REPORTIN BRIEF

Improving Diagnosis in Health Care

Quality Chasm Series

提高医疗诊断水平（质量鸿沟系列）

编译自：National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine; Institute of Medicine; Board on Health Care Services; Committee on Diagnostic Error in Health Care;  图片来自网络

IOM:  Improving Diagnosis in Health Care(2015)

       正确诊断在医疗保健中至关重要，它是对患者健康问题做出解释，并告知患者随后将要进行治疗照护方案。数十年来，诊断错误即不准确诊断或延误诊断，在提供高质量的医疗照护中它都是一个盲点。在所有的医疗机构中都存在诊断错误问题。诊断错误并将继续对难以估量的患者造成伤害。

        对诊断过程的改进不仅是可行的，而且是道德、专业和公共卫生的迫切需求。美国国家科学院、工程院和医学院，在多方支持下，召开了一个专家委员会对诊断错误进行综合分析，并提出准确诊断的一些建议。

IOM：To Err Is Human: Building A Safer Health System (2000)

IOM：Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century (2001)

        2015年，美国医学研究所（IOM）发布了《提高医疗诊断水平》（ Improving Diagnosis in Health Care），这是继《人非圣贤孰能无过:建立一个更安全的卫生系统(2000)》和《跨越质量鸿沟:21世纪的新卫生体系(2001)》两份里程碑式报告之后的又一报告，主要是发现诊断尤其是诊断错误，在众多医疗机构在改善医疗质量和安全方面的工作中没有得到重视。委员会认为，这种忽视诊断错误的现象带来的后果是显而易见的，大多数人一生中至少会经历一次诊断错误，有时这种错误会带来灾难性的后果，所以非常有必要对诊断错误倍加重视，进行紧急变革来应对这一挑战。

【什么是诊断错误？】

       该专家委员会定义的诊断错误是“未能对患者的健康问题做出准确而及时的解释，或未能将该解释告知患者。”因为患者是诊断错误的最终承受着，所以这个定义是从患者的角度出发来构建的。这个定义还反映了诊断过程的迭代性和复杂性，以及需要进行表达更多信息，而不仅仅是一个疾病标签。

       诊断错误原因众多，包括临床医生、患者及其家属间的合作和沟通不足；临床支持系统无法对诊断过程提供充分的支持；对临床医生诊断正确与否缺乏反馈；缺乏透明度和披露的文化氛围会阻碍正确的诊断，反过来也阻碍从这些事件中学习和改进诊断。

       诊断错误可能导致中止或延误适当的治疗，转而提供不必要的或有害的治疗，或造成心理或财务负担，进而对患者造成伤害。据估计，在美国，每年约有5%的成年门诊患者经历过一次诊断错误。在对几十年的尸检研究中也发现诊断错误导致大约10%的患者死亡，从病历档案记录的研究也表明在医院不良事件中诊断错误占6~ 17%。此外，诊断错误是医疗事故索赔的主要原因，与其他索赔相比，导致患者死亡的可能性几乎是前者的两倍。

       该专家委员会认识到，只从单方面专注于减少诊断错误是无法达到全面降低诊断错误的，反之。有必要从多方面关注来加以流程改造，提高诊断率。为了更好地理解诊断流程，委员会开发了一个概念模型来阐明诊断过程(见下图)，描述影响这个过程的工作系统因素，寻求改进诊断过程的机会。

【改进的目标】

       该委员会概括出八个目标，来减少诊断错误并改善诊断。

1. 促进医护专业人员、患者及其家属在诊断过程中更有效的团队合作

       诊断过程取决于医疗专业人员、患者及其家属之间的成功合作。患者及其家属是诊断过程中的关键伙伴。此外，所有的医疗专业人员都需要为诊断团队做好充分的准备和支持。

2. 在诊断过程中加强医疗专业人员教育和训练

       正确的诊断有赖于所有参与诊断过程的医疗专业人员接受适当的教育和训练。这需要改进对诊断能力的完善和反馈。                              

3. 确保医疗信息技术（IT）在诊断过程中为患者和医疗专业人员提供支持

       尽管医疗IT有可能改善诊断并减少诊断错误，但许多专家担心，目前它不能有效地促进诊断过程，甚至有可能导致错误。医疗IT供应商、用户和国家卫生信息技术协调办公室之间需要相互合作以便更好地将医疗IT与诊断过程相结合。

4. 创建以及应用工具去识别、学习和减少临床实践中的诊断错误和未遂错误

       很少有医疗机构有适当的流程来甄别临床实践中的诊断错误和未遂错误，但收集这些信息，从经验教训中学习并实施改变对取得进步至关重要。医学专业协会也可以参与确定重点领域以改善诊断。

5. 建立工作系统和文化以支持诊断过程和诊断结果准确性的改进

       许多医疗机构的工作体系和文化可以更好地支持诊断过程。例如，医疗机构提倡一种非惩罚性的文化，重视对诊断结果准确性的反馈，确保诊断测试中的有效沟通，并设计一个支持参与诊断过程的团队成员的工作系统，包括集成错误恢复机制。

6. 建立一个不良事件上报的环境和医疗责任制度，通过从诊断错误和未遂错误中学习来改进诊断

       这需要一个安全的环境，没有法律发现或纪律处分的威胁，可以分析和学习诊断错误、未遂失误和不良事件，以改善诊断并预防诊断错误。应鼓励自愿上报工作并对其效果进行评估。需要对医疗责任制度进行改革，通过鼓励医疗错误（包括诊断错误）的透明和披露，使医疗更安全。