继发性（AA）淀粉样变性继发于过量的不溶性血清淀粉样蛋白A（SAA）沉积所致，可累及多个器官，但肾脏受累最为严重，大部分患者会进展至终末期肾病。目前，该病在全世界范围内越来越常见，而且与其他原因引起的慢性肾脏病（CKD）相比，AA肾淀粉样变性患者的临床表现、检查方法、病理特征、治疗方案都有一定的差异。因此，需要最新指南予以指导临床诊疗。

2023年2月10日，法国公布了AA淀粉样变性的诊断和管理实践指南。本文主要摘选了指南中AA肾淀粉样变性的临床表现与特点、诊断、治疗以及随访，以飨读者。

临床表现与诊断标准

1.临床表现

AA淀粉样变性可表现为多种慢性疾病，如慢性炎症，但是它最突出的表现为进行性肾小球肾病。其典型的临床表现与其他CKD较为类似，即蛋白尿和估算的肾小球滤过率（eGFR）下降。但是，AA淀粉样变性所致的肾病与其他原因引起的CKD有3点显著差异：

①AA淀粉样变性所致CKD通常无高血压，较常见低血压，而其他病因引起的CKD则较常见高血压；

②AA淀粉样变性所致CKD患者的肾脏体积通常是正常或有所增大；

③AA淀粉样变性所致的肾脏受累可能是孤立的，也可能与其他器官受累相关，如消化道、脾脏、肝脏、甲状腺等。

2.诊断标准

检测慢性炎症或传染病患者的蛋白尿和肾功能（如估算的肾小球滤过率[eGFR]）是发现AA肾淀粉样变性最常见的方法。与eGFR下降相比，蛋白尿更为常见。对于慢性炎症生物标志物较低或处于正常范围内，但出现肾脏受累症状的患者而言，在肾活检中也可能发现AA淀粉样变性。总之，蛋白尿和eGFR下降患者的病因可能为AA淀粉样变性。因此，需检查患者是否有AA淀粉样变性，这些检查可以分为必须检查和可选检查（表1）。

表1 疑似AA淀粉样变性患者的必须检查和可选检查

备注：BNP为B型钠酸肽，NT-proBNP为N末端B型利钠肽原，MRI为核磁共振。

活检是AA淀粉样变性诊断的金标准。然而，与其他CKD不同，若怀疑某一位患者为AA淀粉样变性，不应首选肾活检，原因是肾脏是较易受到AA淀粉样变性侵入的组织。首选活检位置应为AA淀粉样变性侵入风险较低的组织，如唾液腺、脐周脂肪、消化道活检，在这些组织中未检测到AA淀粉样变性后，方可进行肾活检。

通常而言，活检样本在刚果红染色后，可在偏振光下发现绿色双折射。此外，免疫荧光法可以明确SAA沉积范围和严重程度，并可排除其他类型的淀粉样变性。AA淀粉样变性的常见肾脏受累，但是在活检顺序中，先应取AA淀粉样变性侵入风险较低的组织，如唾液腺、脐周脂肪、消化道活检，在这些组织中未检测到AA淀粉样变性后，方可进行肾活检。

治疗方案

AA淀粉样变性的主要治疗目标是使C反应蛋白（CRP）和SAA的血清浓度正常化，以防止进一步的淀粉样变性。目前，AA淀粉样变性的管理与治疗分为对因治疗和对症治疗。对因治疗主要是控制和管理慢性炎症，对淀粉样变性的病因进行治疗。对症治疗则主要是延缓肾脏疾病的进展，必要时为患者提供肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析和肾移植。

1.对因治疗

目前，对因治疗的一线疗法不再是强效免疫抑制剂，此类药物无特异性且有短期和长期不良反应。现在的一线疗法是生物疗法，包括抗TNF、抗IL-1和抗IL-6R。而患者对于这些药物的短期、中期反应评估通过炎症指标进行评估，而长期评估则是肾脏指标（例如，蛋白尿和eGFR）。值得注意的是，如果早发现、早干预、早治疗，尽早控制炎症水平，并使炎症完全消失，则肾病综合征是可以完全缓解，肾功能有可能恢复正常。

2.对症治疗

目前AA肾淀粉样变性的对症治疗与部分CKD患者有较大差异，需要引起医生重视。AA肾淀粉样变性的肾脏相关对症治疗可以分为3类，分别为药物治疗、肾脏替代治疗和饮食干预。

①药物治疗

所有肾功能异常患者应采取非特异性的肾脏保护措施。对于尿蛋白＞300mg/24h的患者，或可使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。上述疗法的有效性已在糖尿病肾病和某些原发性肾小球肾炎（IgA肾病、膜性肾病）患者中进行了验证，但尚无研究着眼于AA淀粉样变性的患者。此外，有研究发现氯沙坦可显著改善AA淀粉样变性患者的蛋白尿，但该药物是否可长期改善AA淀粉样变性的肾功能则还需要进一步研究。

然而，肾内科医生在用药时，需考虑AA淀粉样变性患者的其他症状，如心血管和腹泻。AA淀粉样变性也能使心血管受累，往往出现低血压症状，而ACEi、ARB可导致血压降低，因此需谨慎使用。腹泻可导致脱水，也会引起血压进一步降低，若患者发生腹泻，应停用ACEi/ARB。此外，患者还可使用利尿剂治疗肾病综合征引起的水肿。

②肾脏替代治疗

若患者进展至终末期肾脏病，则可采取腹透或血透模式，但腹透可能增加低蛋白血症的发生风险。AA淀粉样变性患者的预后较差，平均生存期在20~50个月不等。值得注意的是，生物疗法似乎对血透患者的收益有限。在肾移植方面，肾移植虽然可以改善AA淀粉样变性患者的生存期，但与其他病因所致的肾移植患者相比，改善不明显，并且，移植器官的存活率较低。

③饮食干预

与其他原因引起的肾病综合征不同，AA淀粉样变性患者无需食用低蛋白饮食，恰恰相反，患者每日蛋白质摄入量需＞1.2g/kg。这是因为AA淀粉样变性患者极易发生低蛋白血症。此外，对于钠的摄入量也无需如同其他肾病一样进行严格限制。专家建议仅在有水肿时进行限制。若患者发生腹泻或肾上腺受损，则应补充钠盐。

3.诊疗流程

对于怀疑为AA淀粉样变性的患者，其总体诊疗流程如下图（图1）所示：

图1 AA淀粉样变性的管理流程图

随访

AA淀粉样变性患者的随访主要集中在对因和对症治疗，而对因治疗的随访主要内容为血清白蛋白和SAA水平。对于有肾脏受累的患者，有必要筛查患者的CKD并发症，包括但不限于贫血、代谢性酸中毒、钙磷钾水平、维生素水平、骨骼系统病变以及心血管事件发生的风险。在患者后期，如若进展至终末期肾脏病，则应准备接受肾脏替代治疗，如血透、腹透和肾移植。此时，肾内科医师应着重与患者讨论透析通路，因为AA淀粉样变性患者的血管可能较难进行内瘘手术，并且术后恢复不佳的可能性较高。具体随访指标与周期可见下表（表2）。

表2 AA淀粉样变性患者的随访要求

当疾病进展至GFR＜30ml/min时，应开始评估患者接受肾脏替代治疗的可行性，如血透、腹透和肾移植的可行性，具体频率为每年2次。其他检查，如肿瘤标志物、风湿免疫标志物和影像学检查，则需根据患者的病因进行确定。

参考文献：

1.Georgin-Lavialle S, Savey L, Buob D, et al. French practical guidelines for the diagnosis and management of AA amyloidosis. Rev Med Interne. 2023 Feb;44(2):62-71.

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