JCI质量评价患者个案追踪活动

目的：追踪跟随患者个案在医院内的经历以评估医院的治疗服务活动是否符合国际标准，追踪的路径是根据患者从入院前至出院后在医院接受治疗和服务的进程，在该患者个案追踪活动期间，检查者将：

l           只要可能，检查者使用现病历追踪患者在医院内接受治疗、服务、照护的进程。

l           评估各学科、部门、项目、服务、病房和重要功能之间所提供的治疗和服务的相互关系。

l           评价由不同科室综合参与及相关的流程执行情况。

l           确定相关流程的潜在利害关系。

医院参与者：

追踪患者所涉及的治疗服务提供者，包括医生、护士、治疗师、个案管理、助理、药房和实验室工作人员，及其他支持患者治疗服务的员工，如清洁工人、发送工人等。

检查者：医生、护士或行政人员

涉及的标准/问题：所有JCI标准都可能涉及

需提供的文件/资料：现病历

具体内容：

检查者使用医院的JCI评审申请表信息，从现患者住院一览表选择患者追踪其在医院内接受治疗服务的经历。检查者通常会选择接受不同学科、复杂服务并需要与不同的医疗机构联系的患者，以评估连贯的服务。尽最大限度可能，不同检查者不在同一时间选择同一患者进行追踪。

检查者跟随患者个案在医院内的经历路径，着眼于医院内不同部门、员工所提供的服务，及如何在他们之间将患者的服务和信息进行传递（Hand-off），使之得到可及和连贯的服务。这种个案追踪检查方式能揭露医院的系统问题，观察和考虑医院内不同员工提供的服务及相互作用是否为患者提供高质量和安全的治疗服务。

患者追踪的数量根据医院的规模、服务的复杂性和检查天数而定。

追踪开始在现住院患者和病历所在病房或部门，从那里检查者开始追踪患者从入院至出院的整个治疗服务过程，整个追踪过程大约需要2小时，根据患者的复杂性或其他情形，追踪检查时间可能会缩短或延长。在追踪该患者期间也许同时回顾其他若干个病历记录。

个案追踪将包括以下要素：

l           与负责提供该患者治疗服务相关的员工一起回顾病历，如负责的员工不在，检查可能与其他员工交流。参加该部分追踪检查的管理人员应限定人数。另外与该患者照护相关的员工都可能被访谈或交流，如检查者可能与营养师讨论有关患者的营养问题。

l           观察直接的患者服务。

l           观察给药流程。

l           观察感染控制问题。

l           观察诊治计划过程。

l           讨论数据的使用——质量改进测量指标，从测量中学到了什么，基于数据的质量改进和数据的传播。

l           观察影响环境安全的问题及员工在减少环境风险中所承担的角色。

l           如果得到患者或家属的允许，访谈患者或家属。关注治疗服务的进程，如合适，确认在追踪检查中发现的问题。

l           在访问急诊室期间，检查者专注于急诊管理和考察患者流动问题，患者流动问题同样在辅助科室及其他患者服务单元可能被追踪。如患者需要输血，检查者可能访问血库。

l           检查者可能抽查2-3份其他额外病历，以确认已经确定的问题。检查者可能要求相关员工协助其回顾病历。根据情况下列标准可能被使用于指导病历的选择：

a. 相似或同一诊断或检查。

b. 患者即将出院。

c. 同一诊断但不同主管医生。

d. 同一检查但不同地方。

e. 同年龄或同性别。

f. 住院时间长短。

l           访谈员工。

l           必要时回顾会议纪要和操作规程。

检查者到达某一患者服务区域，想要访谈的员工正好在忙而需要等待时，检查者可能会巡查病房、追踪某一项目、观察治疗、服务等。检查者尽可能避免在同一时间与另外检查者检查同一病房或部门。

患者追踪选择标准

可能根据以下选择追踪患者，但并不局限于以下标准：

l           血透患者

l           精神心理卫生患者

l           儿童患者

l           接受影像服务的患者

l           接受康复服务的患者

l           与感染控制和药品管理系统追踪有关的患者

l           有相互交叉的医疗项目的患者，如门诊随访、家庭照护

l           患者接受过来自于不同的医院、慢性病医院、精神病医院等

l           今日或明日出院的患者

l           从医院转到其他医疗机构需要继续治疗的患者

关联的其他检查活动

在患者追踪检查中发现的问题可能需要在系统追踪、或其他如设施巡查和领导、主管访谈中得到进一步考察。检查中发现问题在其他追踪检查中可能会重点检查或改变追踪内容。他们在检查过程中同样会对有关服务质量和安全的协调和信息交流进行评估确认。