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脓毒症与脓毒性休克国际处理指南(2016版)

2017-2-17 16:16| 发布者: zhouhaifa| 查看: 890| 评论: 0

摘要: 脓毒症与脓毒性休克国际处理指南(2016版) 来源: 火凤凰翻译组 急诊医学资讯 拯救脓毒症运动2017年1月17日在critical care medicine杂志在线发布2016版脓毒症以及脓毒症休克国际处理指南。急诊医学资讯火凤凰 ...
脓毒症与脓毒性休克国际处理指南(2016版)
来源: 火凤凰翻译组 急诊医学资讯

拯救脓毒症运动2017年1月17日在critical care medicine杂志在线发布2016版脓毒症以及脓毒症休克国际处理指南。急诊医学资讯火凤凰翻译组组成翻译小组对指南推荐意见进行翻译,并结合急诊医学资讯既往发布的文章简要介绍原理解读。现将指南分享如下:

背景

脓毒症以及脓毒症休克是危重症领域的重大难题,每年至少有1/4的患者丧命于此。与多发伤,急性心肌梗死以及卒中相似,在初始几个小时,早期识别以及合理的处理是可以改善预后的。

新的概念
“脓毒症 3.0”定义:针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。

脓毒性休克:指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压,需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上,血乳酸2mmol/L以上。

注:本指南仍然依据脓毒症2.0进行制定。

脓毒症指南发布时间轴
2004——2008——2012——2016

指南主体
SCCM+ESICM

中文指南翻译
江利冰、李瑞杰、张斌、刘孜卓、蒋守银

证据质量

best practice statements (BPSs) appear through-out the document; these statements represent ungraded strong recommendations and are used under strict criteria

A. 早期复苏
1.脓毒症以及脓毒性休克是医疗急症,我们推荐治疗以及复苏应该立即尽早开始(BPS)。
2.我们建议,对脓毒症诱导的低灌注,在开始的3h内,给与至少30ml/Kg的晶体液(强推荐,低证据质量)
3.我们推荐,在完成初始液体复苏后,需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用(BPS)。
4.如果临床检查无法得出明确的诊断,我们推荐进一步的血流动力学评估(例如评价心功能),判断休克的类型(BPS)。
5.我们建议,在尽可能的情况下,和静态指标相比,倾向使用动态指标预测液体反应性(弱推荐,低证据质量)。
6.对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者,我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg(强推荐,中等证据质量)。
7.对于乳酸水平升高,提示组织低灌注的患者,我们建议进行乳酸指导性复苏,并将乳酸恢复正常水平(弱推荐,低证据质量)。

原理
早期有效的液体复苏对于稳定脓毒症诱发的组织低灌注或脓毒性休克来说至关重要。关于初始复苏液体量的问题,SSC指出PROCESS和ARISE试验采用的是30ml/L,而PROMISE试验用的是约2L。大多数患者远远不止这个量,所以提出,需要根据患者血流动力学测量结果确定是否需要继续补。

CVP不能单独用于指导液体复苏,尤其是其值还在相对正常的范围时(8-12mmHg)。

对于目标平均动脉压的问题。SSC列举了几项RCT研究,关于65mmHg和85mmHg的比较。两者在生存率,尿量、肾功能上比较差异无统计学意义,另外85mmHg发生心律失常的风险更高,但亚组分析表明既往有高血压的患者85mmHg需要肾脏替代治疗的需求更低,而在老年人的一项研究发现60-65mmHg相比75-80mmHg死亡率前者更低。这些证据强烈支持SSC将目标平均动脉压设为65mmHg。

关于血乳酸的问题,虽然它不是组织灌注的直接测量方法,但也是目前较为客观的替代标志物,至少比体格检查或者尿量来说更好。

B. 脓毒症筛查以及质量提高


1.我们推荐医院以及医院系统应该为脓毒症设立质量提高方案,包括在急危重症患者,高风险患者中筛选脓毒症(BPS)。

原理

筛查与降低患者死亡率有关系。

C. 诊断


1.在不会显著延迟启动抗生素治疗的前提下,对于怀疑脓毒症或者脓毒性休克的患者,我们推荐合理地,常规在使用抗生素之前,进行微生物培养(包括血培养, BPS)。

原理

回顾性研究表明上抗生素之前先采样与改善患者的结局有关。但采样不能延误抗生素的使用。SSC推荐如果采样可以及时进行,那么先采血培养标本。但是,如果不能马上获得标本,危险/效益比则更倾向于快速先上抗生素。对于可疑脓毒症或脓毒性休克,常规应在上抗生素之前进行标本采集,包括血液、脑脊液、尿液、伤口、呼吸道分泌物及其他液体。但一般不包括有创操作的标本来源,如气管镜或开放手术。如果临床检查明确提示存在特定解剖部位的感染,那么采集其他部位的标本(不包括血)一般没有必要。

对于留置有超过48h的静脉导管的可疑脓毒症患者,如果感染部位不明确,或者怀疑有导管感染,那么至少一组血需要从导管里面抽(同时抽外周血)。
如果感染源怀疑不是导管的而是其他部位的,那么抽血至少一组是外周血。没有证据表明是否需要额外的血标本。以下提供三种可供选择的方案:
a.所有的血标本都从静脉穿刺处抽取;
b.从每一处不同的静脉管路抽血(而不是同一静脉管路的多腔导管抽取);
c.同一静脉管路的多腔导管抽取。
D. 抗微生物治疗


1. 我们推荐,在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用(强推荐,中等证据质量)
2. 对于表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者,我们推荐经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗,以期覆盖所有可能的病原体(包括细菌以及潜在的真菌或者病毒,强推荐,中等证据质量)。
3. 我们推荐一旦可以确认微生物,同时药敏结果已经明确,和/或充分的临床症状体征改善,需要将经验性抗生素治疗转化为窄谱,针对性用药(BPS)。
4. 对于严重的炎症状态,但是无感染源,我们不推荐持续系统性使用抗生素进行预防感染(例如严重胰腺炎,烧伤,BPS)。
5. 我们推荐,在脓毒症或者脓毒性休克患者中,抗生素的使用剂量应该基于目前公认的药效学/药代动力学原则以及每种药物的特性进行最优化(BPS)。
6. 对于脓毒性休克早期处理,我们建议经验性联合使用至少两种抗生素(不同的抗菌等级)针对最可能的细菌病原体(弱推荐,低证据质量)。
7. 对于大多数的其他严重感染,包括菌血症,以及脓毒症而没有休克的患者,我们建议不要常规使用联合方案进行持续的治疗(弱推荐,低证据质量)。
8. 对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症,我们不推荐常规进行联合治疗(强推荐,中等证据质量)。
9. 如果对于脓毒性休克,初始启动了联合治疗,在之后的几天,如果临床症状好转/感染缓解,我们建议进行降阶梯,停止使用联合治疗。这一条适合于目标(培养阳性的感染)以及经验性(培养阴性的感染)联合治疗(BPS)。
10. 我们建议抗生素治疗疗程为7-10天,对于大多数严重感染相关脓毒症以及脓毒性休克是足够的(弱推荐,低证据质量)。
11. 我们建议对于以下情况,使用长时程治疗是合理的:临床改善缓慢,感染源难以控制,金黄色葡萄球菌相关菌血症,一些真菌以及病毒感染,或者免疫缺陷,包括中性粒细胞减少症(弱推荐,低证据质量)。
12. 我们建议对于以下情况,使用短时程治疗是合理的:有效感染源控制后,快速临床缓解的腹腔或者尿路感染相关脓毒症以及解剖上非复杂性肾盂肾炎(弱推荐,低证据质量)。
13. 对于脓毒症以及脓毒性休克患者,我们建议每日评估降阶梯使用抗生素治疗(BPS)。
14. 我们建议测量PCT的水平,可以用于缩短脓毒症患者使用抗生素的疗程(弱推荐,低证据质量)。
15. 对于初始怀疑脓毒症,但是之后感染证据不足的患者,我们建议PCT的水平可以用于支持暂停经验性抗生素的使用(弱推荐,低证据质量)。


原理

脓毒症或脓毒性休克,上抗生素的时间观念需要记牢。每延迟一小时上抗生素,死亡率就会逐渐攀升。

脓毒症或脓毒性休克患者,开放静脉通路和启动大量液体复苏都很重要,而快速的静脉内抗生素治疗同样需要优先完成。髓内通路可快速给予首剂抗生素,成人也可以用。肌内注射也是一种办法,目前有这类产品,如β-内酰胺类如泰能、头孢吡肟、头孢曲松、厄他培南。一些其他的β-内酰胺类在紧急情况下如血管通路和髓内通路都来不急,那么也可以尝试使用,尽管审批其肌内使用的产品有限。这些药物在危重症时肌内吸收和分布尚未被研究,只有当血管通路没有及时建立的情况下才可以考虑使用。

初始抗生素需要广覆盖,抗生素选择不恰当则存活率可能降低好几倍。经验性抗生素的使用需要考虑的因素很多,包括患者的既往病史,临床现状,当地的流行病学因素。患者方面,重要的因素包括症状、感染部位、合并症、慢性旗杆衰竭,内科疾病,体内植入物、免疫抑制、近期感染病史、特殊病原体定植、近三月内使用过的抗生素等。此外,还要了解患者感染所处在的场所(如社区还是医院),当地病原体流行特征等等。

脓毒性休克最常见的病原体是G-菌,G+菌,及混合感染。在一部分患者还需要考虑侵袭性念珠菌、中毒性休克综合症及其他少见病原体的可能性。一些特殊的情况可使患者罹患不典型或耐药病原体的感染。比如,中性粒细胞减少的患者感染的危险较高,包括耐药的G-杆菌及假丝酵母菌属。医院获得性感染的患者易于发生MRSA和耐万古肠球菌感染而导致脓毒症。

临床医生必须评估多重耐药菌感染的风险,包括长时间住院,近期使用过抗生素,前次有过住院,以往有多重耐药菌定植或感染等。脓毒性休克的发生则可能内在的与多重耐药菌感染有关(先前抗感染治疗失败)。

由于经验性抗感染治疗需要考虑的因素特别多,SSC不能提出一个特别的药物推荐,但也给出了一般建议:由于大多数脓毒症或脓毒性休克患者或多或少存在免疫抑制,初始的抗生素必须足够广谱。通常情况下使用光谱碳青霉烯(美罗培南、泰能、多利培南)或青霉素/ β-内酰胺酶抑制剂的联合药物(哌拉西林他唑巴坦或替卡西林/克拉维酸)。当然也可以选用三代或更高级别的头孢类,尤其是作为多重耐药菌的治疗方案。

为了实现有效的广覆盖,多药联合治疗通常也是有必要的。临床医生尤其是要意识到社区或卫生保健机构内耐广谱β-内酰胺和碳青霉烯的G-杆菌。对于多重耐药病原体(假单胞菌属、不动杆菌属)感染高危风险的危重患者推荐额外添加抗G-菌抗生素以确保至少有一个药物是有效的。对于其他耐药或不典型病原体感染风险的患者,加入针对特定病原体的抗生素进行广覆盖也是必要的。如果存在MRSA感染的危险因素时,可考虑使用万古、替考拉宁、或其他抗MRSA的抗生素。对于军团菌感染的高危风险的患者还可加入大环内酯类或氟喹诺酮类。

临床医生在选择初始抗生素治疗的同时还要考虑念珠菌属感染的可能性。侵袭性念珠菌感染的危险因素包括免疫抑制状态(中性粒细胞减少、化疗、抑制、糖尿病、慢性肝/肾衰)、长时间留置血管内导管(血滤管、CVC),全肠外营养、坏死性胰腺炎、近期大手术(尤其是腹部)、长时间广谱抗生素的使用、长时间住院/ICU住院、近期真菌感染、多部位定植等。大多数危重患者推荐经验性使用棘白菌素类(阿尼芬净、米卡芬净、卡泊芬净),尤其是脓毒性休克、或近期使用其他抗真菌药物治疗过、或早期培养结果可以为光滑念珠菌/克柔假丝酵母感染的患者。三唑类可用于血流动力学稳定、疾病严重性更低、既往没有使用过的三唑类或不知道是唑类药物耐药菌属的患者。

对于棘白菌素类不耐受或中毒的患者可使用两性霉素B脂质体作为替代药物。

国内对抗生素降级、PK/PD资料的介绍较多,SSC指南介绍也较为详细,此处不再叙述,请参考原文。
对于全身炎症反应而没有感染依据的,SSC不建议使用抗生素治疗,比如重症胰腺炎、大面积烧伤。对于这类患者也不建议连续使用全身抗生素治疗,因为可能会引发病原体多重耐药或出现药物相关的副作用。

E. 感染源的控制


1.对于脓毒症或者脓毒性休克的患者我们推荐尽早明确或者排除需要紧急感染源控制的解剖学诊断。同时任何感染源控制的干预措施,需要与药物以及其他逻辑措施一起尽早实施(BPS).

2.我们推荐,当血管内植入设备是可能的感染源时,在建立其他血管通路的前提下,尽早迅速拔除可疑感染源(BPS)。

原理

脓毒症和脓毒症休克管理中感染源控制的原则包括感染部位特异性的快速诊断和确定感染部位是否有可以进行感染源控制的措施(尤其是脓肿引流,受感染坏死组织清创,去除潜在感染的装置,并最终控制持续微生物感染的来源)。感染灶的控制包括腹腔脓肿、胃肠道穿孔、肠缺血或肠扭转、胆管炎、胆囊炎、肾盂肾炎伴有梗阻或脓肿,坏死性软组织感染,其他深间隙感染(如脓胸或脓毒症关节炎)和植入装置感染。

怀疑引起感染性休克的感染灶应该在成功进行初始复苏后尽快控制。对大多数病例目标是诊断明确后不超过6-12h是足够的。因此,任何需要对脓毒症和脓毒性休克的源头控制的干预措施理想的是诊断后尽快实施。

临床经验表明,感染源没有足够的控制,尽管快速复苏和给于适当的抗菌素,一些更严重的临床表现将不会稳定或改善。鉴于这一事实,在严重病人特别是那些脓毒性休克的患者,想要通过延长时间通过药物的作用稳定患者而不进行感染源的控制通常是不合理的。

最佳感染源控制方法的选择必须权衡具体干预的利益和风险,措施的风险转移的,具体措施潜在的延误,以及措施成功的概率。感染源控制干预可能会导致进一步的并发症,如出血,瘘或无意的器官损伤。通常,应当追求最小侵入性措施来有效的控制感染源。其他介入方法不充分或不能及时提供时,应考虑开放手术干预。在尽管有放射学评估诊断仍不确定性或当经皮手术成功的概率不确定,并且作为措施失败带来的延迟导致死亡的风险,也可以外科探查。
血管内植入物如中心静脉导管可能是败血症或败血症休克的来源。血管内植入物如怀疑是脓毒症的来源,一般应该在建立另一个血管通路后是立即去除。在没有脓毒性休克和真菌血症的情况下,一些植入的、隧道式导管感染可能能够被长期抗菌治疗有效治疗如果移除导管是不切实际的。无论如何,导尿管去除(用抗微生物治疗)是确定的,并且在可能的情况下是优选的。

F. 液体治疗


1.在血流动力学指标持续在改善的前提下,当持续进行液体输注时,我们推荐使用补液试验(BPS)。
2.对于脓毒症以及脓毒性休克患者,在早期液体复苏以及随后的容量置换中,我们推荐首选晶体液(强推荐,中等证据质量)。
3.对于脓毒症或者脓毒性休克患者,我们建议可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏(弱推荐,低证据质量)。
4.我们建议,在早期复苏阶段以及随后的容量置换阶段,当需要大量的晶体液时,额外使用白蛋白(弱推荐,低证据质量)。
5.对于脓毒症或者脓毒性休克患者,我们不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充(强推荐,高证据质量)。
6.对于脓毒症或者脓毒性休克患者的复苏,和明胶相比,我们建议使用晶体液(弱推荐,低证据质量)。

原理

静脉液体输注在复苏中的应用是现代治疗的基石。我们建议最初紧急时用静脉输液恢复血容量,但患者稳定时输液应谨慎。有证据表明ICU中持续的液体正平衡是有害的。我们不推荐超过最初复苏的对液体反应性不加评估的液体给予。

在脓毒症亚组中,胶体液对比晶体液缺乏明确的益处,加上白蛋白的费用,我们强烈推荐在脓毒症和脓毒症休克的患者中初始复苏使用晶体液。

我们不能推荐使用哪一种晶体溶液因为在脓毒症中等渗盐水和平衡盐溶液之间
没有进行直接比较。但是应该避免高氯血症,建议使用液体时密切观察血清氯化物水平。

使用HES的不良后果(增加死亡风险和RRT的需要)具有中等到高质量的可用证据,强烈建议对脓毒症或脓毒性休克患者的复苏不使用HES。

G. 血管活性药物的使用


1.我们推荐去甲肾上腺素作为首先的血管活性药物(强推荐,中等证据质量)。
2.我们建议可以加用血管加压素(最大剂量0.03U/min弱推荐,中等证据质量)或者肾上腺素(弱推荐,低证据质量)以达到目标MAP,或者加用血管加压素(最大剂量0.03U/min,弱推荐,中等证据质量)以降低去甲肾上腺素的剂量。
3.在高选择性患者群体中,我们建议使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物(例如快速型心律失常以及绝对或者相对心动过缓低风险)(弱推荐,低证据质量)。
4.我们不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护(强推荐,高证据质量)。
5.在经过充分的液体负荷以及使用血管活性药物之后,仍然存在持续的低灌注,我们建议使用多巴酚丁胺(弱推荐,低证据质量)。
6.如果资源容许,我们建议所有需要血管活性药物的患者,尽快进行动脉至关进行连续性血压测定(弱推荐,极低证据质量)。

原理

去甲肾上腺素与多巴胺相比由于其使血管收缩而增加平均动脉压,心率变化很小,每搏输出量增加较少。多巴胺增加平均动脉压和心输出量,主要是由于每搏输出量和心率增加。去甲肾上腺素比多巴胺,在脓毒性休克患者中逆转低血压方面更有效。多巴胺可以是特别地可用于收缩功能受损的患者,但和去甲肾上腺素相比导致更多的心动过速,并可能更致心律失常。然而,最近的包括11个随机试验(n= 1,710)系统综述和荟萃分析比较去甲肾上腺素与多巴胺,不支持常规使用多巴胺治疗脓毒性休克。与多巴胺相比,去甲肾上腺素有更低的死亡率和心律失常的风险。

我们不建议使用血管加压素作为升高平均动脉压的一线血管加压药,并提倡使用非正常剂量或剂量高于0.03U/min应谨慎。

去氧肾上腺素有引起内脏缺血的潜在风险,因此在有更多临床数据支持前,去氧肾上腺素应限制使用。

一项大型随机试验和荟萃分析比较了低剂量多巴胺与安慰剂,发现RRT,尿量,肾脏恢复时间,生存,ICU停留,住院或心律失常没有差异。因此,可用数据不支持低剂量多巴胺仅用于维持肾功能。

支持多巴酚丁胺的数据主要是生理学的,改善血流动力学和一些灌注指标的改善注,其中可能包括临床改善,降低乳酸水平,改善Scvo2。一些患者采用旨在增加氧气输送的变力治疗可能具有改善的组织灌注的作用。当患者测量或疑似低心输出量且存在足够的左心室充盈压力(或足够的液体复苏的临床评估)和足够的平均动脉压,多巴酚丁胺是强心药的首选。监测灌注指标对测量的心输出量增加的反应是这种治疗目标的最佳办法。鉴于低质量的证据和左西孟旦更高的成本,多巴酚丁胺在这一人群中仍然是首选。

H 糖皮质激素
1.我们建议,如果充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后,患者能够恢复血流动力学稳定,我们不建议使用静脉氢化可的松。如果无法达到血流动力学稳定,我们建议静脉使用氢化可的松,剂量为每天200mg(弱推荐,低证据质量)。

I. 血制品

1.我们推荐当血色素降至<7g/dl时,进行RBC的输注。但要排除以下可以解释低血色素的原因,例如心肌缺血,严重低氧血症,或者急性出血(强推荐,高证据质量)。
2.对于脓毒症相关的贫血,我们不推荐使用促红细胞生成素(强推荐,中等证据质量)。
3.对于没有出血或者侵入性操作时,我们不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能(弱推荐,极低证据质量)。
4.对于血小板计数< 10,000/mm3 (10×109/L) 同时无明显出血征象,或者<20,000/mm3 (20×109/L)同时患者存在出血高风险,我们建议预防性进行血小板输注。对于活动性出血,外科手术,或者侵入性操作,血小板计数需要达到≥ 50,000/mm3 [50×109/L](弱推荐,极低证据质量)。

原理
关于输红细胞的血色素阈值,TRISS试验和ProCESS试验研究结果表明7-7.5g/dL与9-10g/dL相比二者对于脓毒性休克患者的90天死亡率相当。因而做出上述推荐。

脓毒症患者目前还没有关于促红细胞生成素的临床试验数据。一般危重患者使用促红细胞生成素也没有发现对死亡率构成影响,但可能会增加血栓事件的风险,因而目前来说推家不使用促红细胞生成素。

关于新鲜冰冻血浆,目前脓毒症患者尚无RCT研究。目前已有的推荐也只能是基于专家意见。脓毒症患者目前也没有血小板输注的RCT研究。


J. 免疫球蛋白
1.在脓毒症或者脓毒性休克患者中,我们不建议静脉使用免疫球蛋白(弱推荐,低证据质量)。

原理
上述推荐自上一指南发布以来没有新的RCT研究。目前的证据(包括RCT及Meta分析)不支持免疫球蛋白在脓毒症患者中的使用。SSC鼓励在脓毒症病人开展多中心的多克隆免疫球蛋白临床试验。

K. 血液净化


1.对于血液净化技术,我们无相关推荐。

原理
SSC对此作出不推荐的原因包括,当前的临床试验总体来说规模小、非盲法、偏倚风险较高、患者选择不明确、所使用更多血液净化技术千差万别,因而需要进一步研究。

L. 抗凝治疗
1.对于脓毒症以及脓毒性休克患者,我们不建议使用抗凝血酶治疗(强推荐,中等证据质量)。
2.关于脓毒症或者脓毒性休克患者,使用血栓调节蛋白或者肝素,我们无相关推荐。

原理
抗凝血酶血浆活性降低与脓毒症患者DIC的发生有关。但III期临床试验以失败而告终:患者死亡率差异无统计学意义。此外,使用抗凝血酶还与增加患者的出血风险有关。尽管伴有DIC的脓毒症患者的亚组分析显示接受抗凝血酶的患者存活率更高,但是目前仍然无法做出推荐意见,除非未来的研究加以证实。

对于重组可溶性血栓调节蛋白,目前没有推荐意见,一项脓毒症伴DIC患者的III期RCT研究正在开展,尚需等待其结果。对于肝素而言,系统综述显示潜在的生存率优势而不增加大出血风险,但其整体作用仍然未知,需等将来RCT研究的数据。重组活化蛋白C在2004和2008版SSC指南中有推荐,但由于PROWESS-SHOCK试验未发现其在成人脓毒性休克患者中的有效性,因而已经退市。

M. 机械通气


1.我们推荐使用体重预测的潮气量6ml/Kg,而在成人脓毒症诱导的ARDS患者中,我们推荐使用12ml/Kg的潮气量(强推荐,高证据质量)。
2.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中,我们推按平台压的上限为30cmH2O(强推荐,中等证据质量)。
3.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中,我们建议高PEEP(弱推荐,中等证据质量)。
4.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中,我们建议使用肺复张手法(弱推荐,中等证据质量)。
5.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者,同时Pao2/Fio 2<150,我们推荐使用俯卧位(强推荐,中等证据质量)。
6.在成人脓毒症诱导的ARDS患者中,我们不推荐使用高频振荡通气(强推荐,中等证据质量)。
7.对于脓毒症相关ARDS,关于无创通气我们无相关推荐。
8.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者,同时Pao2/Fio 2<150,我们建议使用神经肌肉阻滞剂要小于等于48h(弱推荐,中等证据质量)。
9.在成人脓毒症诱导的ARDS患者,同时无组织低灌注的证据,我们推荐使用保守的液体治疗策略(强推荐,中等证据质量)。
10.在成人脓毒症诱导的ARDS患者,同时无支气管痉挛,我们不推荐使用β-2 受体激动剂(强推荐,中等证据质量)。
11.在成人脓毒症诱导的ARDS患者,我们不推荐常规使用肺动脉置管(强推荐,高证据质量)。
12.在成人脓毒症诱导的呼吸衰竭,而无ARDS的患者,我们建议使用低潮气量通气(弱推荐,低证据质量)。
13.我们推荐,对于机械通气的脓毒症患者,床头抬高30-45度,以减少反流误吸,防止VAP的发生(强推荐,低证据质量)。
14.对于脓毒症患者,在计划脱机前,进行自主呼吸试验(强推荐,高证据质量)。
15.对于脓毒症诱导的呼吸衰竭患者,在可以耐受脱机的情况下,我们推荐使用脱机方案(强推荐,中等证据质量)。

原理

对于潮气量与平台压的推荐和上一版本指南相比无变化。ARDS患者,有关潮气量、平台压、PEEP、俯卧位通气、高频振荡通气、无创通气、神经肌肉阻滞剂、β2受体激动剂、保守液体治疗策略的证据,可查看急诊医学资讯近期发布的柳叶刀综述:急性呼吸窘迫综合征(李瑞杰整理)。本文不再对其进行展开。对于非ARDS患者,SSC推荐低潮气量通气的益处超过其潜在不利作用,未来仍需RCT研究加以佐证。

N. 镇静与镇痛


1.对于脓毒症机械通气患者,我们推荐尽量最小化连续性或者间断性镇静,达到一个特定的目标镇静状态(BPS)。

原理
SSCI指南本部分主要为证据阐述,本文不进行整理。

O. 血糖控制
1.我们推荐对于ICU脓毒症患者,使用基于规范流程的血糖管理方案,在两次血糖> 180 mg/dL时,启用胰岛素治疗。目标是血糖上限≤ 180mg/dL ,而不是≤ 110 mg/dL (强推荐,高证据质量)。

2.我们推荐应该1-2h对血糖进行监测,直到血糖水平以及胰岛素剂量已经稳定,然后改为每4h对血糖进行监测(BPS)。
3.我们推荐对于床旁获得的毛细血液血糖解释需要谨慎,因为这种测量方法可能无法准确地估计动脉血或者血浆血糖水平(BPS)。
4.如果患者有动脉置管,我们建议使用血糖仪采集动脉血,而不是毛细血管血(弱推荐,低证据质量)。

原理
SSC指南中对本部分主要为证据阐述,本文不再进行详细叙述。

P. 肾脏替代治疗


1.对于脓毒症患者出现AKI,我们建议使用连续性RRT或者间断性RRT(弱推荐,中等证据质量)。
2.在血流动力学不稳定的脓毒症患者中,我们建议使用CRRT对液体平衡进行管理(弱推荐,极低证据质量)。
3.对于脓毒症患者,出现AKI,包括肌酐升高或者少尿,但是无其他明确的透析指证,我们呢不建议使用RRT(弱推荐,低证据质量)。

原理

虽然许多非随机研究报道了使用连续肾脏替代方法对生存率无改善,两项荟萃分析报道了接受CRRT和间歇性RRT治疗的患者在医院死亡率方面没有显着差异。即使当分析限于RCT时,一种模式对另一种模式的明显益处的缺乏仍然存在。到目前为止,已发表了五项前瞻性随机对照试验; 四个研究发现死亡率没有显着差异,而连续治疗组的死亡率更高,但不平衡随机化分组导致该组疾病严重性更高。当使用多变量模型来调整疾病的严重程度时,各组之间的死亡率没有显着差异。大多数比较RRT在危重病患者中的研究包括少数结果,并且具有高偏差的风险(例如,随机化失败,研究期间治疗方案的修改,不同类型CRRT,少数不同群体的登记者)。最近和最大的RCT招募了360名患者,发现连续治疗和间歇治疗组之间的生存率没有显着差异。我们判断证据的整体确定性是中度的,并且不支持脓毒症患者持续性肾脏替代需求。

对于本指南的修订,没有额外的RCT评价连续与间歇性RRT对血液动力学稳定性的区别。因此,有限和不一致的证据仍然存在。两项前瞻性试验报道了连续治疗具有更好的血液动力学稳定性,但不能改善组织灌注和生存率。另外四项研究未发现两种方法对MAP和收缩压下降有差异的统计学意义。两项研究报告了在关于容量平衡管理上连续治疗方法有明显优势。

在目前的文献综述中,确定了两个另外的RCT,其报告CRRT的剂量对急性肾损伤患者的结果的影响。这两项研究纳入了脓毒症合并急性肾损伤的患者,并没有表现出高剂量的RRT与相关的死亡率相关任何差异。两个大型,多中心,随机试验比较肾脏替代的剂量(美国的急性肾衰竭试验网络和澳大利亚和新西兰的RENAL研究)也没有显示高剂量肾替代的好处。包括现在所有脓毒症患者相关RCT中的的荟萃分析没有表现出剂量和死亡率之间的任何显着关系;然而,估计倾向于CRRT剂量>30mL/kg/h。 由于偏差,不一致和不精确的风险,估计的可信度非常低;需进一步研究表明。CRRT的经典剂量为废液为20-25mL/ kg / h。

2002年的一项小试验评估RRT的早期或“晚期”或“延迟”开始; 它只包括4名脓毒症患者,没有显示早期CRRT的任何益处。自那时起,在2016年发表了两项相关的随机对照试验。结果表明早期RRT治疗增加了死亡率,增加透析的使用,和中心静脉的感染率。在两个试验中,RRT的入组标准和开始时间不同。基于间接性(许多时肺脓毒症患者)和不精确的死亡率,结果被判断为低确定性。可能性的危害(例如中心静脉感染)推动风险的平衡并且不利于RRT的早期使用。同时,治疗效果和成本似乎超过期望的后果; 因此,我们建议不要在脓毒症患者出现急性肾损伤时,包括肌酐升高或者少尿,但无其他透析指征中使用RRT。

Q. 碳酸氢钠的使用


1.对于低灌注诱导的乳酸酸中毒,PH≥7.15 ,我们不建议使用碳酸氢钠用于改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量(弱推荐,中等证据质量)。


原理

虽然碳酸氢钠治疗限制潮气量在ARDS允许性高碳酸血症的某些情况下可能是有用的,但没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症所致的低灌注和高乳酸血症。在乳酸中毒患者中比较等渗盐水和碳酸氢钠的两个双盲交叉RCT未能显示血液动力学变化或血管升压药物剂量需求的任何差异(510),在这些研究中,pH <7.15的患者数量很少,我们降低了的证据的确定性;而且患者并不完全为感染性休克,也有其他疾病,如肠系膜缺血。碳酸氢钠给药与钠和液体过负荷,乳酸和Paco2的增加相关,和血清离子钙减少,但这些变量对结果的直接性是不确定的。碳酸氢钠给药对血液动力学和血管加压药的影响在较低pH下以及在任何pH水平对临床结果的影响是未知的。没有研究证实碳酸氢钠对治疗结果的影响。该建议与2012年指南相同。

R. 静脉血栓预防


1.对于没有禁忌症的患者,我们推荐使用肝素或者低分子肝素进行静脉血栓预防(强推荐,中等证据质量)。
2.如果没有低分子肝素的禁忌症,我们推荐低分子肝素而不是普通肝素用于VTE的预防(强推荐,中等证据质量0。
3.无论什么时候,我们建议联合使用药物以及机械预防VTE(弱推荐,低证据质量)。
4.当药物预防存在禁忌症时,我们建议使用机械性VTE预防(弱推荐,低证据质量)。

原理
ICU病人VTE风险较高,其中,DVT发生率可高达10%,而肺栓塞的发生率可能是2-4%。脓毒症与脓毒性休克的病人发生VTE的风险更高。血管加压药的应用是ICU获得性DVT的独立危险因素。后部分对于证据的描述本文不再叙述。

S. 应激性溃疡的预防


1.对于脓毒症或者脓毒性休克的患者,如果存在消化道出血的危险因素,我们推荐进行应激性溃疡的预防(强推荐,低证据质量)。
2.当存在应激性溃疡预防指证时,我们建议可以使用PPI,或者H2RA(弱推荐,低证据质量)。
3.对于无消化道出血危险因素的患者,我们不推荐预防性进行应激性溃疡预防(BPS)。

原理

应激性溃疡与危重患者的预后密切相关。其发生机制并不完全清楚,但被认为与抗胃酸保护性机制、胃粘膜低灌注、胃酸产生增加及消化道氧化应激损伤有关。危重病人消化道出血最强的临床预测因素是机械通气(>48h)和凝血病。危重病人发生胃肠道出血的比例大概是2.6%。对此,预防显得较为重要。然而,目前RCT研究没有专门针对脓毒症与脓毒性休克病人应激性溃疡的数据。但常常发现该人群发生胃肠道出血。


T. 营养


1.对于耐受肠内营养的患者,我们不推荐早期使用肠外营养或者联合使用肠内肠外营养,而是早期启动肠内营养(强推荐,中等证据质量)。
2.对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者,如果早期肠内营养不可行,在前7天我们推荐使用静脉葡萄糖结合可耐受的肠内营养,而不是早期使用肠外营养或者联合使用肠内肠外营养(强推荐,中等证据质量)。
3.对于脓毒症或者脓毒性休克,可以耐受肠内营养的患者,我们建议早期启动肠内营养,而不是单独的,快速的静脉补充葡萄糖(弱推荐,低证据质量)。
4.对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者,我们建议或者早期启动滋养/低热量肠内营养,或者早期足量肠内营养;如果早期启动滋养/低热量肠内营养,则随后需要根据患者的耐受性,增加肠内营养的量(弱推荐,中等证据质量)。
5.对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者,我们不推荐使用omega-3脂肪酸加强免疫(强推荐,低证据质量)。
6.对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者,我们不建议常规检测胃残余量。但是对于喂养不耐受或者存在反流误吸高风险,我们建议监测胃残余量(弱推荐,极低证据质量)。
7.对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者,如果喂养不耐受,我们建议使用促进胃肠动力药物(弱推荐,低证据质量)。
8.对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者,如果喂养不耐受或者存在反流误吸高风险,我们建议留置幽门后喂养管(弱推荐,低证据质量)。
9.对于脓毒症或者脓毒性休克患者,我们不推荐使用静脉补硒(强推荐,中等证据质量)。
10.对于脓毒症或者脓毒性休克患者,我们不建议使用精氨酸(弱推荐,低证据质量)。
11.对于脓毒症或者脓毒性休克患者,我们不推荐使用谷氨酰胺(强推荐,中等证据质量)。
12.于脓毒症或者脓毒性休克患者,关于使用肉毒碱,我们无相关推荐。

原理
关于危重病人的营养支持,急诊医学资讯既往发布较多相关文章,本文不再展开论述。相关文章:
1. 危重患者肠内营养|制剂介绍及相关指南
2. 权威发布|成人危重症患者营养支持指南
3. 权威发布|成人危重症患者营养支持指南(下)
4. 指南更新|2015版加拿大危重病营养实践指南
5. 创伤患者的营养支持指南
U. 制定治疗目标
1.我们推荐制定治疗目标,和患者以及家属充分沟通预后(BPS)。
2.我们推荐治疗目标应该纳入治疗以及终末期治疗计划(只要合理,尽可能采用姑息治疗原则)(强推荐,中等证据质量)。
3.我们建议治疗目标应该尽早进行,而不是在入住ICU72h之后(弱推荐,低证据质量)。
原理(略)



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