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丹麦指南|ICU经皮扩张气管切开术

2017-2-17 12:37| 发布者: zhouhaifa| 查看: 637| 评论: 0

摘要: 丹麦指南|ICU经皮扩张气管切开术 适应症 1.长期机械通气;2. 气道保护;3. 需要长期气管内吸痰;4. 上呼吸道梗阻;5. 口腔、咽部或喉部有创伤或感染; 6. 降低镇静程 长期机械通气 气道保护 需要长期气管 ...
丹麦指南|ICU经皮扩张气管切开术



适应症

1.长期机械通气;
2. 气道保护;
3. 需要长期气管内吸痰;
4. 上呼吸道梗阻;
5. 口腔、咽部或喉部有创伤或感染;
6. 降低镇静程

长期机械通气
气道保护
需要长期气管内吸痰
上呼吸道梗阻
口腔、咽部或喉部有创伤或感染
降低镇静程度

绝对禁忌症

颈椎不稳定性骨折
颈前部严重感染
尚未控制的凝血功能障碍

相对禁忌症


已经控制住的局部感染
凝血功能障碍
高PEEP或FiO2需求
无法确实标定生理解剖位置(如过度肥胖、脖子短粗、颈部伸展能力差、甲状腺过度肿大、气管移位)
气切部位靠近烧伤创面或手术切口
颅内压升高
血流动力学不稳定
颈部放射治疗史

风险


气切是一个选择性,择期的操作,在气切前最好把可逆性的危险因素(如凝血障碍,高PEEP 和FiO2需求等)纠正。肥胖病人(BMI>27.5)PDT围手术期并发症的发生风险是标准体重病人的5倍。


优势何在?

相比于长期气管插管,具有以下优势:更小的镇静需求;病人感觉更舒适(移动、口腔卫生等);降低长期插管导致喉部损伤的风险;降低气道阻力,减轻呼吸做功;更好的咳嗽反射;早期脱机;缩短ICU住院日。



时机把握
尚无充分证据证实早期气切(气管插管2-10天)优于晚期气切;
需要评估病人病情和基础情况,决定最佳PDT时机



与手术室气切相比,PDT创伤小,操作迅速;并发症更少;综合费用更低。
推荐床旁PDT是ICU病人气管切开的标准操作,而对于PDT有难度的病人,评估后进行手术室气切


操作视频


麻醉方面有何建议?


建议静脉注入常规麻醉药和神经肌肉阻滞剂;切口局部镇痛(建议添加肾上腺素,降低血流,减少渗血)



穿刺点过高/低的风险是什么?

穿刺部位过高增加气道狭窄风险;穿刺部位过低则增加损伤纵膈内大血管损伤风险


气管镜有何作用?

研究证实无支气管镜引导是PDT相关性死亡的重要危险因素,它对于术前切口、术中导丝、扩张器、术后气管导管位置都起到定位作用

建议床旁超声可以作为PDT的辅助工具
操作前的评估:切口附近大血管及甲状腺的解剖位置;气管切口上面的小血管;气管环和中线位置(甚至肥胖病人)
有研究证实,实时超声引导PDT可以降低并发症的发生率;
超声的应用甚至可以替代支气管镜;
研究表明,在PDT中超声的使用相对于支气管镜可以降低低氧的发生,缩短操作时间,但还需进一步研究进行证实
超声


拔管指征包括:充分有效的咳嗽反射;低FiO2;吸痰需求明显减少,甚至为0;无机械通气维持24h以上;呼吸道通畅


建议为每个病人制定气切后管理以及拔管计划


翻译:吴春双      编辑:jansoean


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