作者：中国老年医学会呼吸病学分会 中国康复医疗机构联盟呼吸康复专业委员会
通信作者：童朝晖，首都医科大学附属北京朝阳医院-北京市呼吸疾病研究所 呼吸与危重症医学科；席家宁，首都医科大学附属北京康复医院呼吸与危重症医学科
摘要
呼吸康复作为疾病管理的重要组成，已证实在慢性呼吸系统疾病及其他各类存在呼吸功能障碍的患者中可延缓疾病进展、减轻症状、提高运动耐量、改善生活质量。由于呼吸功能障碍患者的疾病特点，其在呼吸康复中普遍存在运动耐量减低以及气道黏液清除障碍等问题。吸入疗法在呼吸系统疾病治疗中具有独特而重要的地位，与呼吸康复相辅相成，互相促进。合理应用吸入疗法可有效预防和治疗呼吸康复中的运动耐量减低、提高气道廓清效果；而呼吸康复技术亦有助于提升吸气肌力量、改善患者自我管理水平等，从而提高吸入疗法的安全性和有效性。但因临床医学、康复医学学科知识体系不同，临床应用仍存在问题。为推动两者有机融合，中国老年医学会呼吸病学分会、中国康复医疗机构联盟组织呼吸病学、康复学相关专家共同制订了《吸入疗法在呼吸康复中应用的中国专家共识》，旨在更好地指导临床实践。
呼吸康复是基于全面评估，制定并实施个体化综合干预措施，以改善慢性呼吸系统疾病患者身心健康，促进其长期坚持健康行为 ［ 1］ ，迄今已成为多种疾病管理的重要组成 ［ 2］ 。吸入疗法因其特殊的给药途径，使药物直达肺部，快速起效，且全身副作用小，可取得疗效和安全的理想平衡，在疾病治疗中具有独特而重要的地位。吸入疗法在呼吸康复中具有重要意义，可改善运动耐量、提高气道廓清效果。而联合多种呼吸康复技术也有助于提高吸入疗法有效性。然而，由于临床医学、康复医学学科知识体系不同，学科之间的分工侧重和实践技能存在差异，且各类新型吸入装置、呼吸康复技术与理念的发展日新月异，也对呼吸康复和吸入疗法两者的有机融合提出了更多挑战。基于此，中国老年医学会呼吸病学分会、中国康复医疗机构联盟组织呼吸病学、康复学相关专家共同参与，历经数次讨论，共同制订此共识，旨在规范吸入疗法在呼吸康复中的应用，为临床医师、康复医师、治疗师和护士提供理论和实践依据，促进技术的跨学科应用，最终提升呼吸康复效果及疾病综合管理水平。
一、呼吸康复概述
（一）呼吸康复的适应证
呼吸康复最早应用于慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”）患者，随着循证证据的丰富，在其他领域的适应证逐渐扩大。对于非慢阻肺的呼吸系统疾病患者，以及肌肉骨骼、神经、免疫、内分泌等系统疾病患者，若存在气道廓清障碍、呼吸肌力量下降、运动耐量减低等继发呼吸功能障碍时，也可从呼吸康复中获益 ［ 1, 2］ ，见 表1。
（二）呼吸康复的组成
1. 患者评估：是呼吸康复实施的第一步，通过多学科团队对患者进行全面综合评估，制定个体化呼吸康复方案，是改善患者结局的基础和前提 ［ 1］ 。评估内容包括基本健康状况、呼吸功能、运动能力、日常生活活动能力以及营养、社会心理及其他健康相关生活质量等 ［ 1，3］ ，见 表2。
2. 呼吸康复干预：包括运动训练、呼吸功能训练、气道廓清技术等 ［ 1］ 。其中运动训练包括有氧训练和抗阻训练；呼吸功能训练包括呼吸模式调整及呼吸肌力量训练，有助于增加肺容积、改善呼吸效率，并可提升心肺功能和运动水平 ［ 4］ ；气道廓清技术可减少由于分泌物潴留引起的通气阻塞，预防呼吸道感染、改善气体交换、减轻炎症反应 ［ 5］ 。
3. 协作式自我管理：在慢性呼吸系统疾病的管理中具有重要意义，通常认为患者应当成为长期疾病管理的主体 ［ 1，6］ 。
二、呼吸康复中常用吸入药物及吸入装置
吸入疗法是指药物经吸入装置形成气溶胶，由患者吸入气道从而发挥治疗作用。与口服和静脉给药相比，可使药物直接作用于呼吸道黏膜和肺泡，具有起效迅速、疗效佳、用药剂量小、安全性好及使用方便等优势。
呼吸康复中常用吸入药物包括吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroids，ICS）、支气管舒张剂、吸入用祛痰药物 ［ 7, 8, 9, 10］ 。ICS可帮助患者减轻气道炎症，改善呼吸症状，提高肺功能。支气管舒张剂包括长效β 2 受体激动剂（LABA）、短效β 2 受体激动剂（SABA）、长效胆碱能受体拮抗剂（LAMA）和短效胆碱能受体拮抗剂（SAMA），可舒张支气管平滑肌，缓解气道痉挛，改善通气。吸入用祛痰药物包括N-乙酰半胱氨酸和盐酸氨溴索，N-乙酰半胱氨酸为黏液溶解剂，可降低痰液黏稠度、增强纤毛排痰能力；盐酸氨溴索为黏液调节剂，可促进呼吸道浆液分泌，稀释痰液，增强支气管上皮纤毛运动，使痰容易排出。常用吸入药物见 表3。
呼吸康复中常用吸入装置有压力定量吸入器（pressurized metered dose inhaler，pMDI）、干粉吸入器（dry powder inhaler，DPI）、软雾吸入剂（soft mist inhaler，SMI）、小容量雾化器（small volume nebulizer，SVN）。可分为主动喷雾和被动喷雾装置两大类 ［ 9，11］ 。常用吸入装置的优缺点见 表4。
三、吸入疗法在呼吸康复各环节中的应用
从患者评估、呼吸康复干预到协作式自我管理，吸入疗法可应用于呼吸康复的各个环节，见图1。
（一）吸入疗法应用能力评估
1.生理功能评估：
（1）吸气流速：因使用DPI时吸气容积和吸气流速影响输出功率、输出药物颗粒的大小及运动速度，所以需快速用力吸气。当吸气流速为30 L/min或更小时，应选择主动喷雾的吸入装置，如雾化器、pMDI与储雾罐一起使用 ［ 12］ 。研究显示吸气流速低的慢阻肺患者使用雾化器治疗比使用DPI的再入院率显著降低 ［ 13］ 。因此评估患者吸气能力非常重要，吸气能力不足的患者应避免使用DPI。
（2）呼吸模式：错误的呼吸模式会影响气溶胶在下呼吸道的沉积，这常由错误的呼吸模式导致，如呼吸频率、呼吸深度、吸呼比等异常，还有些患者在吸入药物前无法充分呼尽气体 ［ 14］ ，这些均可影响药物沉积 ［ 15］ 。因此，治疗前应评估患者的呼吸模式并给予调整建议，如采用DPI时应快速用力深长吸气，而采用pMDI时应保持吸气平稳，进行慢速深长吸气。
（3）屏气能力：使用DPI或pMDI时，吸入药物后屏气有利于药物在小气道的沉积，在吸入后需屏气10 s ［ 13］ ，因此需评估患者屏气时间长度，如屏气能力不足应使用雾化吸入。
（4）面部肌肉和唇部肌肉功能：如帕金森病患者伴有面具脸和肌肉震颤，脑卒中患者伴有唇部肌肉力量下降时，可能无法包含雾化咬嘴 ［ 16］ ，此时应使用面罩雾化。
（5）学习能力：评估是否存在影响吸入药物和装置正确使用的言语、听力、视力、认知功能障碍等。对于学习能力相对较差的患者应使用配合度要求低的雾化吸入。
（6）肢体功能及手功能：患者需具备良好的上肢和手的功能性运动及手-口-眼协调功能才能完成吸入治疗时的多个操作步骤，可采用Carroll手功能评定法 ［ 17］ ，根据手部抓握功能、上肢功能及协调性来选择吸入装置。如肢体抓握能力不足和（或）协调能力不足，应避免使用pMDI ［ 18］ 。
（7）身体衰弱程度：急危重症、老年人等虚弱患者往往主动参与配合度差，建议选择雾化吸入。
2. 技能评估：评估患者对吸入疗法的了解及掌握程度，记录日常及急救时使用药物的种类、剂量和次数、使用频率、用药目的、用药效果 ［ 10，19］ 。
3. 经济因素评估：患者能否负担吸入药物的长期使用直接影响治疗依从性，因此为患者选择药物和吸入装置时应考虑经济因素。
（二）吸入疗法在运动训练中的应用
运动训练有助于提高整体机能，但运动时因耗氧量增加，使呼吸负荷增加，对于通气受限、气道高反应性患者，易出现呼吸困难、咳嗽、血氧饱和度下降 ［ 20, 21］ 等，成为患者在运动训练中面临的挑战。如，对慢阻肺患者而言，约70%的患者运动时会出现血氧饱和度下降 ［ 22］ ，运动中的呼吸困难等症状是导致运动终止的主要原因 ［ 20］ 。对于气道高反应性患者，剧烈运动后导致急性气道狭窄和气道阻力增高，可能诱发运动性哮喘（Exercise induced asthma，EIA）。约90%支气管哮喘患者运动时都面临EIA的风险，多于运动5~15 min出现，同时伴有肺功能下降 ［ 23］ 。EIA的发生不仅影响运动训练的效果，更有可能危及患者安全。吸入疗法可预防和减轻上述运动训练相关呼吸系统症状，帮助患者耐受更高强度的运动训练，从而提高运动耐量。
1. 运动训练时常用吸入药物：支气管舒张剂作用于气道平滑肌，提高呼气流量、减少肺静态和动态过度充气，从而提高心肺耐力、降低运动性疲劳程度、提高运动能力 ［ 24］ 。ICS可减轻气道炎症，联合支气管舒张剂应用于支气管哮喘患者可进一步改善通气、提高肺功能 ［ 25］ 。
2. 吸入疗法提高运动耐量：慢阻肺患者使用LABA或LAMA单药治疗6~8周以上，有助于延长运动耐受时间、增加运动时深吸气量、改善呼吸困难、提高运动耐量 ［ 21］ 。而LABA/LAMA双支扩联合应用优于单药治疗 ［ 25, 26, 27］ 。ICS/LABA吸入60 min可快速改善慢阻肺患者肺静态过度充气，提高静息最大摄氧量、潮气量及分钟通气量 ［ 28］ 。
因此推荐慢阻肺患者在呼吸康复运动训练时应用支气管舒张剂（单药或双支扩或ICS/LABA），时间为8周以上，至少在运动训练前60 min使用 ［ 29］ 。
3. 吸入疗法降低运动中气道高反应性：在运动前吸入短效支气管舒张剂，可减轻运动中气道阻力、降低气道高反应性，但不能改善运动耐量 ［ 30］ 。支气管哮喘患者运动前吸入ICS/LABA可预防EIA，且长期使用具有持续保护作用，可降低EIA的发生率 ［ 31］ ；对于已发生EIA的患者，吸入支气管舒张剂单药或ICS与支气管舒张剂的复合制剂均可缓解EIA症状，改善第1秒用力呼气容积 ［ 32］ 。
因此推荐气道高反应性患者在运动训练前根据吸入药物起效时间和持续时间合理选择 ［ 33］ 。
4.运动训练中应用吸入疗法的安全性考虑：
（1）运动测试和运动训练场地应制定完善的急救流程，急救箱中应常规配备短效支气管舒张剂和吸入治疗设备；运动测试操作者需经过支气管痉挛急救处置的培训，并具备抢救能力。
（2）若患者出现呼吸困难，应评估患者状况，选择合适的吸入装置第一时间开展急救。如患者需要使用急救支气管舒张剂，但症状严重无法配合使用pMDI时，应选用雾化吸入。
（3）若患者呼吸困难、乏力超出正常程度且不能通过休息或急救吸入治疗改善时，应终止运动训练。
（4）若患者在吸入β 2 受体激动剂后出现心悸，应停止运动测试或运动训练，密切观察，必要时行心电图检查，待症状消失后可继续运动，若症状持续或加重时可加用选择性β 1 受体阻滞剂 ［ 34］ 。
（5）若患者吸入β 2 受体激动剂后出现四肢和面部骨骼肌震颤时应进行观察，必要时停止运动训练。
（三）吸入疗法在呼吸功能训练中的应用
呼吸功能训练包括呼吸模式调整与呼吸肌训练。若患者存在气道阻力高、肺动态过度充气，在进行呼吸肌抗阻训练时会增加呼吸负荷及呼吸困难症状，影响训练效果。因此，推荐在呼吸功能训练前使用支气管舒张剂，有助于减轻和缓解上述情况 ［ 35］ 。中重度慢阻肺患者坚持吸入ICS/LABA或LAMA 8周，联合呼吸操、上下肢力量训练2~8周，能够缓解症状、显著改善肺功能，且长期治疗能进一步减轻患者气道阻塞及临床症状、改善肺功能、提高运动耐量 ［ 36］ 。
（四）吸入疗法在气道廓清中的应用
当患者存在气道廓清障碍时可导致通气不畅，进而影响气体交换 ［ 37, 38］ ，使肌肉功能和心肺耐力降低 ［ 39］ 。吸入疗法与气道廓清技术相结合可更好地促进气道廓清，时机和技术的选择很重要。
1. 气道廓清时常用吸入药物：我国目前已获批具有吸入剂型的祛痰药物包括N-乙酰半胱氨酸和盐酸氨溴索，作用为促进排痰、降低痰液黏稠度 ［ 40］ 。此外不属于经典祛痰剂但具有一定祛痰作用的药物包括ICS和支气管舒张剂。ICS可通过抗炎减少杯状细胞的黏液分泌 ［ 41］ ；短效支气管舒张剂扩张气道有利于痰液排除，抗胆碱能药物具有抑制黏液分泌作用 ［ 41］ ，β 2 受体激动剂可促进纤毛运动 ［ 42］ 。高渗生理盐水也常被临床应用于雾化祛痰。
2. 吸入疗法提高气道廓清效果：实施气道廓清技术前或过程中联合雾化吸入药物可提高痰液清除效率，增加药物在肺内的沉积率，增强气道廓清效果，预防呼吸道感染。如在自主引流前、主动呼吸循环技术实施过程中联合雾化吸入有助于痰液排出 ［ 43, 44, 45］ ；对于慢阻肺急性加重患者、重型颅脑损伤后坠积性肺炎患者，体外高频胸壁振荡联合雾化吸入治疗可减轻患者症状、提高生活质量、显著缩短住院时间 ［ 46］ 。
3. 气道廓清技术联合吸入疗法的应用时机：（1）气道廓清技术之前应用吸入疗法：支气管舒张剂、黏液溶解剂或高渗生理盐水起效快，应在气道廓清开始之前吸入，吸入后立即开始气道廓清治疗，有利于扩张气道、降低分泌物粘稠度 ［ 40］ 。对于气道高反应性患者，可在吸入祛痰药物之前吸入短效支气管舒张剂，在扩张气道的同时还有一定祛痰作用。（2）气道廓清技术之后应用吸入疗法：ICS则推荐在气道廓清后进行，可达到更好的药物沉积 ［ 47］ 。同理，抗生素推荐在气道廓清技术及支气管舒张剂之后应用，以保证药物的肺部沉积率 ［ 9，47, 48］ 。（3）气道廓清技术与吸入疗法同时应用：若气道廓清实施时间和雾化治疗时间过长可能导致患者依从性不佳，如技术允许也可在气道廓清同时应用雾化吸入治疗，可同时应用的有体位引流、振动、叩击、摇动、主动呼吸循环技术、高频胸壁振荡 ［ 47］ 。常用气道廓清技术联合吸入疗法的应用时机见 表5［ 49］ 。
（五）协作式自我管理中的吸入疗法
吸入疗法是呼吸康复协作式自我管理的重要组成，通过制定个体化吸入疗法教育培训计划、针对性实施患者培训和管理，从而提高吸入疗法的依从性和有效性。在教学方式上，可通过患者体验式学习和主动参与制定自我管理计划提高教学效果。吸入疗法协作式自我管理的主要目标包括宣教相关知识、转变态度、掌握技能，见表6［ 50］ 。
四、呼吸康复技术提高吸入疗法效果
（一）调整呼吸模式以增加药物颗粒沉积
调整呼吸模式可以更好控制吸气流速从而影响沉积部位，在应用DPI时尤显重要 ［ 51］ 。屏气后产生的湍流可促进药物颗粒沉积 ［ 52］ 。Buteyko呼吸控制技术有助于延长吸气和屏气时间，其要点是嘱患者处于放松体位，经鼻呼吸，有意识地控制呼吸节奏，进行深而慢的吸气，在吸气末屏气10 s再缓慢呼气，并在呼气后再次屏气。该技术通过吸入药物后的屏气避免了药物颗粒在未沉积时被呼出，有利于药物颗粒在下气道和肺泡的沉积，还可减少呼吸流速增加继发的气道高反应风险。缩唇呼吸、腹式呼吸及呼吸操等有助于控制呼吸频率和提高呼吸效率，通过减少肺过度充气，增加膈肌回弹，放松气道平滑肌和外周呼吸肌，从而增加药物吸入时的吸气容积并降低吸气做功 ［ 53］ 。
（二）体位对吸入疗法效果的影响
患者体位是影响吸入药物在肺内沉积的因素之一。当躯干处于直立位时，肺容积可达到最大且肺顺应性良好，通气和灌注匹配最佳，利于药物的吸入和沉积 ［ 9］ 。吸入时头部稍微向后仰，保持口腔矢状径与气管长径成较大的钝角，可增加进入下呼吸道的吸入药物剂量。而仰卧位或者颈前屈位时，吸入药物大部分会沉积到咽后壁，使得进入下呼吸道的药物剂量明显减少。
（三）呼吸肌训练提高吸入疗法效果
呼吸肌力量训练以吸气肌训练（inspiratory muscle training，IMT）为主，通过增加呼吸肌群在呼吸运动中的协调性、增强肌力以及扩大胸廓运动范围，从而减少呼吸肌做功、改善肺功能 ［ 35］ 。呼吸肌训练还可以通过提高通气容积、增加吸气量，进而提高吸入疗法的效果 ［ 54］ 。慢阻肺患者进行中高强度的IMT可更为显著地提高最大吸气压（Maximal inspiratory pressure，PImax），改善肺功能。数据显示，慢阻肺患者将IMT阻力设置为PImax的60%~80%时，改善程度优于30%~50%的较低强度训练，而慢阻肺患者IMT干预时间应不少于4周 ［ 55］ 。哮喘患者进行IMT干预的方法与慢阻肺患者相似，而阻力设置推荐为中低强度水平，阻力设置为PImax的50%，30次/组，2次/日，进行6周，可缓解症状并提高活动水平 ［ 56, 57］ 。
（四）气道廓清技术提高吸入疗法效果
气道廓清技术可通过三个维度的胸廓扩张增加肺容积、改善胸廓顺应性、减轻呼吸肌负荷，从而提高吸气量并促进吸入药物颗粒在气道内沉积。呼气正压通过气体流经旁系通气系统，促进分泌物向更大的气道移动，从而使塌陷的肺泡再膨胀。呼气正压可维持气道稳定性，改善通气并促进气道廓清，治疗期间还可进行氧气补充和雾化吸入药物；此外，Acapella 自带环路雾化装置，可将药物颗粒裂解至5 μm以下，优化药物输送，提高药物在肺内的沉积，提高药物生物利用度，有利于慢阻肺治疗期间雾化治疗的实施与效果的提升。另外，其他气道廓清装置，如高频胸壁振荡、flutter阀等呼气末正压装置有助于分泌物的清除，减少气道黏液对药物沉积、吸收的影响，提高治疗效果，缩短患者住院时间，改善患者预后 ［ 58］ 。
五、结语
总之，呼吸康复能够提高患者的运动耐量和健康相关生活质量，并减轻限制患者活动的症状。呼吸康复具体措施并非一成不变，而是由患者与专业的多学科团队积极协作，根据患者具体情况灵活实施。而吸入疗法在呼吸康复中的规范应用同样也需要以个体化的评估为基础，呼吸康复专业人员，包括医师、物理治疗师、呼吸治疗师、作业治疗师、护士等都需要与时俱进，及时掌握不断更新的先进吸入药物和吸入装置应用方法，与呼吸康复评估和治疗技术正确结合，使患者达到最大的获益。
共识制定专家组
组长：童朝晖（首都医科大学附属北京朝阳医院）、席家宁（首都医科大学附属北京康复医院）
副组长：林英翔（首都医科大学附属北京朝阳医院）、姜宏英（首都医科大学附属北京康复医院）
成员（按姓氏拼音排序）：曹洁（天津医科大学总医院）、陈济超（航天中心医院）、陈亚红（北京大学第三医院）、公维军（首都医科大学附属北京康复医院）、郭琪（上海健康医学院）、贺西京（西安国际康复医学中心医院）、黄怀（解放军南部战区总医院）、黄晓琳（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、李玉柱（解放军总医院）、陆敏（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、马艳良（北京大学人民医院）、聂秀红（首都医科大学宣武医院）、孙德俊（内蒙古自治区人民医院）、王玮（中国医科大学附属第一医院）、阎锡新（河北医科大学第二医院）、张新日（山西医科大学第一医院）、赵卫国（解放军总医院第八医学中心）、朱蕾（北京清华长庚医院）
秘书：张晨曦（首都医科大学附属北京康复医院）、李伊（首都医科大学附属北京康复医院）、牛光宇（首都医科大学附属北京康复医院）、杨胡琴（首都医科大学附属北京朝阳医院）
参考文献（略）
