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针对特殊产妇诊疗义务的相关法律问题

2015-11-23 11:25| 发布者: admin| 查看: 745| 评论: 0|来自: 互联网

摘要: 案情简介 专科检查:宫底高度34厘米,腹围103厘米,胎儿大小(估计)3400克,羊水量中,胎方位LOA,胎心率146次/分。先露部位浅定,宫缩不规律。骨盆测量:髂棘间径24厘米,髂棘间径27厘米,骶耻间胫20厘米,坐骨结 ...
       案情简介

       专科检查:宫底高度34厘米,腹围103厘米,胎儿大小(估计)3400克,羊水量中,胎方位LOA,胎心率146次/分。先露部位浅定,宫缩不规律。骨盆测量:髂棘间径24厘米,髂棘间径27厘米,骶耻间胫20厘米,坐骨结节间径8.0厘米,坐骨棘间径10厘米,耻骨弓》90度。阴道检查或肛门查:宫颈软,宫口未开大,胎膜未破,先露位于棘上。临床印象:G1P0孕妇37+周LOA、先兆临床、G3P0孕38周、妊娠合并轻度贫血、上呼吸道感染。

    10月25日,空腹血糖4.92(参考范围3.6-9.1cm),生化检查报告:餐后1小时血糖8.75(3.9-6.1),餐后2小时血糖9.71(参考范围3.9-6.1),餐后3小时血糖8.74(3.9-6.1)。

    11月6日,产妇要求出院,拒绝即行剖宫产术。医院向其交代出院风险:1、胎儿宫内缺氧、胎儿宫内窘迫、胎死宫内危险;2、酮症酸中毒风险;3、低血糖昏迷风险;4、血糖控制风险。医院嘱患者出院后7日返诊,自我监护,计数胎动。

    11月21日,患者因“孕足月、不规律腹胀”再次入院。查体:血压100/70mmHg,宫高35cm,腹围104cm,LOA位,胎心140次/分。阴查:骨软产道未见异常,宫颈软小时,宫口开大1+cm,S-3,胎膜存,估计胎儿体重3500克,产力好,枕位正,可阴道分娩,因其妊娠期糖尿病,不宜过期,故今日9:00时行人工破膜引产。估计胎儿体重3500克,监测胎心及产程。10:00时,产妇有规律宫缩,10:30时,CTS:FHR145(+-)bpm,窄幅型CST(-)。14:00时,随机血糖84mg/dl。16:30时,宫口开全。产程中17:15时,予行会阴侧切助娩一活女婴。女婴体重3500克,阿氏评分1分钟8分,吸氧后,5分钟、10分钟均评9分。婴儿外观无畸形,后羊水三度。胎盘胎膜娩出完整,出血约250ml,外缝线5针。17:50时,查女婴体重3500克,左上肢活动不利,锁骨处有骨摩擦感,考虑娩肩难产,左锁骨骨折?

    11月24日,新生儿转XX儿童医院进一步诊治。诊断:左侧臂丛神经损伤(全臂丛)。建议至神经康复中心进行进一步治疗。

    王XX、焦XX作为患儿法定代理人将医院起诉至法院。法院委托X鉴定机构进行医疗过错鉴定。司法鉴定认为北京市XX区医院医疗过错与产妇之女的损害后果之间存在一定因果关系。建议过错参与额未20-40%。

    患儿3岁,临床状况稳定。司法鉴定机构对其进行了查体,认定患儿构成四级残疾,后期康复治疗以神经机构电刺激,患者进行运动锻炼,防止关节囊挛缩,并可配合按摩、推拿,神经营养药物等治疗。

    一审中,原被告在法院主持调解下,达成调解协议如下:北京市XX区医院赔偿患儿医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、复印费共计55万元。

    案情分析:

    (一)产妇为妊娠期糖尿病,产妇第一次出院时,医院未按照妊娠期糖尿病高危孕妇进行管理,未尽到诊疗义务

    10月25日,空腹血糖4.92(参考范围3.6-9.1cm),生化检查报告:餐后1小时血糖8.75(3.9-6.1),餐后2小时血糖9.71(参考范围3.9-6.1),餐后3小时血糖8.74(3.9-6.1)。

    11月6日,产妇要求出院,拒绝即行剖宫产术。医院向其交代出院风险:1、胎儿宫内缺氧、胎儿宫内窘迫、胎死宫内危险;2、酮症酸中毒风险;3、低血糖昏迷风险;4、血糖控制风险。但是出院医嘱仅嘱咐其出院后7日返诊,自我监护,计数胎动。未告知测血糖、饮食安排。未达到对高危孕妇的管理标准。

    (二)医师在阴道自然分娩与行剖宫产术中,应首选行子宫下段剖宫产术

    10月25日,空腹血糖4.92(参考范围3.6-9.1cm),生化检查报告:餐后1小时血糖8.75(3.9-6.1),餐后2小时血糖9.71(参考范围3.9-6.1),餐后3小时血糖8.74(3.9-6.1)。孕妇第二次入院待产,二小时后查随机血糖84mg/dl,血糖控制不满意。且产妇已为过期妊娠,对此类病例,医院在分娩方式的选择上,需要放宽剖宫产指征,首选剖宫产。

    (三)医院对胎儿存在肩难产,医院对此估计不足,处置不得当,致使娩出后臂丛神经损伤

    产妇入产房前,医院对产妇病理妊娠及可能出现的肩难估计不足。医院应采取肩难产助产方法助娩,防止肩难产并发症后果发生,但医院在病历中对发生肩难产的处置过程描述不详,无法证明其对肩难产进行了恰当的处理,存在医疗过错。

    (四)伤残鉴定评定时机需待治疗终结或者临床表现稳定时进行

    11月20日,患儿出生,医院考虑娩肩难产所致锁骨骨折及肱骨骨折不除外。11月24日,外院会诊,认为患儿臂丛神经损伤。患儿临床表现不明显,尚不具备伤残鉴定的评定时机。

    3年后,患儿临床表现稳定:左上肢肌张力下降,左三角肌肌力0-1级,大圆肌、小圆肌、肌力为1级,左肱三头肌肌力0-1级,肱二头肌肌力2-3级,左侧胸大肌肌力3级。左侧肱桡肌肌力0级,左侧旋前圆肌、旋前方肌肌力2-3级,旋后肌0级。左腕垂腕,左手呈蜷屈曲状,主动不能伸直,被动可。左手屈指肌力2-3级,左伸拇长肌、拇短肌肌力0级,左外展拇长肌0-1级,左腕关节屈腕肌总肌力3级,伸腕肌肌力0级。左侧肱二头肌反射(-),肱三头肌肌腱反射(-),弹指反射(-)。左腕关节、左手各指关节主动活动不能。胸片提示:左侧锁骨、肩胛骨及肱骨较对侧差。伤残等级评为四级。

    李圣主任律师点评:

    1.     针对妊娠期糖尿病患者,应当进行血糖控制,控制饮食,药物治疗等,针对出院患者,必须告诉其出院风险,以避免不利后果的发生。

    2.     针对妊娠期糖尿病孕妇,在分娩时机与分娩方式上都有特殊的要求,且可以放宽剖宫产指征。医院应当综合孕妇与胎儿情况,采取针对性措施。

    3.     针对妊娠期糖尿病孕妇分娩出的胎儿,均应视为高危婴儿。应当在手术前就制定完善的产前计划,预防措施等,针对患儿的肩难产,应当积极采取措施,且记录在手术记   录中,以免形成医疗过错。

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