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监测治疗抑郁症患者过程中抗抑郁药物相关的不良反应：国际共识申明翻译下载： 内容介绍： 监测治疗抑郁症患者过程中抗抑郁药物相关的不良反应：国际共识申明 翻译：杨福中 上海市精神卫生中心，上海交通大学附属精神卫生中心
摘要 目的：这些指南和推荐是为了确保抑郁症患者的安全，帮助监测和处理抗抑郁药物治疗过程中的不良反应。本文中建议的目的是为了让处方医生了解并熟悉这些（抗抑郁药物）治疗相关的风险以及相应的减少这些风险的方法。 方法：通过联系各个主要的有关治疗抑郁症的专业协会（ASBDD，CANMAT，WFSBP和ISAD）的负责人员，我们得到了国际上抑郁症治疗领域专家的意见。本文起草后，通过反复的编辑以确保不同的专家达成一致的意见。 结果：在开始抗抑郁药物治疗前，应该进行充分的风险评估，在抗抑郁药物治疗的过程中，要开展安全监测，当不良反应发生的时候，（处方医生）需要识别并且评估不良反应。这样对于减少药物不良反应，使治疗获益最大化至关重要。（抗抑郁药物治疗相关的）危险因素因为患者的个体差异而不同，也因为治疗策略的差异而不同。在开始抗抑郁药物治疗前，应仔细的评估每一位患者的危险因素，选择恰当的个体化的治疗方案。某些抗抑郁药物有特发行，可以被处理的一些不良反应。 结论：（处方医生）通过恰当的评估和监测抗抑郁药物治疗引起的不良反应，可以合理处理药物不良反应，最终实现增强抗抑郁药物治疗风险获益比，并改善患者的临床预后。
1.引言 抗抑郁药物是经济合作与发展组织（OECD）国家排行第四的处方药物，目前处方量呈现上升的趋势。服用抗抑郁药物和不良反应相关，这些不良反应的发生率和严重程度不等。常见的不良反应包括：头痛、恶心、激越、镇静、性功能障碍、思维准确性下降、记忆力下降、体重增加并且身体代谢指标异常。较少见但更加严重的不良反应包括：心脏、神经系统（包括癫痫）、肝脏不良反应，还包括增加青少年人群的自杀风险。抗抑郁药物不良反应除了带给患者主观不适和造成躯体疾病，也是患者中断治疗的常见原因，最终导致抗抑郁治疗效果差。因此，不论是从患者安全的角度，还是从增加药物疗效的角度而言，处理药物不良反应是一个重要的话题。同时，也必须意识到，精神疾病本身就会给患者带来诸多风险和不良后果，而这些风险往往被忽视。
世界生物精神病学会联合会（WFSBP）已经制定了单相抑郁症的生物学治疗指南。加拿大情感和焦虑治疗网络（CANMAT）也已经制定了抑郁症治疗指南，这些治疗指南包括有关患者用药安全的建议。弗罗里达专家组最近也推出了关于抑郁症药物治疗的指南，和关于用药安全的建议。澳大利亚也有区域性关于抗抑郁药物使用指南。我们相信，有必要就抗抑郁药物使用的安全性问题达成广泛的专家共识，并且对目前的抑郁症治疗指南进行更新。
这些建议包涵了在开始治疗抑郁症之前，或者在治疗的过程中，对于患者开展评估和监测的专家共识。这些建议是给临床医师的指南。所有的作者都同意本文章的最总版本，这些治疗的建议和意见在世界生物精神病学会联合会、加拿大情感和焦虑治疗网络、澳大利亚双相障碍和抑郁障碍协会以及国际情感障碍协会中的指南中的都已经被提及。
2. 方法
3. 抗抑郁药物处方建议共识 3.1 评估是否应该开始治疗抑郁症或者继续治疗 对于每一位抑郁症患者，决定是否处方抗抑郁药物，或者不处方，需要在建立治疗联盟的基础上进行评估。如果患者同意治疗方案和治疗计划，接受药物带来的风险或者获益，同时，医生也认为治疗带来的获益大于治疗带来的风险，就应该开始抗抑郁治疗或者继续抗抑郁治疗。这些评估应该基于患者，具有个体特异性。 在做出诊断或者开始治疗前，应该开展诊断性的评估工作，确保相关的躯体疾病和精神科问题得到评估和解决。医生应该和患者开展讨论以决定是否抗抑郁治疗，亦或不治疗，同时也应该讨论相关的治疗手段和措施，必要时可以开展包括心理治疗在内的其它治疗措施。章节3.3所描述的评估对于明确诊断会比较有帮助。
3.2 选择恰当的治疗 选择恰当的抗抑郁药物，基于以下一些因素：抗抑郁药物的疗效和耐受性，的药物因素，既往的治疗反应性和耐受性，患者的临床症状，患者选择药物的倾向性和治疗成本。抗抑郁药物合并用药、强化治疗的策略、其他药物选择和躯体治疗措施，主要用于那些对抗抑郁药物单药治疗无效的患者，这些议题不是本指南所要讨论的范畴。我们本文的治疗建议不涉及抗抑郁药物安全性和耐受性的“头对头”比较。相反，我们主要讨论在选择抗抑郁药物时，特别是涉及到评价治疗安全性和药物耐受性的时候，需要针对患者的个体因素和不同抗抑郁药物的特性，选择相关的治疗药物。
3.3 治疗前评估 开始治疗前的基线评估内容包括：治疗前的临床表现，获得抗抑郁治疗前的相关数据，用于监测药物治疗的安全性和耐受性，疾病的性质，病程，详细的既往病史，鉴别诊断，躯体疾病和精神科疾病的共病，既往治疗的经过，家族成员的治疗经过和疗效（有效或者无效），以上这些信息对于选择抗抑郁治疗药物有参考意义，当然，也需要根据患者选择抗抑郁药物的倾向性，甚至考虑到文化和环境因素，最终决定选择何种抗抑郁药物。
3.3.1开始访谈或者访谈之前的评估和量表 在开始治疗前，可以在候诊室通过自评问卷或者在线测试收集既往史和家族史。可以使用症状评定量表，患者自评问卷、家族史问卷，筛查问卷收集信息，这些都是在临床实践中比较可行的问卷。目前，没有强制规定使用哪种特定的精神科评定量表和测量工具，但是，一些特定的健康机构会规定使用某种特定的问卷和量表。 结构性诊断访谈问卷可以被用来诊断精神科疾病，但使用起来比较费时，通常是被用来做研究时使用。如果患者共病物质使用障碍，应该被转诊到专科医生那里，这取决于具体的治疗方案。在开始抗抑郁药物治疗之前，应该记录患者正在服用的其它药物，并且评估药物之间的相互作用。
3.3.2 实验室检测 大多数国内和国际抑郁症治疗指南规定，在开始抗抑郁药物治疗之前和在治疗过程中，需要患者实验室检测的结果。在目前的国际治疗指南中，是否推荐进行实验室检测，存在争议，因为这些检测可能不必要，可能会增加治疗的成本。某些国家和地区强制要求一些化验检查在是强制性的，为此，他们有相关的司法和政策解释。目前，唯一强制要求医疗机构必须开展的实验室检测，是在阿戈美拉汀和萘法唑酮开始治疗之前，治疗过程中，以及结束治疗后检查肝功能。有关阿戈美拉汀的肝功能检测规定是由欧洲医药协会提出的，具体包括，如果血清转氨酶水平比正常界值高三倍以上（欧洲医药协会，2008），不应该使用上述两种药物或者应该终止上述两种药物的治疗。萘法唑酮因为肝脏的不良反应已经被停止使用了，尽管在某些药店还是可以获得。另外，药物管理机构已经批准了由医药公司提供的药物信息，包括欧洲医药协会关于检测的要求。 关于开展何种基本的实验室检测，在不同的国家和地区，存在很大的差异。例如：CANMAT指南不建议进行常规实验室检测，包括治疗药物的监测，基因检测和CYP450酶检测，建议只有在临床需要的情况下进行必要检测。相比较而言，某些国家规定，对于服用agomelatine的患者，必须监测肝功能。各种不同的抗抑郁治疗指南只是罗列了一些可以开展的实验室检测项目，但对开展何种具体的检测并未作规定和建议。随着相关研究的进展，指南中可能出现新的建议。 在临床实践中，多数临床医生在开始抗抑郁药物治疗或者停止抗抑郁药物治疗后，常规不开展实验室检测。然而，在开始治疗前，为了获取治疗基线时的患者信息，实验室检测是十分有用的。可以用来明确潜在的患病危险因素，排除躯体疾病所导致的抑郁症状。决定开展何种检测可能会受到当地的具体法规，是否可以做这种实验室检测以及实验室检测成本的影响。可以根据每个不同的患者的具体情况和患者自己的选择倾向做出最后的决定。
3.3.2.1 在抑郁症鉴别诊断的时候，为了排除躯体疾病导致的继发性抑郁，需进行化验检测 血常规：全血细胞计数在评定抑郁症状是否与贫血相关和明确贫血的病因，包括维生素B12缺乏或者叶酸缺乏，或者白细胞计数升高提示存在炎症和感染。 甲状腺功能：甲状腺功能减低（或者甲状腺功能亢进）和精神症状相关，包括情感的稳定性，认知受损，疲劳和乏力，这些症状都可能被错误诊断为抑郁症。在很多情况下，促甲状腺激素（TSH）水平被认为是筛查亚临床或者隐匿性的甲状腺功能减低的有效检测指标。两项大规模关于门诊抑郁症患者的随访研究（N=235）已经提示，在抑郁症患者中，甲状腺功能减低或者甲状腺功能亢进并不常见，在研究中未发现一例临床诊断（甲状腺功能异常）的个案，轻微的甲状腺功能异常也不影响治疗效果。当发现抑郁症患者甲状腺功能异常，促甲状腺激素（TSH）和甲状腺素水平（T3和T4）应该被调整到正常水平。如果精神科医生不熟悉如何调整甲状腺素的正常水平，应该将患者转诊到内科医生或者内分泌科医生处就诊。当甲状腺激素水平被调整正常以后，抑郁症状可能缓解。在一部分患者，为了治疗抑郁症状，需要另外的一种抗抑郁（任何一个种类）治疗方案。应该注意的是，甲状腺功能与抗抑郁药物治疗的疗效有相关性，即使是被纠正以后。 筛查酒精和物质滥用以及依赖：酒精和物质滥用以及依赖常共病抑郁症，他们不仅和临床治疗的疗效相关，也和药物的安全性相关。诊断的准确程度会受到共同存在的物质滥用的影响，中毒或者物质戒断，特别是精神活性物质戒断（导致的症状），会合情感症状混在一起，不易分辨。从药物代谢动力学的角度考虑，药物之间相互作用，药物和酒精之间的相互作用，抑郁症患者使用烟草以及非法药物对于治疗抑郁症而言，存在显著的风险。精神科医生对于上述这些物质的使用进行常规询问是必要的，即使患者的实际使用情况没有达到物质依赖或者滥用的严重程度。对于酒精和烟草相关的风险，已经有明确的文献记录。对于抗抑郁药物和非法药物之间的相互作用知之甚少，尽管有个案报告显示有潜在严重不良反应。通过血液、唾液或者尿液检测可以筛查物质滥用，但是通过检测呼出气体中的酒精或者一氧化碳的浓度，只能发现被检测当时的浓度。对于了解患者的物质和酒精滥用的情况，从患者家庭成员，朋友和其他的医疗卫生人员得到的信息可能更加可靠。和非法物质（毒品）一样，有一些处方药物也会导致抑郁症状加重，或者造成和抗抑郁药物之间的相互作用。和实验室检查相比较而言，通过使用自评式的问卷，包括物质滥用筛查问卷和Michigan酒精筛查测试，可能更具有优势，比如：成本低，灵敏度高和更有助于形成治疗联盟。 筛查感染性疾病：感染性疾病会出现容易和抑郁症相互混淆的症状，包括躯体症状，疲倦，瘫痪，疼痛。如果患有抑郁症，这些症状会在感染好转后持续存在。通过血液检查可以鉴别病毒感染或者其它感染（细菌等）。感染所引起的症状，比如：疲劳或者快感缺失，可能会和抑郁症状混杂在一起。一些病毒感染和抑郁症发病率高相关，包括人类免疫缺陷病毒（HIV病毒），丙型肝炎病毒，西尼罗河病毒以及EB病毒。血沉和超敏C蛋白水平可提示是否存在明确的感染，尽管这些指标特异性不高。抑郁症状是干扰素治疗的最常见的不良反应，在给与干扰素治疗之前预防性使用SSRI类药物干预，可以预防患者出现抑郁症状。 24小时尿液游离皮质醇检测：此项测试可以检测高皮质醇血症和低皮质醇血症，这两种情况都提示可能存在郁症状。Cushing综合征伴随的抑郁症状，随着内分泌疾病的治疗可以逐渐缓解。本综述的5.3.4章节会详细讨论内分泌疾病。 神经影像和认知神经精神心理学测试：对于晚发性抑郁症，核磁共振（头颅）MRI可以帮助明确是否存在小血管病变。认知神经精神心理测试可以明确是否存在认知功能受损。抑郁症在多个方面存在广泛的认知功能受损，包括执行功能和记忆力。核磁共振和认知测试同样也可以用来评估治疗前患者的基线水平，方便治疗后的评估和对比，尤其是对于晚发性抑郁症，因为已经证实可能是老年痴呆的危险因素。
3.3.2.2 对于抗抑郁药物可能影响的因素，评估患者的基线状态 身体质量指数（BMI）：抑郁症和抗抑郁药物都与患者体重改变相关。接受抗抑郁药物治疗的患者对于体重改变比较关注，体重的变化也和患者的很多躯体疾病相关。体重增加可能是代谢综合征的前驱期表现。在开始抗抑郁治疗之前，就应该测量患者体重和腰围。目前虽然尚未达成一致意见，但是多数研究者认为，如果有必要，应检测患者血脂，血压和血清葡萄糖水平。 性健康：抗抑郁药物治疗所导致的患者性功能障碍是一个常见的不良反应，在抗抑郁药物治疗中，女性患者出现性功能障碍的发生率为27-65%，男性患者26-57%，通常，在抗抑郁药物治疗的早期，就会出现性功能障碍，或者原有的性功能障碍恶化。但在患者已经存在显著的性功能障碍的情况下，性功能障碍进一步恶化的情况比较常见。有研究显示，26%患有精神障碍的患者存在性功能障碍，未经治疗的抑郁症患者有45%存在性功能障碍，经过治疗的抑郁症患者有63%存在性功能障碍。应使用具有良好效度的问卷评估患者的性健康程度：亚利桑那性体验量表（Arizona Sexual Experiences Scale），性功能能问卷（Sexual Functioning Questionnaire），性功能变化问卷（CSFQ），精神性性功能障碍问卷（Psychotropic-Related Sexual Dysfunction Questionnaire (PRSexDQ-SALSEX）和性效果问卷。 心脏安全性：应该监测血压和脉搏，有些药物会影响血压，如果患者治疗之前存在高血压，这是抗抑郁药物出现心脏不良反应的一个危险因素。 怀孕检测：对于育龄期妇女，在开始治疗之前，应该明确是否怀孕以及怀孕的状态，如果不确定，应该进行妊娠检测。如果确定患者怀孕，胎儿可能被暴露于药物，药物及其代谢产物可能会导致胎儿畸形，同时因为患者的身体状态发生变化，药物的代谢也会受到影响。抗抑郁药物的治疗策略，抗抑郁药物治疗方案需要根据患者的怀孕状态做出适当的调整。 肝功能检测（LFTs）：老年人，共病物质使用障碍和服用多种药物的人是肝功能受损的高危人群。丙型肝炎和抑郁症状相关，和干扰素-α，物质或者酒精滥用无关。如果有临床指征怀疑肝功能受损，比如共病酒精使用障碍，转氨酶水平和其他的肝功能受损的指标。如果在治疗的基线水平就发现肝功能异常，应该排查引起肝功能异常的原因，如果肝功能异常的严重程度令人担忧，应该推迟抗抑郁药物治疗，直到肝功能异常的原因被明确。如果肝功能指标不在正常界值范围内，如果有临床指征（例如，在正常值的2倍以上），应该选用对肝功能影响小的抗抑郁药物。在这种情况下，可以选用一种抗抑郁药物开始治疗，权衡治疗获益和风险，推荐进行持续的肝功能检测。通常，每年进行一次血液学检测，除非有其它的原因需要更加频繁的进行检测。关于和抗抑郁药物相关的肝功能受损的处理指南，在本文的第6节有详细的解释。对于开始抗抑郁治疗之前就已经存在的肝功能异常，在第5.3.1有详细讨论，肝功能障碍和药物不良反应在6.1章节有讨论。 药物基因学测试：目前有大量的，并且还在不断增多的和药物代谢动力学，药理学相关的基因检测。测试CYP2D6和CYP2C19酶的基因变异，用来判断和决定药物的代谢情况，是目前得到最多的证据支持的和抗抑郁药物相关的药理学基因检测。有证据显示，虽然目前还没有广泛的临床用途，但是在个别的患者，证据显示上述药理学基因检测具有一定的实用价值。国际精神病遗传学会不推荐对于使用抗抑郁药物的患者开展药物基因学测试。需要进一步的证据来明确这些检测是否具有临床实用价值和成本效益。 心电图：心电图可以被用来检测心脏的传导问题，在开始抗抑郁药物治疗之前，明确患者的心脏功能。使用三环类抗抑郁药物，SSRIs，SNRIs，米氮平和布普品，都会产生心电图的改变，尤其是使用高剂量的抗抑郁药物和在老年抑郁症患者人群中。我们推荐在开始抗抑郁药物治疗之前就存在心脏疾病的患者人群中进行基线心电图检测。 骨密度扫描：流行病学的证据显示，使用5-羟色胺能的抗抑郁药物和患者的骨密度改变有一定的相关性。有证据提示5-羟色胺能的抗抑郁药物影响成骨细胞和破骨细胞的成长，从而影响骨质形成，尽管这些研究发现的临床意义还有待进一步的研究。对于需要长期服用抗抑郁药物的患者，基线水平的骨密度扫描对于那些在治疗之前就存在骨质疏松的患者是有用的。需要指出的是，不仅仅是抗抑郁药物和骨质疏松有关，抑郁症本身也是骨质疏松的危险因素。另外，很多目前已知的增加抑郁症患病风险的因素同样也增加骨质疏松的患病风险，包括：运动，饮食营养缺乏和吸烟。推荐足跟超声检查作用评价骨质量的一项指标，因为对患者没有放射性的危害，尽管这中检测方法，以及双能X线吸光测定法还需要进一步的研究证实其临床实用性。关于骨骼健康的问题在5.3.2的章节会进一步讨论。
4。（治疗过程中）进行性的治疗监测 在开始治疗的时候，需要测量并且记录体重和腰围，并且在治疗的过程中定期随访，记录变化情况。如果有必要，应该监测可能提示代谢综合征的各项指标。在治疗的过程中，应该关注并监测性健康方面的问题，如果需要，可以使用有效的量表进行评定。 在18-24岁的人群中（通常在开始抗抑郁治疗的前1-2个月），抗抑郁药物治疗和自杀观念、自杀行为的增加相关。这些发现导致FDA（针对抗抑郁药物）公布了黑框警示，之后出现SSRI类药物处方量的减少，而与这种处方减少相关的是，儿童和青少年自杀率增加。最近发表的一项研究未发现青少年患者在被处方抗抑郁药物后，自杀的风险增加。然而，最近的一个综合12个临床研究的meta分析结果显示，抗抑郁药物治疗组的自杀发生率高于安慰剂对照组（所有年龄组）。进一步的研究需要全面评估所有可能存在的风险。尽管目前看来，抗抑郁药物治疗获益超过抗抑郁药物相关的自杀风险，但使用抗抑郁药物治疗年轻患者，在抑郁症的急性期，需要监控自杀风险，至少在开始抗抑郁药物治疗的第一个月需要进行自杀风险监测。 在抗抑郁药物治疗过程中，应该对血液相关指标进行监测。某些国家和地区强制性规定，对服用阿戈美拉汀的患者必须进行肝功能监测。这些规定包括：当在开始使用阿戈美拉汀治疗，以及治疗3周，6周，12周，24周时，或者在增加药物剂量的时候，最后，在有相应临床指征提示的时候，必须监测肝功能。如果有需要，即使当地的医疗机构没有特别的规定，临床医生可以参照这个监测的时间节点开展肝功能监测。如果肝功能指标超过正常上限3倍以上，或者临床发现确实存在肝功能受损的指证，应立即终止阿戈美拉汀和nefazodone的抗抑郁治疗。在肝功能恢复正常后，未发现有再次使用阿戈美拉汀抗抑郁治疗的资料，因此，不建议肝功能恢复正常后再次处方阿戈美拉汀治疗抑郁症。 当使用单胺氧化酶抑制剂，三环类抗抑郁药物（TCA）或者高剂量的西酞普兰治疗抑郁症的时候，对存在心血管疾病的危险因素的患者，需要监测血压，这些危险因素包括：代谢综合征，吸烟和有心血管疾病家族史。在本综述的第5.3.3章节，我们会对心血管疾病的相关问题展开详细讨论。有关过量使用药物的情况下，心血管的安全性的问题在将在本章节的第7章节讨论。一些抗抑郁药物存在心血管系统潜在的患病风险，文拉法辛和去甲文拉法辛的治疗可能导致高血压，以及苯乙肼，反苯环丙胺和杂环类抗抑郁药治疗，可能会导致患者出现低血压。
4.1其它“可能存在的危险”监测 针对可能的危险人群，在使用SSRIs和SNRIs开始抗抑郁治疗，尤其是舍曲林和艾司西酞普兰，应该监测是否存在低钠血症，其它药物也有可能出现低钠血症，比如，米氮平。在老年患者以及女性患者，低钠血症更加常见。SSRIs和SNRIs出现低钠血症的可能性较其他的抗抑郁药物更大。有证据显示，抗抑郁药物相关的低钠血症不是剂量相关性的。在临床工作中，对老年患者在开始SSRI和SNRI类药物治疗之前，经过恰当的临床评估，如果必要，应该检测血清电解质。针对这些患者，应该基线时，以及在开始抗抑郁治疗的3-5周时检测血清电解质水平。或者出现下述可能是低钠血症的症状，比如：恶心，呕吐，头痛，意识障碍，疲乏，肌肉无力，应该怀疑是否有低钠血症，检测血清电解质。 抗抑郁药的治疗性药物监测（TDM）可被用来监测患者体液内药物及其代谢产物的浓度。尽管抗抑郁药治疗性药物监测，在TCA类抗抑郁药物治疗的时候有一定的实用性，但也仅限于筛查用药安全性，使用价值有限。当怀疑可能存在药物浓度异常的时候，同时检测某个生物样本中的药物及其代谢产物的浓度，而不是开展常规治疗性的药物检测是必要的。治疗性药物监测所需费用比较贵，无法开展检测，或者检测出的药物浓度不够精确。当药物浓度检测显示患者血浆中的药物浓度过高，或者过低，应该进一步寻找造成这种结果的可能原因。服药依从性差可能是药物浓度监测显示药物浓度偏低的最常见的原因。而且，对于那些在检测药物浓度前几天开始服药的患者而言，药物浓度监测的实际意义不大。 曾经报道显示抗抑郁药物治疗可能产生罕见的不良事件，比如恶血质。这种特发性的不良反应十分罕见，没有必要进行监测。然而，临床医生应该警惕这些可能存在的药物不良反应，它们和抗抑郁药物的剂量不相关。
5. 特殊人群 5.1 儿童 因为考虑到药物的安全，耐受性和疗效等因素，在儿童中使用抗抑郁药物存在争议，另一个原因也是因为缺少高质量的临床研究证据。当给儿童患者处方抗抑郁药物时候，药物剂量应该和儿童的年龄，体重相匹配，并且应该选用有较好耐受性的抗抑郁药物作为一线治疗用药。对儿童抑郁症患者处方抗抑郁药物是比较有争议的，而心理治疗是首选的治疗方案。目前，美国FDA仍然警示：抗抑郁药物的使用会增加儿童和青少年抑郁症患者自杀念头和观念出现的风险。 5.2 怀孕和哺乳 所有抗抑郁药物都可以穿过胎盘，进入乳汁，如果怀孕或者哺乳的抑郁症母亲服用抗抑郁药物治疗，就会导致胎儿/婴儿被暴露于抗抑郁药物，就可能使胎儿或者接受母乳的婴儿受到影响。对于孕妇而言，在怀孕的不同阶段，抗抑郁药物的使用，以及需要考虑的用药安全因素有所差异。关于抗抑郁药物在女性抑郁症患者怀孕和哺乳期间的使用指南，不在本综述的讨论范围之内。通常来说，抗抑郁药治疗的获益超过了胎儿被暴露于药物，及哺乳可能导致的风险。遵循指南，可以把这些相关的风险降到最低。 针对母亲血液和乳汁的治疗性药物监测是可行的，但不是必须的。通常不推荐通过从婴儿的足跟取血，进行抗抑郁药物监测。因为这样做会给怀孕的母亲和婴儿带来压力，研究显示抗抑郁药物在婴儿体内的水平通常低于目前常规使用的检测方法所能检测出的下限。 如果孕妇服用抗抑郁药物，治疗者应该针对母亲和婴儿提供特定的健康服务，并且可给与个体化的健康服务方案。仅就使用抗抑郁药物而言，通常没有足够的理由认为怀孕的妇女服用抗抑郁药物是高危的。
5.3. 老年人 患有抑郁症的老年人，更有可能共病躯体疾病，而且已经可能服用治疗躯体疾病的药物，这些因素都是在处方抗抑郁药物的时候，需要考虑到。老年人肝肾功能（较成年人）有不同程度下降，在开始抗抑郁药物治疗之前需进行检测。老年患者服用抗抑郁药物的剂量应该和患者的年龄匹配，并且要仔细的监测药物不良反应。建议起始治疗剂量要低，因为器官的敏感性增加了而且耐受性也降低了。 研究显示， SSRIs，三环类抗抑郁药物、单胺类氧化酶抑制剂和新型抗抑郁药物，在老年抑郁症患者，所产生的不良反应会有所 不同。新型抗抑郁药物，如，SSRIs，对于成人来说更加安全的（较三环类抗抑郁药物），但是在老年人群，更容易出现低钠血症的风险。抗抑郁药物导致的谵妄更容易出现在在老年抑郁症患者。处方抗抑郁药物的医生应该尽量避免老年抑郁症患者出现药物相关的体位性低血压或者镇静作用，因为这些不良反应可能会导致摔倒。关于抗抑郁药在老年痴呆患者中的使用，目前缺少相关的证据。
5.4 共病躯体疾病 如果抑郁症患者同时患有躯体疾病，这种情况下，（处方医生）在识别和治疗抑郁症的时候比较矛盾。多数关于抑郁症的研究将躯体疾病作为排除标准，导致有关抗抑郁药物在有躯体疾病的患者使用的疗效和安全性的数据较少。对于一些患有特定躯体疾病的抑郁症患者，有一些先关的研究和证据，比如，慢性心衰的抑郁症患者，舍曲林抗抑郁治疗和安慰剂相比没有优势，但对于共病冠状动脉缺血性心脏病抑郁症患者有效。对于帕金森患者，SSRIs和SNRI治疗抑郁症是有效的，耐受良好。对于痴呆患者，米氮平、舍曲林和安慰剂比较，没有差异。使用SSRI治疗共病HIV的抑郁症患者后，骨密度降低，但不明确这是否为SSRI治疗所导致的。在临床实践中，对于共病HIV的抑郁症患者，使用SSRIs治疗的时候，应该权衡使用药物和骨密度降低的风险和获益。然而，大量的数据显示，身患躯体疾病的抑郁症患者会从抗抑郁药物治疗获益。
5.4.1 肝功能和肾功能障碍 肝功能和肾功能障碍对抑郁症的药物治疗带来挑战。在某些情况下需要减少抗抑郁药物剂量。在一个西酞普兰治疗的试验中，对于中度肾功能损害的患者，不要求减少西酞普兰的药物剂量，但对于肝功能受损的患者，或者严重肾功能受损的患者，需要减少西酞普兰的药物剂量。减少药物剂量的需要取决于药物及其活性代谢产物的肝脏和肾脏清除率，这在不同的抗抑郁药物是有差异的，也和肝肾功能受损的严重程度有关。一旦怀疑患者存在肝肾功能受损，受损的严重程度必须被明确。
5.4.2 骨骼健康 如果患者在开始抗抑郁治疗之前，就存在骨质疏松或者骨密度问题，我们对抗抑郁药物治疗会带来什么样的结果，知之甚少。（对于存在骨质疏松的患者）优先考虑使用较少抑制骨细胞功能的药物。骨细胞体外培养的证据显示，不同抗SSRI类抑郁药物于对骨质形成和骨细胞功能抑制的强弱排序如下：舍曲林》氟西汀》帕罗西汀》氟伏沙明》西酞普兰。但是，这些实验室的证据只是提供了一些低级别的临床证据，因此，这些药物对于人类骨健康的影响的差别以及意义并不完全明确。持续的抗抑郁药物治疗，包括三环类抗抑郁药物（TCAs）和其它类别的抗抑郁药物会降低骨密度、造成骨质流失，与SSRI类抗抑郁药物类似。
5.4.3 心血管疾病 在新的一代抗抑郁药物出现之前，针对患有心血管疾病的抑郁症患者，三环类药物（TCAs）是被广泛应用的抗抑郁药物。但是，三环类药物可以导致QTc延长，对之前就存在束支传导阻滞的患者可导致房室传导阻滞的出现。单胺氧化酶抑制剂和低血压以及心动过速相关，在极少数患者出现高血压危象，因此通常不建议被用于患有心血管疾病的抑郁症患者。SSRIs和SNRIs有较好的心脏安全性，对于之前就存在心血管疾病的抑郁症患者，更加适合处方。然而，还是有和SSRIs抗抑郁药物相关的的体位性低血压、轻度心动过缓和传导异常的个案报道。文拉法辛和去甲文拉法辛在药物剂量过量的情况下，都可以导致血压升高和QTc延长。米氮平和曲唑酮在过量的情况下，都可导致心脏不良反应。同样，心血管疾病科的医生再给与抑郁症患者药物治疗的时候，应该知道患者正在使用的抗抑郁治疗的药物，同时做好治疗性药物监测。
5.4.4 内分泌和自身免疫系统疾病 抑郁症患者再开始抗抑郁治疗之前，患有内分泌系统疾病是比较常见的。对于躯体疾病给与充分的治疗是必要的，可以减轻甚至缓解抑郁症状，比如：甲状腺功能障碍和系统性红斑狼疮。抗抑郁药物可以影响下丘脑-垂体-肾上腺轴功能水平，皮质激素水平和免疫系统功能状态，而它们和其它内分泌系统有交互作用。尽管在患有内分泌系统疾病得抑郁症患者，处方抗抑郁药物的安全性的资料比较少，但抗抑郁药物用于治疗共病内分泌系统疾病的抑郁症患者是比较安全的。
5.4.5 肥胖 很多接受抗抑郁药物治疗的患者体重超重或者肥胖，有些抗抑郁药物会导致体重增加或者肥胖进一步加重。有证据显示，肥胖和抗抑郁药物疗效下降相关。一些证据提示，抗抑郁药物导致的体重增加在女性患者更加常见，并且和长时间的接受就此类药物治疗有关。抗抑郁药物相关的体重增加在不同的药物之间存在显著的差异，尽管SSRIs类药物与体重增加相关，但米氮平和三环类抗抑郁药物更加容易引起体重增加。一项基于电子健康记录的研究显示：与西酞普兰相比，布普品和去甲替林和体重增加不相关。但另一个为期6个月的研究结果提示，去甲替林引起的体重增加比西酞普兰更加显著。阿戈美拉汀不引起患者体重增加，头对头的研究资料显示，阿戈美拉汀和SSRIs类抗抑郁药物对患者体重增加的影响没有差异。有关度洛西汀对体重影响的研究结果不一致，和其它类别的抗抑郁药物相比较，有研究显示度洛西汀有优势（不增加体重），但也有研究提示没有差别（增加体重）。对于被处方抗抑郁药物治疗的患者，应该告知患者抗服用抑郁药物可能存在体重增加的风险，同时告知应对的策略，控制体重和减轻体重的方法。肥胖和心血管疾病患病风险增加相关，就这一点来说，三环类抗抑郁药物（TCAs）应该尽量避免使用。
5.4.6 双相障碍和转相 未被诊断的双相障碍患者，当出现第一次抑郁发作的时候，往往寻找治疗方案。这些患者可能会经历抗抑郁药物相关的心境高涨，可能出现轻躁狂发作或者躁狂发作。如果出现心境的高涨或者混合状态，应该怀疑患者是否为双相障碍。但是，这是一个比较复杂，并且存在争议的领域，对于混合状态和伴有易激惹症状抑郁发作之间的区别存在争议，读者可以进一步阅读最近出版的几篇综述，加深对于混合状态和双相障碍转相问题的理解。
6 抗抑郁药物治疗相关不良反应的处理 对于大多数抗抑郁药物相关的不良反应，应基于个体化的治疗策略，做出是否更改治疗方案的决定。如果在抗抑郁药物治疗过程中出现不良反应，应该考虑不良反应和抗抑郁药物相关的可能性的大小，以及不良反应的严重程度。当出现不良反应的时候，需要立刻做出决定，是否停止抗抑郁药物治疗，减少抗抑郁药物的治疗剂量，或者不改变治疗方案，继续目前的抗抑郁药物治疗。对于严重的治疗不良反应，比如药物导致的肝功能受损，通常需要停止药物治疗方案，是必要的。应该和患者，就所有的不良反应进行讨论，通过双方的同意，做出治疗的决定。
6.1 常见的不良反应 抗抑郁药物较安慰剂更多见的不良反应包括：恶心，头痛，焦虑，出汗，过度镇静或者疲劳，眩晕，激越，体重增加，胃肠道不良反和口干。这些反映可能是暂时性的，尽管这些不良反应随着时间发展变化的过程尚未被很好地研究，在不同个体之间可能存在差异。（处方医生）可以通过仔细地选择适合患者的抗抑郁药物，并通过调整抗抑郁药物的剂量，使这些不良反应被最小化。抗抑郁药物不良反应都和服药依从性差有关。但是，很多抗抑郁药物的不良反应和反安慰剂效应有关系，也就是说，不良反应不是因为药物的药理学特性所导致的（因为患者不认为治疗药物有效而导致）。通过和患者一起讨论抗抑郁药物治疗策略，以及抗抑郁药物可能带来的风险和获益，让患者参与整个治疗决策的过程，可以增加患者的服药依从性。
6.2 性功能障碍 性功能障碍是抗抑郁药物相关的常见不良反应，尤其是5-羟色胺能类抗抑郁药物，包括性渴求减少，勃起障碍，射精障碍和高潮障碍以及其它问题。（处方医生）应常规询问（服用抗抑郁药物）患者的性功能问题，性功能相关问题是产生服药依从性差的一个常见的原因。治疗的策略包括换用不易引起性功能障碍的抗抑郁药物，进行心理学或者机械性（外科）干预，或者使用药物假期的方法，但支持这些解决方案的证据比较少，并且存在矛盾。有临床证据显示，西地那非和tadalafil对于抗抑郁药物引起的男性患者勃起障碍有效，换用安非他酮150mg bid可以有效缓解抗抑郁药物所导致的女性患者性功能障碍。也有证据显示，5HT3受体拮抗剂格雷西隆（granisetron），引起性功能障碍的可能性最小。同样的，vortioxetine，具有5HT3受体（拮抗）作用的一种SSRI类抗抑郁药物引起性功能障碍的可能性最小。强化治疗的策略包括在使用SSRI类抗抑郁药物的基础上，合并使用米氮平或者盐酸曲唑酮治疗。监测评估策略包括使用特定的评估工具比如Arizona性体验量表，SFI，CSFQ，以及心理卫生相关性功能障碍问卷和性效果量表。
6.3心脏毒性 三环类抗抑郁药物可以导致体位性低血压，心动过速，心率变异率减少，心室内传导减慢，并且和心肌梗死的患病风险上升有关。一项前瞻性的研究发现，在寄望患有CVD病史的患者，使用三环类抗抑郁药物，随访到第8年的时候，发现三环类抗抑郁药物的使用和CVD疾病患病风险升高有关系。三环类抗抑郁药物抑制心肌细胞内的钠离子，钙离子和钾离子通道，导致QTc延长。这种改变增加窦性停搏以及相关心律失常发生的风险，具有潜在的致死性。与之相关的风险因素包括，高龄，共病心血管系统和代谢系统疾病，有家族性先天性的长QT综合征，女性患者，合并使用代谢抑制剂或者其它可能延长QT间期的药物，以及低钾血症。医生在处方这些可能会延长QT间期的药物的时候，特别是患者存在临床风险因素的时候，需要格外小心。单胺氧化酶抑制剂会较频繁的导致低血压和心动过速，以及高血压危象。新型抗抑郁药物有更安全的心脏安全性指标，但有些药物仍然会引起心律不齐和晕厥。西酞普兰引起的QTc间期延长和剂量相关，美国FDA宣布了关于西酞普兰的用药警示：当西酞普兰剂量超过40mg/天的时候需要谨慎。对心脏不良反应的处理方案包括检测心率和血压。可以考虑处方相应的药物对症处理。可以根据患者的个体情况，转诊患者到专科医师那里进行会诊。
6.4肝脏不良反应 抗抑郁药物和药物所导致的肝脏损害有关，有些抗抑郁药物的肝脏不良反应比较明显。可能导致肝脏不良反应风险最大的药物是nefazodone（在某些国家已经退出市场）phenelzine，丙咪嗪，阿米替林，度洛西汀，布普品，曲唑酮，tianeptine和阿戈美拉汀都对肝脏功能有影响，对肝功能影响最小的药物包括西酞普兰，艾司西酞普兰，帕罗西汀和氟伏沙明。药物所导致的肝功能受损最有可能发生在抗抑郁药物治疗的最初6个月内，尽管不同药物的潜伏期不一样。一旦发现（接受抗抑郁药物治疗的患者）谷丙转氨酶或者肝脏功能受损的指针出现，就需要考虑是否和抗抑郁药物相关。药物所导致的肝功能受损，可能是肝细胞性的，可能是胆汁淤积导致，或者是混合型的，与肝脏胆汁淤积性同时相关，可以是轻度，中度或者重度受损。出现急性肝脏受损的患者可能出现疲乏，恶心，腹痛，发热，尿液颜色加深，黄疸或者瘙痒症。应该通过反映肝脏功能的生化指标监测肝功能。可能需要特别的护理。还要寻找其他的可能导致肝功能异常的潜在原因，比如饮酒。（如果停药）在肝功能恢复正常后，可以再次使用抗抑郁药物，优先选择使用不同类别的抗抑郁药物。
6.5 低钠血症 低钠血症，指血清钠浓度低于135mmol/L，在老年人比较常见，而在使用抗抑郁药物治疗的老年患者低钠血症会进一步加重。治疗低钠血症的策略会因为低钠血症的严重程度的不同而有差异。所有的治疗策略都是为了使血清钠水平恢复到正常。对于抗抑郁药物相关的低钠血症，推荐限制液体的摄入量在1L/天。在处理抗抑郁药物引起的低钠血症是，也可以（暂时）停止服用抗抑郁药物。其它可以一起使用的治疗低钠血症药物，包括利尿剂。也可以考虑换用其它的抗抑郁药物治疗。
6.6 5-羟色胺综合征 过度使用5-羟色胺受体拮抗剂可能会导致5-羟色胺综合征，5-羟色胺综合征不一定是特发性药物不良反应。5-羟色胺综合征的诊断主要依据临床症状，表现为中枢神经系统的过度兴奋的临床症状，同时存在药物所导致的5-羟色胺增多。不同患者5-羟色胺综合征临床表现存在差异，可能表现为轻度异常，但也可能危及患者生命安全。常见的症状包括：混乱，意识障碍，激越，震颤，腱反射亢进，肌紧张，心动过速，高血压以及发热。在不良反应比较严重的患者会出现横纹肌溶解，肌紧张，强直/肌张力增高，体温升高，发热或者高热会变得更加明显。处理5-羟色胺综合征，必须首先停止使用5-羟色胺能类药物。治疗的强度取决于5-羟色胺综合征的严重程度，但是临床医生必须知道，对于某些患者，如果不进行积极的干预，症状（药物不良反应）可能会更加严重，病情会恶化。必须积极治疗纠正心肺功能紊乱和体温异常（发热）。通常建议使用赛哏定进行治疗，也可以使用其它药物。
6.7 其他的严重的不良反应 目前也有关于抗抑郁药物引起的比较少见，但可能危及患者生命安全的严重不良反应报道。至少有两篇关于米氮平引起粒细胞缺乏的文献报道。当发生溶血的时候，应该停止使用导致溶血发生的化学药物（抗抑郁药物）。抗抑郁药物的使用和患者出现痫性发作的风险增加有关，尤其是三环类抗抑郁药物和布普品（超过450mg/天），通过减少药物剂量可以减少痫性发生的风险。抗抑郁药物引起的锥体外系不良反应比较少见，比如：静坐不能，但是一旦出现，会使得患者的生活质量显著下降。SSRIs类抗抑郁药物会影响血小板的功能，导致患者出现胃肠道出血。使用5-羟色胺再摄取阻滞剂类的药物，导致出现胃肠道不良反应，而且还会使得血小板的功能出现障碍，尤其是患者如果同时服用抗凝药物，或者非甾体类的抗炎药物：阿司匹林，或者其它可能影响凝血的药物。非甾体类抗炎药物和抗抑郁药物连用可能会增加颅内出血的可能性。预防抗抑郁药物引起胃肠道出血的方法包括同时使用质子泵抑制剂或者组胺类H2受体抑制剂。
7. （故意或者偶然的）抗抑郁药物过量的处理 抗抑郁药物，尤其是传统的抗抑郁药，比如三环类抗抑郁药物（TCAs），在过量摄入的时候可能是致命的。在过量服用三环类抗抑郁药物的时候，可能会出现痫性发作，或者心律不齐。（一旦发生）病情出现快速恶化是常见的，严重的并发症或者死亡，往往在24小时内发生。新一代抗抑郁药物在药物不良反应方面比较安全。致命毒性指数（FTI），即每一百万个人中因为药物过量而死亡的数量，排名第一的是三环类抗抑郁药物（TCAs），去甲丙咪嗪之（FTI： 201），阿米替林（FTI： 38），单胺氧化酶抑制剂tranylcypromine（FTI ：44），文拉法辛（FTI 4.4），米氮平（FTI ：2.6），SSRIs类抗抑郁药物氟伏沙明（FTI ：1.5），舍曲林（FTI ：0.38）和氟西汀（FTI ：0.33）。 药物过量的处理方案和具体的抗抑郁药物有关，影响因素包括：药物在体内的代谢，半衰期，以及患者的个体因素，比如是否有其它药物和酒精过量。通常来说，需要积极实施医疗支持性措施。一线的治疗措施包括减少药物的胃肠道吸收，使用导泻药物或者是活性炭（吸附剂），过度通气对于三环类抗抑郁药物过量是有利的。个案报道显示，双碳酸钠有利于治疗文拉法辛药物过量，但是并未显示有利于其它的抗抑郁药物过量。可以通过气道保护和苯二氮卓类药物处理与抗抑郁药物过量相关的痫性发作。
8 结论 抗抑郁药物治疗可能与众多的风险有关，（处方医生）需要仔细的评估和监测。（处方医生）使用抗抑郁药物进行治疗需要兼顾并且平衡抗抑郁药物的带来风险和获益。通过遵循抗抑郁治疗指南推荐的安全监测，就可以在这些不良反应出现的时候，发现并且评估不良反应，最终最小化药物不良反应。恰当的处理（抗抑郁药物）不良反应，可以优化治疗方案。安全的处方抗抑郁药药物，应该建立在识别个体风险因素，以及全面的评估这些危险因素是如何和抗抑郁药物交互作用的，以及合并用药，和患者的其它因素。
致谢 无
表1 抗抑郁药物治疗推荐安全监测小结
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