3)被动运动;(4)机械矫正训练;(5)支具训练;(6)ADL训练。在脑血管病 的急性期或卧床期,变换体位、被动运动和保持良肢位三大措施尤为重要。
2.预防废用性肌无力和肌萎缩:健侧肢体主动运动,偏瘫侧肢体辅助运动或被动运动。
3.预防直立性低血压:预防的关键在于尽可能避免长期卧床,尽可能做到早期进行坐位训练。(1)定时变换体位,开始时动作缓慢,逐渐提高速度;(2)平卧时,头高于足3~5cm,随着病情稳定,逐渐抬高,每日3次,每次以病人能耐受为准;(3)坐起或站立时穿压力袜;(4)腹带床边站立练习/ 斜床站立;(5)深呼吸运动可刺激反射性血管收缩,颅内压高者禁忌;(6)健侧肢体、躯干、头部做阻力运动,增加心搏出量,刺激循环反射,推动内脏及下肢血液回流。
4.预防尿潴留、尿路感染、尿路结石:(1)直立性排尿;(2)排尿训练;(3)超短波治疗;(4)膀胱区电疗;(5)针灸;(6)保持会阴部清洁,防止逆行感染;(7)多饮水,保证每日尿量在2000ml左右。
5.预防食欲下降、便秘、胀气:(1)注意饮食的色、香、味;(2)进食富含膳食纤维的食物;(3)腹部磁疗、艾灸;(3)针灸、腹部按摩。
6.预防反流性食管炎:进食后保持坐位至少30分钟。
7.预防感觉丧失、压迫性末梢神经障碍:(1)经常变换体位;(2)学习体位减压方法。
8.预防吞咽障碍导致误吸性肺炎:(1)口咽部感觉输入;(2)口咽部肌肉力量训练;(3)吞咽呼吸协调训练;(4)口咽部神经肌肉电疗;(5)口咽部振动按摩;(6)舌肌牵拉训练;(7)吞咽训练;(8)口腔操。
9.预防肺功能下降、坠积性肺炎:(1)定时翻身、拍背;(2)多坐;(3)深呼吸训练;(4)雾化;(5)电振动排痰;(6)体位排痰;(7)咳嗽训练。
10.预防骨质疏松:负重站立,进行力量、耐久力和协调性的训练,肌肉等长收缩,等张收缩,尽早恢复日常活动。如患者不能自行站立,可以在平行杠内站立或行走,或者借助支具。
11.预防压疮:1~2小时变换体位,保持皮肤清洁干燥,适当肢体被动活动,局部按摩,床单元及衣服平整无渣屑,高举平台法固定留置管道并理顺,避免管道对身体的压力。
12.静脉血栓:下肢主动运动或被动运动,如下肢的踝泵运动或电充气压力治疗。
13. 预防兴趣减退、抑郁、痴呆:医护人员和家属多与患者沟通交流,对患者进行心理疏导,让患者多动嘴说唱,多与人交流,多动腿活动或走路,多动脑思考,让患者做力所能及之事,体现其价值感。
13.偏瘫侧肢体功能的康复训练:(1)肌力训练,当患者肌力为0级时,可进行主观努力来引起肌肉收缩,当肌力为1~2级时可进行肌电生物反馈训练或消除重力体位下进行练习,也可作助力练习,肌力﹤3级时电刺激、肌肉再教育、运动想象也可用于提高肌力。肌力达到3级时即可常规采用抗阻或负荷法进行训练,包括等张练习、等长及等速练习;(2)关节活动度训练,恢复关节的活动范围,主要方法包括主动运动、被动运动、助力运动、关节功能牵引法、持续被动运动、关节松动术。常配合其他物理疗法,如按摩、牵引、红外线等。
(3)减重步行训练:利用悬吊装置不同程度地减少体重对下肢的负荷,并配合电动跑步机带动患者产生重复和有节律的步行活动,使支撑能力不足的患者也可以进行早期步行训练。(4)浅感觉障碍训练:对皮肤施加感觉刺激为主,如使用痛、触觉刺冰-温交替温度刺激等
(5)深感觉治疗:早期进行良肢位训练;患者关节负重,手法挤压等;充分利用健肢引导患肢做出正确的动作以获得自身体会。

(四)患者吞咽功能障碍,应采取的护理措施?
吞咽功能减退可造成误吸、脱水、营养不良和吸入性肺炎,甚至窒息死亡。对所有急性脑卒中患者均应进行地吞咽功能筛查,对筛查异常的患者应由专业人员进行临床系统评估,以确定诊断及制定治疗方案。
常用洼田饮水试验、联合吞咽筛查,发现误吸风险的患者,不应经口进食、进水,需进行进一步临床系统评价,以明确吞咽障碍及障碍产生的机制并制定治疗计划等。
吞咽障碍康复治疗的目标是使患者能够安全的、独立地摄取足够的营养物质,预防误吸、营养不良、脱水及吸入性肺炎等并发症,尽可能恢复正常进食。
吞咽障碍的治疗涉及治疗性和代偿性方法。治疗性方法主要是通过间接(无食)及直接(有食)训练来改变吞咽过程,改善患者的运动及感觉。代偿性方法包括保持口腔卫生、进食姿势的改变、食物性状的调整等。
1.间接训练:患者不进食,不进行吞咽动作,通过其他动作训练来提高患者对吞咽有关神经肌肉的控制力。是脑卒中急性期进食前和中重度吞咽障碍患者进行摄食训练前的准备训练。包括:(1)口腔周围肌肉的运动训练:进行口唇闭锁、下颌开合、舌部运动等训练;(2)感觉刺激:常用冷刺激、触觉和压力刺激;(3)喉上提训练;(4)声带内收训练;(5)吸吮及喉抬高训练;(6)空吞咽训练:为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式,每次治疗之后都要做吞咽动作;(7)呼吸道训练:包括呼吸训练和咳嗽训练,目的是提高咳出能力和防止误咽。
2.直接训练:直接做吞咽动作以改善吞咽的病理生理状态。适用于意识处于清醒的状态,全身情况稳定,可产生吞咽反射,少量误吸能通过随意咳嗽咳出的患者。应注意选择合适的进食体位、食物入口的位置、食物性质和一口量等,摄食训练前后应清洁口腔。(1)进食体位:对于不能取坐位的患者至少采取30°仰卧位,头大头部前屈,偏瘫侧肩部垫起,喂食者位于患者健侧。能坐起的患者取坐位,头部稍向前屈曲,身体向健侧倾45°左右,使健侧咽部扩大便于食物进入。安全正确的体位不仅能减低患者的疲劳程度,还具有代偿作用以促进吞咽的过程,同时减少误吸的发生。(2)食团入口的位置:把食物放在口腔对食物最敏感、最易保持及输送的位置,最佳位置是健侧舌后部或健侧颊部。(3)食物的性质:食物的形态应根据患者吞咽障碍的程度及康复阶段来调整,遵循先易后难的原则,易于吞咽食物的特点是密度均匀、粘性适当、不易松散、易变性且残留少。同时兼顾食物营养及色、香、味及温度。一般先用胶冻样食物训练,逐渐过渡到糊状食物。(4)一口量:即最适于吞咽的每次摄食入口量,正常人约为20ml,一般先以少量(3—4ml)开始,然后酌情增加,另外,还需要注意选择适宜餐具及进餐环境。
3.代偿性方法:采用特定的吞咽方法和改变食物通过的路径使吞咽变得安全。常用方法有(1)侧方吞咽:让患者下颏左右转,作侧方吞咽,可减少隐窝部的食物残留。(2)空吞咽与交互吞咽:每次进食吞咽后,反复作几次空吞咽饮用极少量的水(1—2ml),可使食块全部咽下。这样既可刺激诱发吞咽反射,又能达到去除咽  部残留食物的目的,称为“交互吞咽”。(3)点头样吞咽:在颈部后屈时,会厌谷变得狭小,残留食物可被挤出,然后颈部尽量前屈,形似点头,同时做空咽动作,便可除去残留食物。(4)低头吞咽:采取头部尽量前屈的姿势吞咽,该姿势可扩大会厌谷空间,使会厌后移,避免食物进入喉前庭,有利于保护气道,还能够缩窄气道入口,并使咽喉壁后移,令气管入口尽量离开食物。(5)用力吞咽:嘱患者尽量将舌头向后移动推动食物通过咽腔,增大口腔吞咽压,以减少食物残留。
4.其他治疗:(1)电刺激疗法。有研究证明神经肌肉低频电刺激对神经性吞咽障碍有明确疗效。(2)肌电生物反馈技术可以明显提高吞咽训练的疗效。
5.胃肠营养治疗:在使用补偿性手法或饮食改进仍不能获得足够的营养和水或有大量误吸、意识障碍、隐匿误吸所致反复呼吸道感染者应该采取胃肠营养,包括鼻饲及经皮内镜下胃造瘘术(PEG)。鼻饲管长期应用会出现一些并发症,并影响吞咽功能的恢复,对需长期胃肠营养者(大于4周)建议给予经皮内镜下胃造瘘。

(五)本病例在治疗护理过程中需注意的重点和难点有哪些?
本病例在治疗护理过程中需注意的重点和难点包括
1.高血压的控制和预防再发脑出血、脑梗塞;
2.吞咽障碍和言语障碍的康复训练;
3.废用综合征的预防(特别是静脉血栓栓塞症、压疮、误吸、坠积性肺炎、关节挛缩的预防);
4.和生活自理能力的提高。

二、该病人交接班重点是什么?
1.诊断;
2.意识状态、瞳孔大小及对光反射、生命体征、血氧饱和度;
3.心理状况、饮食、营养、排泄、睡眠、皮肤;
4.各种症状和阳性体征(如吞咽呛咳、言语障碍、左侧肢体偏瘫、呼吸稍促、双肺呼吸音粗糙、闻及湿性罗音);
5.检验检查阳性值(如头颅CT示双侧基底节区及侧脑室旁区、脑干区脑梗塞,血常规示粒细胞比值升高达79.8%、电解质示低血钾检测值为3.14mmol/L)
6.处理措施、治疗用药;
7.各种留置管道(如吸氧管、输液管、胃管)的在位、通畅和固定情况;
8.各种康复训练的执行情况、患者的依从性和治疗效果;
9. 下一班需要做的工作和观察要点(如班内复查血常规和电解质,已抽血送检,结果未报,交下班关注检验报告结果,患者有焦虑情绪,请注意疏导)。

三、该病人护理查房的重点是什么?
1.注意与病人及家属沟通,关注病人的心理状况、反应和感受,对病人及家属的配合及取得的每一点成效给予赞扬和鼓励,进行正面强化,增强病人及家属对疾病康复的信心;
2.病人的病情变化:神志、瞳孔、生命体征、症状体征;
3.基础护理(口腔护理、皮肤护理、尿道口护理)、专科护理措施及治疗用药医嘱落实到位情况;
4. 各种留置管道(如吸氧管、输液管、胃管)的在位、通畅和固定情况;
5.各种康复训练的执行情况、患者的依从性和治疗效果;
6.压疮、坠床、跌倒、管路滑脱风险及防范措施;
7.生活自理能力及辅助措施。
引用 hgsb012 2019-1-8 22:39
1例脑埂塞患者的护理

中国护理之声2018护管师B班  王雪
一.疑难问题讨论
   1、该患者预防静脉血栓栓塞综合征,应采取的护理措施?
(1)基础护理:病人属于卧床病危病人,做好基础护理、皮肤护理,定时翻身防止压疮的发生,避免左侧肢体的受压,注意观察血运情况,观察皮肤的颜色、温度。叩背排痰减轻肺内感染;注意护士输液操作禁止在左侧肢体,要抬高下肢和运动下肢。
(2):早期活动:在常规护理的基础上,做深呼吸训练,足踝肢体主动、被动运动,腓肠肌、股二头肌、股四头肌、和臀大肌等长收缩运动运动,减低DVT的发生。
(3):分级加压压力袜的使用,能够有效的降低DVT的发生,在一般护理的基础上,患肢穿分级加压压力袜,有效的减轻下肢水肿,预防急性下肢深静脉血栓的形成以及血栓后遗症的发生(查阅相关文献)
(4):药物的预防:低分子肝素、利伐沙班等
(5):中医预防:推拿、中药等
(6):健康教育:做好对家属的指导,肢体主动、被动运动的好处,以及不做的坏处,使其家属对DVT重视。
(7):观       察:病人失语,对病人病情观察很重要,查看表情、情绪、肢体皮肤的颜色、血运、温度等等。

  2.患者语言功能障碍,如何训练和改善?
  该患者意识清楚,失语给患者和心理上带来很大的痛苦,容易产生不良情绪。首先给予心理护理,给予关心,鼓励。根据病情给予语言功能训练。
  训练必须从简单的发音开始,练习简单的对话,逐步增减词汇量和语言范围。训练患者说出日常生活用语,患者能够发生后要鼓励经常练习,主动和别人说话,不要怕别人笑话。给予面颊部肌肉按摩,教病人撅嘴、鼓腮、伸舌等动作,对于语言不利的患者让患者发“啊”声,用嘴吹蜡烛,锻炼嘴唇肌肉,失语症的唇音最容易恢复。
   
  3.该患者预防废用综合征,应采取的护理措施?
   该患者神志清、失语、左侧上肢肌力0级,左下肢肌力1级预防废用综合征的前提是,告知家属功能锻炼的的重要性,取得家属的配合
脑血管疾病造成的可选用强制行运动疗法及减重行走等。训练的时间要根据实际情况循序渐进,不能操之过急。
   (1)定时变换体位,进行关节的主动、被动运动开始动作要缓慢,以后逐渐提速。
   (2)对健侧肢体也要做好训练。
  
    4.患者吞咽功能障碍,应采取的护理措施?
   患者目前有留置胃管,由于留置胃管在鼻咽腔,影响软腭上抬,使鼻咽腔处于开放状态,患者本身有阵发呛咳,有肺内感染,所以应禁经口进食;
(1)留置胃管期间:要加强口腔护理防口腔感染,保持正常的口腔生理功能促进食欲。
  如果遵医嘱拔除胃管,经口进食:
(2)饮食护理:患者少量多餐,每次3-5毫升根据病情遵医嘱给予流质或半流食,避免粗糙,注意食物的形态不能过冷过热,有刺激的饮食。注意进食时的体位,该患不能坐起,要给予患者躯干30度仰卧位,头部前驱,偏瘫侧肩部用软枕头垫起,健侧卧位,进食结束后抬高床头40-45度半小时。防食物反流。餐后不宜进行翻身、叩背、吸痰等操作。
(3)吞咽功能训练,病情允许的情况下给予患者冷刺激软腭,刺激后自动进行吞咽动每天2次每次30分作等
(4)静脉补充调节营养
(5)严密观察病情变化,防呛咳,防窒息、防吸入性肺炎的发生

   5.本病例在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有哪些?
  需要注意的重点:病情的观察(1)生命体征的观察 (2)神志的观察(3)瞳孔的观察(4)各管路的观察(5)化验结果的查看(6) 肢体活动情况等还有基础护理、皮肤护理、口腔护理、功能锻炼
                   难点:失语,沟通障碍,肢体活动障碍,阵发性呛咳,防止窒息,要注意观察患者,患者桶装胸,双肺呼吸音粗提示有呼吸困难,防止低氧血症,血钾3.14mmol/L低于正常,T37.6度 Barthel指数30分重度依赖,护士要加强责任心,加强巡视。要防止其他并发症的发生。
            
二、该病人交接班重点是什么?
    交接重点:严密观察意识状态、生命体征特别是体温和血压的变化,呼吸情况,呼吸道通畅情况;管道是否固定完好;皮肤完整情况,皮肤血运情况、颜色、温度等;肢体功能活动情况;康复锻炼情况;体位;用药情况;鼻饲进食情况;病人心理;追踪化验检查结果。还要交接,家属配合情况。

三、该病人护理查房的重点是什么?
    此患者基础疾病较多、较重,查房重点,不仅要注意基础病的同时,积极预防和处理并发症的发生。


引用 hgsb007 2019-1-9 21:45
1例脑梗塞患者的护理

中国护理之声护管师B班    李笑利

一、疑难问题讨论

(一)该患者预防静脉血栓栓塞综合征,应采取的护理措施?

1、患者卧床期间应指导和协助患者每2小时更换体位,鼓励患者进行深呼吸和咳嗽,病情允许可早期床边站立。

2、患者卧床期间可适度抬高下肢,禁止腘窝和小腿下垫软枕,避免过度屈髋。

3、减少和避免在下肢进行静脉穿刺,避免同一部位反复穿刺。

4、指导患者床上进行下肢的活动及踝关节的跖曲背伸运动。不能自行活动的患者可指导家属定时挤压小腿腓肠肌和下肢的被动活动。

5、鼓励患者多进水,可从胃管注入,遵医嘱补液。饮食清淡,保持大便通畅。

6、可使用下肢间充气加压装置,穿弹力袜等。

7、必要时遵医嘱给与抗血小板聚集药物。


(二)患者语言功能障碍,如何训练和改善?

1、口腔练习,指导患者鼓腮、嘟嘴、呲牙、吹气等练习

2、舌头活动练习 张大嘴,做舌的各种运动。

3、发音练习 从单音节开始


(三)该患者预防废用综合征,应采取的护理措施?

1、急性期可给与患侧肢体进行良肢位摆放,肌张力高时不可暴力牵拉。可被动活动患侧肢体。

2、生命体征平稳后可考虑早期针灸、理疗等手段干预。


(四)患者吞咽功能障碍,应采取的护理措施?

1、应对患者进行吞咽功能障碍评估,如果存在障碍,要指导家属暂时不要经口进食以免呛咳,加重肺部感染。

2、留置胃管期间应检测胃残余量,每次喂食前回抽查看胃液颜色及残余量。注意饮食种类及营养均衡,可使用肠内营养粉,检测电解质,患者入院时钾偏低,遵医嘱补钾。喂食时候应床头抬高至少30°,避免误吸。随着病情好转,可随时做吞咽障碍评估。视情况进糊状饮食,逐渐过渡到正常饮食。

3、留置胃管期间就可以对患者进行吞咽功能训练,有专门的机器可进行超反射治疗,或者用自制的冰棍刺激吞咽功能。

二、该病人交接班重点是什么?

1、生命体征,尤其是患者呼吸情况,观察慢阻肺相关体征是否缓解。必要时遵医嘱采集动脉血气,检测氧分压和二氧化碳分压。避免长时间高流量吸氧。

  2、全身皮肤情况。有无压疮、有无下肢肿胀等。

  3、防导管滑脱、防坠床。

  4、关注患者意识,检测电解质,维持水电解质平衡。进食时候有无呛咳及误吸。

三、该病人护理查房的重点是什么?

1、吞咽功能障碍及锻炼,患者饮食情况。

2、COPD相关知识及对患者及家属的健康教育。

3、肢体康复指导。

引用 hgsb005 2019-1-10 21:40
1例脑梗塞患者的护理

中国护理之声2018护管师B班   荆丽杰   

一、疑难问题讨论

1、该患者预防静脉血栓栓塞综合征,应采取的护理措施:
要保持瘫痪肢体功能位置,定时翻身、按摩,帮助患者做患者患肢及关节的被动运动,指导患者进行踝泵练习,减少挛缩等。
2、患者语言功能障碍,如何训练和改善?
对患者要有耐心和爱心,满足其心理需求,以消除病人的悲观情绪,鼓励患者战胜疾病的信心。 与病人交流应面带微笑,柔声细语,要给病人足够的的信心和力量,尊重患者,与患者交谈速度要慢,措辞应简短清晰,重点重复,以便于更好的沟通。早期多用一些肢体语言。
3、该患者预防废用综合征,应采取的护理措施:
急性期卧床休息,取平卧位为好,以保证脑供血、减轻脑组织缺血状态。对于长期卧床的患者,要保持瘫痪肢体功能位置,定时翻身、按摩,帮助患者做患者患肢及关节的被动运动。
4、患者吞咽功能障碍,应采取的护理措施:
该患者出现吞咽功能障碍,应该给予鼻饲管喂食,采取低脂、低盐、低胆固醇、丰富的维生素的饮食。少食动物脂肪、甜食及含胆固醇干的食物。多食清淡食物,新鲜的蔬菜、水果、豆制品、鱼虾类。认真做好鼻饲管及口腔护理。
5、在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有:
(1)患者有发生压力性损伤的风险如:偏瘫、营养差、Barthel评分重度依赖等。应加强基础护理。
(2)患者有发生肺部感染的风险,应做好患者的呼吸道管理。
(3)注意控制患者的血压,避免脑出血的风险。
二、该患者交接班的重点是:
患者的饮食、皮肤,肢体活动,患者的足背动脉搏动情况,患者的生命体征,神志、管路等。
三、该患者护理查房的重点是:
(1)评估患者的风险因素,掌握患者的实验室检查及其他检查的阳性指标。
(2)重患者的基础护理
(3)严密观察神志及生命体征的变化,发现意识障碍、肢体瘫痪加重、呼吸循环障碍等应立即通知医生。
(4)护士应了解各类药物的作用、不良反应及注意事项。
(5)做好安全指导、饮食指导、康复活动指导。
(6)关注患者的心理。


引用 hgsa208 2019-1-17 15:08
                                                                          1例脑埂塞患者的护理

                                                                    中国护理之声hgsa208 覃婷婷
一、疑难问题讨论
1.该患者预防静脉血栓栓塞综合征,应采取的护理措施?抬高双下肢,禁止在下肢输液,双上肢避免压迫和反复输液
2.患者语言功能障碍,如何训练和改善?  肢体、言语功能锻炼
3.该患者预防废用综合征,应采取的护理措施?请中医会诊用药,使用理疗机
4.患者吞咽功能障碍,应采取的护理措施?吞咽、饮食指导
5.本病例在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有哪些?肢体功能、有无乏力,皮肤有无压疮
二、该病人交接班重点是什么?病情观察,皮肤情况,饮食情况
三、该病人护理查房的重点是什么?怎么样去提高病人的生活质量,预防气道的发生
引用 hgsa208 2019-1-17 15:08
                                                                          1例脑埂塞患者的护理

                                                                    中国护理之声hgsa208 覃婷婷
一、疑难问题讨论
1.该患者预防静脉血栓栓塞综合征,应采取的护理措施?抬高双下肢,禁止在下肢输液,双上肢避免压迫和反复输液
2.患者语言功能障碍,如何训练和改善?  肢体、言语功能锻炼
3.该患者预防废用综合征,应采取的护理措施?请中医会诊用药,使用理疗机
4.患者吞咽功能障碍,应采取的护理措施?吞咽、饮食指导
5.本病例在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有哪些?肢体功能、有无乏力,皮肤有无压疮
二、该病人交接班重点是什么?病情观察,皮肤情况,饮食情况
三、该病人护理查房的重点是什么?怎么样去提高病人的生活质量,预防气道的发生
引用 hgsb014 2019-1-20 01:05
本帖最后由 hgsb014 于 2019-1-20 01:32 编辑

1例脑埂塞患者的护理

中国护理之声2018护管师B班  杨丽丽


一、  疑难问题讨论
1、该患者预防静脉血栓栓塞综合征,应采取的护理措施?
1)、饮食、戒烟:由于患者留置胃管,给予鼻饲流质饮食避免食物过凉,要低脂低糖饮食,避免血液粘滞状态,多       饮水保持血液流畅。
2 )、衣着及体位护理:避免穿紧身衣物,以防血液瘀滞促使新发血栓形成。抬高患肢,肢体位置高于心脏水平 1~ 20 cm,膝关节微曲防止过度伸展血 管牵张。头部及上身抬高 15 ~20°,减轻胸腹内压, 保持静脉回流通畅。
3)、健康宣教:向患者告知 DVT 形成及 PTE 发生的原理及临床表现,告知发生 PTE 的危险因素 及其并发症,使其警醒,配合特殊的护理及治疗。
4)、运动:告知患者早期运动的重要性,注意肢体保暖,鼓励患者早期主动及被动肢体运动,做踝关节屈曲和股四 头肌的主动收缩运动,鼓励患者早期下床活动。卧床时积极按摩促进血液循环,防止原有血栓的加重及新发血栓形成。给予弹力袜或是足底泵等被动压力治疗促进血液循环,避免新发血栓形成。
5)、排便:排便行为可以诱发下肢深静脉血栓并发肺栓塞。Valsalva 运动是导致肺栓塞的主要原因,因为此动作可以导致胸腔内发生高压和低压的交替变化,从而使得胸腔内静脉和外周静脉存在压力差,使得血栓栓子发生向心移动。因此指导病人采取合适的方法排便很重要。首先我们指导患者适食香蕉,高纤维素饮食保持大便通畅,对于既往便干燥的患者建议其应用开塞露等软便药物,避免大便时过度用力。提前告知排便时应用宫凳或是使用坐式排便器。
6)、输液 :尽量将输液器置于非瘫痪侧肢体及活动灵活肢体,以避免新发血栓的形成。同时尽量给予带肝素抗凝的留置针具,尽量避免下肢深静脉穿刺针的应用。

2、患者语言功能障碍,如何训练和改善?
       先做好心理行为干预,失语患者最初多表现为抑郁、烦躁、易怒等,此时护士应给予耐心开导,并与家属一起制       定训练计划
     1)、发音器官的训练:先做简单的张口、伸舌、龇牙、鼓腮动作,再进行软腭提高训练,指导患者将嘴张大,教其    发a 音;舌部训练,让患者尽量向外伸舌,反复做伸缩舌运动,由慢到快,逐步提高其运动速度,舌尖舔上下唇、左 右唇角,再做顺向及逆向舔全舌动作;唇部训练,指导患者反复进行抿嘴、撅嘴训练。
      2)、词、句单音训练:跟着治疗师复述,或者以单词水平表达实用性意思,适当提示,如说“吃”,患者多会接着   说“饭”,最后说出完整单词 “吃饭” ; 1 周后逐步训练患者说出单词 - 词组- 短句。从简单的单词开始,逐渐加大难度。重度患者以单词训练为主,中度的 患者以词组、短句为主。
      3)、阅读训练:重度患者将常用物品做成图片与字词相对,训练患者的阅读理解;轻中度则将适合其发音的生活用语及熟悉的古诗词让其反复跟读,反复进行语言刺 激。
      4)、歌唱训练:选取患者记忆深刻的歌曲,利用旋律刺激语言的跟唱。

3、该患者预防废用综合征,应采取的护理措施?
     1)、 体位:要求病人保持良好的体位并适时变换,不论症状轻重 , 是否有意识障碍均强调这一点。
     ①卧位 : 取仰卧及健侧卧位。仰卧时手握纱卷, 上肢置于头侧, 其下垫枕 ,呈肩外展肘屈位; 或肩微外展,上肢置于体侧 , 屈肘手置腹前 ; 或肩微外展, 上肢置于体侧, 三者更换使用。下肢髋 、膝关节伸直 , 大腿外侧置枕或砂袋 ; 踝关节呈90度 , 足下垫枕或砂袋。 侧卧位瘫痪侧在上, 肩前屈 , 肘屈 ; 手持纱卷向上举 , 肘及前臂内侧垫枕 , 下肢呈膝屈 ; 踝关节呈9 0 度 , 其下垫枕 , 保持水平位 。
     ② 坐立位 : 用三角巾或吊带将患侧前臂吊起呈水平位 , 置胸前 , 掌心向上 , 保持脚与坐位水平面垂直。
     2)、 协助被动运动:被动运动可使患者早期体验正确的感觉运动 ,应及时施行。 被动运动时 , 不应使患者感到疼痛 , 动作要缓慢 、柔和 、有节律 , 重点要运动易变形或已变形关节。 原则是先上肢后下肢 , 先大关节后小关节 , 运动量由小到大 , 幅度 由弱到强 , 时间由短长 。
     ①上肢 : 托起患肢 , 伸直与躯干垂直 , 缓慢地按前后左右顺序活动肩关节2 0 一 3 0次 ; 继而一手握患侧上臂 , 一手握前臂 , 缓慢屈肘 , 继而进行腕指关节屈伸运动各20 一 3 0 次 , 每日2 一 4次 。
     ②下肢 : 一手扶患肢小腿 , 一手握膝 , 伸直膝关节 , 上抬下放大腿 , 活动骸关节2 0 一 3 0 次 ; 一手握患侧足背 , 一手握膝 , 做屈膝运动2 0 一 3 0 次 , 每日2 一 4 次。
     ③ 自我被动运动 : 患者以健侧上肢帮助患侧进行肩关节前抬 、上举 、水平内收 、内外旋、 肘关节屈伸、前臂旋转、手腕屈伸活动 ; 健侧下肢进行骸关节屈曲、伸展 、外展 、内收活动 , 以健肢带动患肢自主翻身。
     3)、指导主动训练 患肢功能部分恢复后 , 即应指导患者充分利用患侧现有功能进行主动运动。 要求患者将注意力集中于某一个关节 , 使其运动 , 逐步学会控制整个肢体。利用康复器材进行手腕、 手指动作训练和利用支撑锻炼站立、迈步等下肢各种功能训练 , 指导患者进行卧 、坐、立各体位的变换 , 找回各种体位时的平衡感觉 , 指导患者正确完成各项综合日常活动 , 如 : 翻身 、起床、洗漱 、进餐 、大小便等 。
     4)、心理康复护理 偏瘫多突然发生 , 偏瘫后肢体功能的障碍 , 使患者日常生活必须依赖他人 , 产生巨大心理落差 , 主要 表现 为失落感 、 悲观厌世感 、 抱怨内疚感 。 护理时 , 通过与患者耐心接触、亲切交谈 、倾听患者心声 , 利用自己所学 、 心理学等各方面知识 , 来解除患者的心理紧张、焦虑情绪、悲观、抑郁的心理状态 , 调动其积极性 , 树立战胜疾病信心 , 适应医院环境 , 保持精神愉快 ,积极配合医生的康复治疗 。

  4、患者吞咽功能障碍,应采取的护理措施?
   (1)吞咽基础训练。①发音运动训练有:先单字 进行训练,后到多音词、句、段。②咀嚼肌、舌肌运动功能训练:在患   者吞咽反射不健全时,首先行咀嚼肌、舌肌的自 我按摩,后做伸舌运动,将舌尽量外伸,训练 10~15次/min, 在早、中、晚饭前进行。③颊肌、咽部内收肌运动训练:患 者鼓腮,磕牙,深呼吸及咳嗽训练,后行吸吮动作,以收缩颊部及品轮匝肌肌肉运动,4 次/天,5~8 分/次。④吞咽 动作训练:用冰冻的棉棒蘸少许水,刺激软腭,舌根及咽后壁,嘱患者行空咽运作,3 次/d。
   (2)体位护理:①取躯干30°仰卧位,头部前屈,头转向咽部麻痹的一侧。 ②颈部前屈也是预防误吸的一种方法,而颈部后伸则起相反的作用。 ③侧卧45°进食比直立体位进食引起误吸的风险少。 从进食至结束 1~2 h, 给患者取半卧位,即抬高床头 30~45°,有利于食物在地心引力的作用下通过幽门进入小肠,减少胃内容物潴留,有效减少反流和误吸。
   (3)心理护理:部分患者对突然发疾病缺乏思想准备,出现不同程度的心理障碍,护士需要进行耐心的心理护理干预,  减轻患者焦虑抑郁的心理,经过心理护理干预,患者感受到护士的人性化关怀,主动配合护士进行康复训练,护士用易    理解的语言解释脑卒中后引起吞咽障碍的原因,康复训练的目的、作用、要求等,用诚恳、亲切的态度,减少患者的心    理负担,让患者认清疾病的性质,树立战胜疾病的信心,使其积极配合治疗。
   (4)将消毒棉签蘸湿放入冰箱冷冻备用。用时取棉签数支,刺激腭弓、软腭、舌根和咽后壁,嘱患者做吞咽动作。每次约使用 5支,1次/d.反复训练诱发吞咽功能。

  5.本病例在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有哪些?
    1)、预防高血压、脑出血、脑梗塞的再发生。
    2)、预防静脉血栓栓塞综合征及废用综合征。
    3)、吞咽功能和言语功能的训练。
    4)、慢性阻塞性肺疾病急性加重期的护理。

二、该病人交接班重点是什么?
1、患者的基本情况及疾病的临床诊断。
2.患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射、生命体征、血氧饱和度,呼吸情况,皮肤情况,出入量。
3、患者的阳性体征及各检查结果的阳性值。
4、患者的用药情况,及特殊治疗完成情况。
5、患者的各种管路情况。

三、该病人护理查房的重点是什么?
1、做好患者及家属的有效沟通,取得患者及家属的配合,做好疾病、功能锻炼及康复宣教。
2、了解患者的病情变化,观察患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射、测量生命体征、血氧饱和度,呼吸情况,皮肤情 况,出入量。
3、基础护理完成情况。
4、各种管路的位置、是否通畅及固定情况。
5、患者的阳性体征及各检查结果的阳性值。
6、各种功能训练的执行情况。

引用 hgsb006 2019-1-28 13:57
本帖最后由 hgsb006 于 2019-1-28 14:16 编辑

1例脑梗塞患者的护理

中国护理之声护管师B班 006 李光艳

一.疑难问题讨论
   1、该患者预防静脉血栓栓塞综合征,应采取的护理措施?

(1):基础护理:病人属于卧床病危病人,做好基础护理、皮肤护理,定时翻身防止压疮的发生,避免左侧肢体的受压,注意观察血运情况,观察皮肤的颜色、温度。叩背排痰减轻肺内感染;注意护士输液操作禁止在左侧肢体,要抬高下肢和运动下肢。
(2):早期活动:
在常规护理的基础上1.物理预防措施:如间歇压力充气加压,2.自主运动和被动运动,足踝肢体主动、被动运动,腓肠肌、股二头肌、股四头肌、和臀大肌等长收缩运动运动,减低DVT的发生。
(3):药物的预防:低分子肝素、利伐沙班等。注意观察鼻腔、牙龈、皮肤有无出血,有无血尿及黑便,尤其警惕有无头痛、呕吐、视物模糊等颅内出血的迹象。
(4):中医预防:推拿、中药等
(5):健康教育:做好对家属的指导,肢体主动、被动运动的好处,以及不做的坏处,使其家属对DVT重视。
(6):观       察:病人失语,对病人病情观察很重要,查看表情、情绪、肢体皮肤的颜色、血运、温度等等。
(7)饮食:(1)进食低胆固醇、低脂、低盐、富含纤维素及维生素的清淡易消化的食物,戒烟、戒酒及减少辛辣刺激性的食物摄入,避免导致血液粘滞度增高,增加血栓发生的风险;(2)鼓励病人多饮水。
  2.患者语言功能障碍,如何训练和改善?
  失语患者康复目标是依据失语症评价结果结合患者康复愿望设定的。根据评价结果进行预后预测
,设定长期目标,如轻度失语者通过改善言语功能而恢复工作,中度失语者充分利用残存功能,提高实用交流能力以达到日常生活自理,重度失语者尽可能发挥残存功能,进行最基本的日常交流以便回归家庭。
1.语言功能康复基础训练:①语言康复师示范口唇的运动鼓腮、抿嘴、吹气,再指导患者对着镜子反复进行训练;②舌的运动训练:首先指导患者尽量将舌往外伸,然后舔唇,将舌向外上,外下,外左,外右运动,由慢到快;③软腭抬高训练:将口张开,舌向外上翘,反复多次训练,发出“啊”音;④渐进性语言训练:进行发音器官运动训练后,再指导患者反复进行抿嘴、撅嘴、嚼口香糖等唇部动作训练,然后过渡到发单音节、单词、词汇、句等反复训练;⑤针对性语言训练:重点放在语言训练上,轻者采用口语训练说绕口令,逐渐加快速度,重者着重练习发准音,如“啊”、“哈”、“吧”等,每天5—10次,每次练习5—10分钟,反复鼓励训练,或让患者听命令做口形动作,如鼓腮、吹气、龇牙,当患者配合或取得进步时加以鼓励或称赞,增强其康复的信心;⑥用各种颜色的卡片写上字、词,让患者读出卡片上的字或词,把视觉与听觉刺激结合起来。由重到轻,由慢到快来诱导其  发音,以后再练习说短句、朗读报纸、唱歌等。
2.注重人文关怀:(1)让患者、家属及其周围人员对语言障碍有正确的认识,由责任护士向患者及家属讲解脑卒中语言障碍发生的原因、语言障碍的分类、治疗和护理方法,关心、鼓励、开导患者,帮助患者进行心理调节和训练,努力使患者克服无价值感,耐心介绍同类患者康复的实例,减轻患者焦虑、烦躁、紧张、抑郁等不良情绪,提高患者对治疗的信心。(2)与患者及家属一起制订康复计划,根据语言障碍分类制订合理的康复训练方案,在康复训练前进行语言及相关能力的测量评估,确定训练起点。0度、Ⅰ度语言障碍患者以单词训练为主,Ⅱ度、Ⅲ度患者以词组、短句训练为主。确立正确的训练起点可避免训练过于简单使患者不感兴趣,或过于复杂让患者失去信心,让患者的自尊心受伤害,影响其配合康复训练。(3)合理安排训练时间:在患者生命体征平稳、神经症状不再发展后48小时,每天能耐受集中训练30分钟即可开始训练。在训练过程中密切观察患者的行为变化,如患者出现上疲倦时及时调整训练时间及训练项目。(4)鼓励患者和同一病房的患者进行交流,学会将个人的训练成果在实际生活中有效的应用。(5)将康复训练计划告知家属,训练时让家属陪同观摩,教会家属掌握训练技术,给患者心理支持,帮助患者出院后继续进行练习。
3.吞咽言语诊治仪的使用
4.心理治疗
5.家庭治疗
6.补偿技术
7.针灸和中药结合治疗。
8.头电针疗法联合言语训练
9.药物治疗
脑卒中患者语言功能的恢复往往比较缓慢,需充分调动患者的主观能动性和求治欲望,树立患者战胜疾病的信心,使患者变被动训练为主动训练,配合医护人员进行综合训练和治疗,以达到康复的目标。
   
  3.该患者预防废用综合征,应采取的护理措施?
   该患者神志清、失语、左侧上肢肌力0级,左下肢肌力1级预防废用综合征的前提是,告知家属功能锻炼的的重要性,取得家属的配合
脑血管疾病造成的可选用强制行运动疗法及减重行走等。训练的时间要根据实际情况循序渐进,不能操之过急。
   (1)定时变换体位,进行关节的主动、被动运动开始动作要缓慢,以后逐渐提速。
   (2)对健侧肢体也要做好训练。
  
    4.患者吞咽功能障碍,应采取的护理措施?
   患者目前有留置胃管,由于留置胃管在鼻咽腔,影响软腭上抬,使鼻咽腔处于开放状态,患者本身有阵发呛咳,有肺内感染,所以应禁经口进食;
(1)留置胃管期间:要加强口腔护理防口腔感染,保持正常的口腔生理功能促进食欲。
  如果遵医嘱拔除胃管,经口进食:
(2)饮食护理:患者少量多餐,每次3-5毫升根据病情遵医嘱给予流质或半流食,避免粗糙,注意食物的形态不能过冷过热,有刺激的饮食。注意进食时的体位,该患不能坐起,要给予患者躯干30度仰卧位,头部前驱,偏瘫侧肩部用软枕头垫起,健侧卧位,进食结束后抬高床头40-45度半小时。防食物反流。餐后不宜进行翻身、叩背、吸痰等操作。
(3)吞咽功能训练,病情允许的情况下给予患者冷刺激软腭,刺激后自动进行吞咽动每天2次每次30分作等
(4)静脉补充调节营养
(5)严密观察病情变化,防呛咳,防窒息、防吸入性肺炎的发生

   5.本病例在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有哪些?
  需要注意的重点:病情的观察(1)生命体征的观察 (2)神志的观察(3)瞳孔的观察(4)各管路的观察(5)化验结果的查看(6) 肢体活动情况等还有基础护理、皮肤护理、口腔护理、功能锻炼
                   难点:失语,沟通障碍,肢体活动障碍,阵发性呛咳,防止窒息,要注意观察患者,患者桶装胸,双肺呼吸音粗提示有呼吸困难,防止低氧血症,血钾3.14mmol/L低于正常,T37.6度 Barthel指数30分重度依赖,护士要加强责任心,加强巡视。要防止其他并发症的发生。
            
二、该病人交接班重点是什么?
1.意识状态、瞳孔大小及对光反射、生命体征、血氧饱和度;
2.心理状况、饮食、营养、排泄、睡眠、皮肤情况、肢体功能活动情况;
3.各种症状和阳性体征(如吞咽呛咳、言语障碍、左侧肢体偏瘫、呼吸稍促、双肺呼吸音粗糙、闻及湿性罗音);
4.检验检查阳性值(如头颅CT示双侧基底节区及侧脑室旁区、脑干区脑梗塞,血常规示粒细胞比值升高达79.8%、电解质示低血钾检测值为3.14mmol/L)
5.处理措施、治疗用药;
6.各种留置管道(如吸氧管、输液管、胃管)的在位、通畅和固定情况;
7. 下一班需要做的工作和观察要点
三、该病人护理查房的重点是什么?1.注意与病人及家属沟通
2.病人的病情变化:神志、瞳孔、生命体征、症状体征;
3.基础护理(口腔护理、皮肤护理、尿道口护理)、专科护理措施及治疗用药医嘱落实到位情况;
4. 各种留置管道(如吸氧管、输液管、胃管)的在位、通畅和固定情况;
5.各种康复训练的执行情况、患者的依从性和治疗效果;
6.压疮、坠床、跌倒、管路滑脱风险及防范措施;
7.生活自理能力


引用 hgsb011 2019-1-29 14:54
          1例脑梗塞患者的护理
          中国护理之声护管师B班  王家喜
一、疑难问题讨论
   1.该患者预防静脉血栓栓塞综合征,应采取的护理措施?
     预防静脉血栓综合征的护理措施:该患者右侧基底节区脑出血8月后,头颅CT提示双侧基底节区及侧脑室旁区、脑干区脑梗塞。静脉血栓重在预防,作为责任护士,告知患者静脉血栓的危害及预防措施显得特别重要。首先这类型患者为了预防静脉血栓,医生会建议患者长期口服抗血小板聚集药物如“阿司匹林肠溶剂”等。所以指导患者家属坚持、长期、规范患者服药是非常重要的。其次该患者左侧肢体瘫痪,肌力0级,我们静脉输液就不能在左侧肢体上进行。第三该患者COPD急性加重期,自理能力为重度依赖,患者需要卧床休息。需要我们定时协助患者翻身扣背,床上活动肢体,适度抬高瘫痪肢体,被动进行肢体的屈,伸、外展、内收等锻炼;指导患者每天进行深呼吸及有效咳嗽训练;指导家属每天配合对患者瘫痪肢体进行按摩,促进血液循环。告诉患者只要能下床活动,就尽量下床活动,这是预防深静脉血栓重要的方法;指导患者适量的饮水或者摄入适量的液体流质饮食,少进食辛辣刺激性食物、戒烟、戒酒对预防深静脉血栓也是有必要的;责任护士加强对患者双下肢血运循环、皮肤温度、颜色的观察、询问患者的主诉症状。向患者家属宣讲专科康复理疗的作用。
   2.患者语言功能障碍,如何训练和改善?
    该患者失语时间比较长,预后的效果肯定不好。所以我们要耐心同患者及家属交流,让患者、家属及其周围人员对语言障碍有正确的认识,责任护士向患者及家属讲解脑卒中语言障碍发生的原因、语言障碍的分类、治疗和护理方法,关心、鼓励、开导患者,帮助患者进行心理调节和训练,努力使患者克服无价值感,耐心介绍同类患者康复的实例,减轻患者焦虑、烦躁、紧张、抑郁等不良情绪,提高患者对治疗的信心。      
(1)运动性失语的患者采用示教—模仿法进行发音器官运动训练。①示范口唇的运动如鼓腮、抿嘴、吹气,再指导患者对着镜子反复进行训练;②舌的运动训练:首先指导患者尽量将舌往外伸,然后舔唇,将舌向外上,外下,外左,外右运动,由慢到快;③软腭抬高训练:将口张开,舌向外上翘,反复多次训练,发出“啊”音;④渐进性语言训练:进行发音器官运动训练后,再指导患者反复进行抿嘴、撅嘴、嚼口香糖等唇部动作训练,然后过渡到发单音节、单词、词汇、句等反复训练;⑤针对性语言训练:重点放在语言训练上,轻者采用口语训练说绕口令,逐渐加快速度,重者着重练习发准音,如“啊”、“哈”、“吧”等,每天5—10次,每次练习5—10分钟,反复鼓励训练,或让患者听命令做口形动作,如鼓腮、吹气、龇牙,当患者配合或取得进步时加以鼓励或称赞,增强其康复的信心;⑥用各种颜色的卡片写上字、词,让患者读出卡片上的字或词,把视觉与听觉刺激结合起来。由重到轻,由慢到快来诱导其发音,以后再练习说短句、朗读报纸、唱歌等。
(2)感觉性失语的患者以听觉辨认、复述为主,用手势、看图识字、复述、阅读、写字等使用患者通过视觉和听觉接受刺激。完全性失语的患者以交往能力的代偿性技术训练为主,如手势、指物、图画等非语言手段的运用来练习。
(3)与患者及家属一起制订康复计划,合理安排训练时间,鼓励患者和同一病房的患者进行交流,学会将个人的训练成果在实际生活中有效的应用
(4)对患者的家属进行宣教,使他们了解患者的症状,学习与患者交流,营造良好的家庭氛围。使患者一方面获得心理支持,另一方面可进行日常交流、会话,迅速建立病后的生活模式,尽可量恢复患者的社会功能。
    3.该患者预防废用综合征,应采取的护理措施?
      废用综合征是脑卒中的并发症之一,患者因长期卧床不活动或活动量不足及各种刺激减少,全身或局部的生理功能衰退,会出现波及全身的废用综合征症状:关节挛缩,肌肉萎缩、肌肉力量下降,直立性低血压,尿潴留、尿路感染、尿路结石,食欲不振、便秘、胀气,骨质疏松、腰背部疼痛,肺功能下降、坠积性肺炎,压疮,深静脉血栓,兴趣减退、抑郁、痴呆等。针对该患者我们应采取的预防措:
(1)预防关节挛缩及废用性肌无力和肌萎缩:卧床时经常变换体位,保持良肢位;瘫痪肢体肌肉被动运动,健侧肢体主动运动;也可以机械矫正训练、支具训练;日常生活活动能力训练。在脑血管病 的急性期或卧床期,变换体位、被动运动和保持良肢位三大措施尤为重要。
(2)预防食欲下降、便秘、胀气:注意饮食的色、香、味;进食富含膳食纤维的食物;腹部磁疗、艾灸;针灸、腹部按摩。
(3)预防反流性食管炎:进食后保持坐位至少30分钟。
(4) 预防吞咽障碍导致误吸性肺炎:进行口咽部肌肉力量训练;吞咽呼吸协调训练;口咽部神经肌肉电疗;口咽部振动按摩;舌肌牵拉训练;吞咽训练。
(5)预防肺功能下降、坠积性肺炎:定时翻身、拍背;鼓励患者多坐;每日进行深呼吸及有效咳嗽训练;必要时雾化稀释痰液利于排除;也能采取电振动排痰或者体位排痰。
(6)预防压疮:1~2小时变换体位,保持皮肤清洁干燥,适当肢体被动活动,局部按摩,床单元及衣服平整无渣屑,妥善固定留置管道并理顺,避免管道对身体的压力,加强护理交接班及皮肤护理,指导家属加强营养并告知预防压疮的相关知识。
     4.患者吞咽功能障碍,应采取的护理措施?
      患者目前吞咽困难,故通过鼻胃管进行鼻饲流质,所以要加强口腔护理,保持口腔清洁,适时润滑口腔、咽喉部、口唇;胃管妥善固定,保持患者舒适;每次鼻饲饮食前要回抽胃内食物消化情况,鼻饲完后要注入温开水。如果病情允许拔出胃管,改经口进食,则要注意:首先少量多餐,根据病情遵给予流质或半流食,避免粗纤维、辛辣食物。注意进食时的体位,要给予患者半坐卧位,头部前驱,偏瘫侧肩部用软枕头垫起,进食结束后仍抬高床头40-45度半小时。防食物反流。餐后不宜进行翻身、叩背、吸痰等操作。
     吞咽功能训练
   咀嚼训练:空咀嚼、吹气,鼓腮,张颌、闭颌、磕牙等动作,反复10余次为一组,每天进行三组以上。
口腔周围肌肉训练:训练口唇闭锁、下颌开合、舌部运动如张闭口,伸舌舔上下唇和左右嘴角和硬腭(上牙膛),每日3次各5分钟
   闭锁声门练习:训练患者大声发啊音,随即闭合声带,有效防止误吸
   触觉刺激:用手指、棉签、压舌板等刺激面颊部内外、唇周、整个舌部等以增加其敏感度。
   吸允训练:将手指洗净放在口中做吸吮动作,反复练习锻炼吸吮力量。
   空吞咽训练:用冰冻的棉棒轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁交替20次,然后反复做吞咽和空吞咽动作,能有效强化吞咽反射,提高吞咽发生的敏感性和速度,每日三次,每次10秒,直至皮肤微红。
   味觉刺激:用棉棒蘸取不同味道的果珍或菜汁,刺激舌面部,以增加味觉敏感性及食欲。
    5.本病例在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有哪些?
     该患者护理的重点:解决COPD急性期引起的呼吸系统问题、患者阵时呛咳、呃逆症状;鼻胃管及鼻饲饮食的管理;预防压力性损伤;预防静脉血栓形成;血压的监测。
     护理的难点:语言丧失交流困难;脑梗塞后语言障碍、偏瘫等康复训练;并发症的预防;预防再次出现脑出血或者脑梗塞
    二、该病人交接班重点是什么?
     该病人交接的重点:呼吸症状是否改善,吸氧的有效性,血压的监测值;皮肤的受压情况;双下肢情况;鼻胃管的情况;药物的使用情况;辅助检查的阳性结果。
     三、该病人护理查房的重点是什么?
     该病人护理查房的重点:针对患者的病情提出的护理问题是否完整、恰当;实施的护理措施是否落实到位;高危风险评估是否准确并且预防措施是否有效;患者健康宣教是否全面、沟通是否有效。
引用 hgsb107 2019-1-30 13:00
  1例脑埂塞患者的护理  

中国护理之声2018护管师B班 牛玉珠


      1.该患者预防静脉血栓栓塞综合征,应采取的护理措施?    (1)急性期绝对卧床,患肢抬高,高于心脏平面20-30cm。床上活动时避免动作过大,禁止按摩患肢防止栓子脱落导致肺栓塞。(2)一般患肢只做为溶栓药物给药途径,不作其他药物输入。尽可能采用患肢远端浅静脉给药,使药物直接达到血栓部位,增加局部的药物浓度。(3)严禁按摩、推拿患肢,保持大便通畅,避免用力大便,以免造成腹压突然增高致血栓脱落。(4)避免碰撞患肢,翻身时动作不宜过大。(5)给予高维生素、高蛋白、低脂饮食,忌食辛甘肥厚之品,以免增加血液黏度,加重病情。(6)每班测量大腿周径,密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。(7)预防并发症:加强口腔皮肤护理,多漱口、多饮水, 大便干结者可用开塞露通便,定时翻身,更换体位,防止褥疮发生。(8)下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞,致死率达70%, 应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血,一旦出现上述情况,应立即进行抢救。
     2.患者语言功能障碍,如何训练和改善?
     训练必须从发音开始,练习简单对话,唱自己熟悉的歌曲,逐步增加词汇量和语言范围。训练患者说出日常生活用语、物品及熟悉的器宫等,如吃饭、睡觉、洗脸、桌、椅、眼睛、耳朵、鼻子等。患者能够发音后,自己要经常练习,并主动与别人说话以锻炼说话能力,不要怕别人笑话。连接性训练是让患者听前半句话,再说出后半句话。复述性训练是让患者重复别人说过的单词、词汇或句子,由短到长,由简单到复杂。训练患者读出卡片上的文字,从简单到复杂,锻炼读、写能力。对语言不流利的患者,构音机构的训练是一种有效的方法。让患者发“啊”声,并用嘴吹灭蜡烛或吹纸片来锻炼嘴唇肌肉。失语症患者唇音最容易恢复。
     3.该患者预防废用综合征,应采取的护理措施?
     主要是负重运动,因为负重时,在压力的作用下,会增加骨细胞的数量,从而增加骨密度。可根据患者的情况在平卧时,使头略高于脚,然后逐步摇床,从15度、30度、45度直到90度,以患者能耐受为度 ,在床上半坐位练习股四头肌的收、舒运动及屈曲髋、膝关节活动,幅度由小逐渐增大;对于不配合运动的患者,协助患者开始做小腿、大腿肌肉压力递减的挤压运动,每天3次,每次15分钟。
       4.患者吞咽功能障碍,应采取的护理措施?1.预防吸入性肺炎2.口腔护理3.唾液吞咽实验和进食训练。⒊对患者的语音刺激:低意识水平进行中要伴随语言刺激。⒋颈部按摩:张开手从颈侧方进行按摩,甲状软骨从下而上进行按摩。诱发患者吞咽反射。无法诱发者也如此。⒌口内按摩:手指⒌口内按摩:手指按摩颊部和口唇。舌和上腭用棉棒进行。由于口内按摩唾液分泌量增加,所以先进性颈部按摩。⒍颜面按摩:意识上刺激咀嚼肌、表情肌、口腔及喉部。
       5.本病例在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有哪些?
      一、生活自理缺陷。二、清理呼吸道无效。三、肢体活动障碍。四、活动无耐力。五、语言沟通障碍。六、焦虑。七、有发生褥疮的可能。八、有外伤的危险。九、误吸的危险。十、 潜在并发症--肺部感染。十一、潜在并发症--泌尿系感染二、该病人交接班重点是什么?入室问候,接班者站于有尿管和监护一侧或患侧,交接患者当班基本情况,特殊用药,病情变化,未完成的治疗,监护仪报警参数设置,协助接班者翻身,观察监护仪心率及血氧饱和度变化多参数监护仪个导线连接是否正确,有无牵拉,受压,脱落,测量血压,查看监护仪生命体征记录及报警设置是否与病人病情一致,各管道是否通畅,有无受牵拉、受压,观察尿液颜色,观察患者意识,瞳孔,肺部听诊,注意有无肺部感染先兆,腹部检查,有无尿潴留,查看皮肤,检查有无深静脉血栓形成,有无皮肤黏膜出血。保持肢体功能位。三、该病人护理查房的重点是什么?一、头晕、头痛:与脑梗塞导致的脑组织缺血缺氧或高血压有关二、生活自理缺陷:与肢体偏瘫有关三、躯体移动障碍:与左侧肢体偏瘫有关四、有皮肤受损的危险:与长期卧床、肢体瘫痪、感知改变有关五、语言沟通障碍:与脑梗塞影响到语言中枢功能有关六、焦虑:与健康状况的改变在心理上造成威胁感,知识缺乏,环境改变有关七、潜在并发症
引用 hgsb107 2019-1-30 13:02
1例脑埂塞患者的护理   中国护理之声2018护管师B班 牛玉珠

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