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急诊案例:一切皆有可能,没想到是你的错!

2016-9-14 11:21| 发布者: zhouhaifa| 查看: 1188| 评论: 6

摘要: 急诊案例:一切皆有可能,没想到是你的错! 来源:好医生 中年人头晕要警惕——最终确诊「肺癌」 病例1:妇科主任,女,45岁,经常发作性头晕,休息后或输注甘露醇后即可缓解,拍片提示颈椎病。有一次发 ...
急诊案例:一切皆有可能,没想到是你的错!

来源:好医生


中年人头晕要警惕——最终确诊「肺癌」


病例1:妇科主任,女,45岁,经常发作性头晕,休息后或输注甘露醇后即可缓解,拍片提示颈椎病。有一次发作,做颈椎CT,扫描时无意间看到右上肺有阴影,于是加做肺、颅脑CT,提示肺占位、颅脑转移性占位。术后病理显示:低分化肺癌。


病例2:麻醉医师,男,46岁,喜欢玩牌,玩牌时吸烟无度,平素健康。有一次夜间做完手术后,自觉头晕、乏力、恶心,输注扩血管药物不效遂做CT,提示:颅脑占位(转移性)。于是,再做胸部CT,提示肺癌。但是,该病人没有一点肺部症状、体征。


病例3:女性,42岁,既往体健,因晕厥1次入院。入院后予以心电监护,患者又出现晕厥,持续时间30秒左右,伴小便失禁,无肢体抽搐,当时心电监护示血压正常,窦性心律,心率80次/分,由此除外心源性晕厥。


由于患者一直处于平卧位,所以除外血管性晕厥。入院给予患者查血常规、生化、心肌标志物、血气分析均正常,凝血功能提示:D-二聚体明显升高。


考虑患者虽没有下肢的血栓,无明显口服避孕药及长期下肢制动的病史,仍不除外肺栓塞,查肺动脉CT,明确为肺栓塞。患者后来诊断为肺癌。


问病史查用药原因各异——突发精神失常救治2例


病例1:某日上午,急会诊一个病人。病人突然病情加重,呼吸困难。看病历:气喘20年,胸闷气急5~6年,每冬季或感冒后诱发,无下肢水肿及尿少病史。


此次住院,抗炎、解痉平喘治疗,同时给予扩冠、改善心肌供血等治疗(病人S-T段低平),入院的第3天,前两天病情已经明显好转。


但见病人眼神迷离、胡言乱语、撮空理线、问之不答、面色略绀、双肺布满哮鸣音、心率快(约110次左右)、心音较有力,急予吸氧、床边心电图,心电图除心率快、S-T段低平外,无显著异常。于是:解痉平喘、小剂量的镇静剂,半小时后缓解。


讨论:病情为何会突然加重、且出现精神症状呢?从入院后的治疗情况来看:肺脑的诊断显然不支持;没有心衰的表现;没有精神病家族史,也从未有过精神失常史。


随便问几句:老人平时饮食如何?有啥嗜好?家属答曰:就好口酒,每天1斤多。一个70岁的老人,长期每天1斤酒,突然戒断,那不是要了他的命吗?原因找到了,常规治疗、缓慢戒断,后来皆大欢喜。


病例2:女性,45岁,支哮病史20年,每年发作数次,住院治疗后缓解。此次病情发作,入住已经3天,症状有所缓解。某天中午,值班医生请急会诊。


但见:病人面色及指端紫绀、躁动不安、问之不答、5个人按制不住,听诊双肺布满哮鸣音、心音快数不清、心音有力、脉搏有力,无法做心电图。查看正在输注的液体是“左氧氟沙星”,已输注一半。


来不及或无法进行其他检查了,必须尽快让病人安静下来,降低耗氧量,于是给予安定10mg静注,密切观察呼吸情况,注射15min后,躁动无改善,又给予鲁米那0.1肌注,大约又过了十几分钟,终于安静下来,意识也恢复,对躁动期间的事情无记忆。于是再给予解痉平喘,病情缓解。


讨论:找不其他诱发精神失常的原因,考虑应该是左氧氟沙星所致。左氧的不良反应不容忽视,尤其是有精神病史或癫痫病史的,更要慎用或尽量不用,否则可能导致医疗纠纷。


常规治疗未缓解——慢阻肺并发气胸


案例:刚参加工作时,经验不足。有一次值夜班,一位老年男性患者因气促由急诊收住院,既往有慢支肺气肿30余年,因受凉后出现胸闷、气喘半月余,逐渐加重。


查体:神清,右肺听诊呼吸音低,双下肺可闻及少许哮鸣音及湿啰音,入院后常规予以吸氧、解痉、平喘、抗感染治疗,病情无明显好转。怀疑有气胸,立即行床旁胸片提示:右侧气胸,立即行胸腔闭式引流,后症状逐渐缓解。


讨论:慢阻肺病人临床症状虽然没有典型的气胸表现,但是如果有解痉、平喘治疗疗效差,应及时行胸片检查,排除气胸。因为:慢性肺气肿很容易合并气胸。急诊可考虑先扫肺部CT再收住院,但基本的体查及临床观察很重要。


注意既往史——肺结核咯血并哮喘发作


案例:男,65岁,肺结核患者,因为反复咯血入院,查体无明显干湿啰音。心脏无特殊。胸片:肺结核并空洞形成。ECG:无特殊。常规予止血敏、止血芳酸、安络血、垂体后叶素止血,卧床休息。


入院第2天中午突然咯血加重,为鲜血,咯血约100mL,伴有气促,听诊双肺满布干啰音,血氧下降,心脏听诊无奔马律,不像心衰。


马上吸氧,侧卧位,保持呼吸道通畅,预防窒息。加快了垂体后叶素滴速,但患者气促无缓解,听诊肺部呼吸音粗、伴有明显干啰音,不像窒息,而且以呼气性呼吸困难为主,以为是血液刺激导致气管痉挛,予地塞米松静推,气促缓解、干啰音慢慢消失,咯血缓解至停止。


凌晨患者再次出现多次咯血伴有气促,为鲜血、总量约500mL,体查同中午。


再次予地塞米松静滴,症状缓解,追问家属,才告知其有哮喘病史多年,但觉得和肺结核关系不大所以没有告知。


讨论:这次的教训告诉我们,病人有时觉得不重要的疾病,可能会对我们的诊疗造成极大的困难。


氨溴索雾化过敏——哮喘用药需谨慎


案例:某天上午10:30许,管床医生紧急呼叫,说某病人不行了。急到床前,病人呼吸困难,面部呈紫灰色,口吐白沫,意识丧失,双肺几乎听不到呼吸音,可闻及少量干啰音,心音较有力,心率120次以上,心电图广泛S-T段压低3mv,无病理性Q波。


病人已经输液完毕,输注哌舒、左氧,已经用了3天,在做完氨溴索雾化吸入后即出现胸闷、呼吸困难。立即建立输液通道,给予地米、呼吸兴奋剂、肌注异丙嗪……


半小时后,呼吸有所好转,再听肺部大量干啰音,少量水泡音。心电图,S-T段基本回到等电位线,1小时后病人清醒。


讨论:对于有哮喘的病人,一切药物都可以是致敏原。病人以往因哮喘病多次住院,每次都雾化吸入氨溴索,效果很好,而此次却出现了过敏,险些致命,以后引以为戒。


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最新评论

引用 如嫣 2016-9-22 15:23
氨溴索雾化我们呼吸科、儿科常用,这个案例给大家警醒,受教了,谢谢老师的分享
引用 gzhlwanghonying 2016-9-22 16:25
学习了,通过案例的学习,在临床护理工作中注重培养护士病情观察的能力,注意用药后反应,多与患者沟通,及时发现异常情况。
引用 轻灵77 2016-9-24 10:19
学习了,很好的经验分享
引用 cm929 2016-10-20 16:59
学习了,谢谢老师分享!但我们邻近一诊所曾有一病人输注左氧3天,有皮疹在一三甲医院门诊就诊时突发心跳呼吸停止,会否是左氧过敏呢?
引用 sxy 2017-3-6 13:59
学习了,很好的经验分享 ,对拓展临床思维很有帮助
引用 shuier1983 2018-4-23 22:34
我们也碰到过左氧氟沙星过敏的案例

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