林桂连 养老实学讲堂

今天要跟大家分享个案照顾中最重要的护理照顾过程，台湾叫个案护理计划或个案报告或者案例分析，大陆称为个性化方案也称整体性护理。为何养老机构要写护理计划？护理计划有以下三点优势: 

1. 工欲善其事，必先利其器。护理过程这个概念指护理人员能够井然有序执行护理活动以便解决病人问题，有利于促使病人脱离疾病而迈向健康之路。

2. 迈向健康之路，需要有一套科学的方法，来进行评估老人的问题，及早发现，及早治疗；若一位老人目前正处于疾病过程中，透过正确的护理技术指导执行，也让目前的护理问题获得改善，举例来说，为何要翻身？目的为了要防止褥疮；为何要下高危险性跌倒？顾名思义预防跌倒。

3. 运用护士护理理论评估所学做批判性思考，解决问题适时宣教，甚至可以在养老机构(有医养结合之单位)运用护理问题技术整合，团队努力，改善现存问题，例如蒸汽吸入拍身拍背，鼓励下床活动，改善肺炎之发生率，降低住院机会，配合医师抗生素使用，达到健康促进的目的。

老人致病的因素良多，生病后又有庞大且复杂的问题，本过程可以协助护理师利用护理评估抽丝剥茧地去收集数据及分析数据，藉此诊断出病人的护理问题，并设计可行之护理计划，随后据以拟订护理措施，在执行护理措施之后评值护理活动效应，这一系列的护理过程可以引导护生及护理师以科学方法参予护理活动，此过程可贵之处，不仅深入浅出，其为更有很多临床实务之范例可循参考。

何谓护理过程？首先讲护理过程概论，共有五个部骤，包括：护理评估，护理诊断，护理目标，护理措施，护理评值。 

第一步部骤：护理评估(Assessment)，此步骤必须收集及检视数据，以作为第二个步骤护理诊断的准备，在护理评估期间，你必须收集并检视真相所需的信息(料)，以确定你的病人之健康状态及叙述他可凭借的长处和问题。护理评估最大的优势是可训练护士批判性思考:这包括细心的、深思熟虑的、有目标导向的思考;它常用于较复杂的情境，确认现存的和潜在的问题及决定护理计划。同理心(换位思考)，了解他人的知觉及感受，但不是分享其相同的感觉或观点，(与同情心比较)。 

第二步骤：护理诊断(Nursing Diagnosis)，一旦拥有了所有必要的真相，你便可以分析这些数据，以确定那些在发展护理计划时可被增强及应用的长处，和那些可以改为护理计划基础的现存及潜在的问题。你也要决定那些问题是能经由浊立性护理措施解决的，那些问题必须依医嘱或其他合格的健康照顾专业人员介入的。 

第三部骤：护理计划(Planning) ，一旦确认了病人可凭借的长处及问题，你便可以开始与你的病人(及其重要关系人)共同发展可以减少或消除问题及促进健康的护理计划。护理计划包括下列几个重要活动: 

1. 设定优先次序:需要立即关切的问题是什么?那些问题必须在护理计划上注 明?那些问题必须转诊?及你在执行所有护理计划的顺序是什么?
2. 评定目标:你与病人切确期待完成的是什么?其完成的时间表为何?
3. 定护理措施:为达成你与病人共同设定的目标，将采取何种护理揩施(护理活动)及病人的活动?这些护理措施及病人的活动需要包含那些人?护理措施该如何及何时执行?
4. 纪录护理计划:其他人需要知道你已经发展好的护理计己你所期望达成的目标，所以必须记录下来。

第四部骤：护理措施(Implementation)，亦称为手段或干预:在此步骤中，将护理计划付诸行动，其包括下列活动: 

1. 评估病人现时状况;行动之前再评估已写下的护理计划是否仍然适宜?是否有新问题产生?是否有需要立即改变计划的任何状况?
2. 行护理措施及活动:此部分在护理计划中再加以描述。
3. 持续的评估病人:确定你的行动所产生的最初反应，所产生的反应是什么?是否为你所预期的?它是否有不同的反应?你是否需要做某种改变?如果目前所产生的反应明显地呈现出需要改变，就不必等到「正式的」评价后才做改变。
4. 报告和记录:报告任何资料可以协助其他医疗专业人员处骨有人的健康问题(如医嘱)。记录护理活动、病人反应及其他有意义的评估数据，你不会一天二十四小时皆当班，而其他人随时需要查核病人的活动及执行护理计划。

第五部骤护理评值 (Evaluation) : 和病人必须确定护理计划已获得圆满进行以及是否需要改善护理计划。可以藉以下几个问题来协助：
1. 是否发现新的护理优先次序以拟定不同的护理目标?
2. 护理计划当中所设定的目标是否已达成?能完成更多的目标吗?需设定新目标 吗?是什么因素使护理计划得以进行? 是什么原因使事情变得更容易进行?你是否肯定这些成就?你是否增强成功的「自我照顾策略」。
3. 目标是否只是部分被达成，甚至可能根本就未达成?如果是如此，那么要问为什么目标无法被达成呢?所订的目标合乎实际吗?病人是否承诺这些目标吗?这些目标仍然是那么重要吗?你有足够的时间吗? 是否有其他问题出现而逼迫你延后进度吗?你所拟订的护理措施适宜吗?你是否依循所拟定的护理措施去执行吗?你将做何种改变呢? 

护理过程的好处及优势有那些：

1. 我们已确知护理过程是促进健康照护的质量与效益的高效率方法，它加速问题解决，且尽可能的应用机会及资源去处理病人的健康问题。但让我们来看为什么要用护理过程?它真正且明确的利益是什么?它是如何提升质量及效益的? 于良好问题解决法的原则，护理过程是可增进弹性旦独立思考的能力，并可引导护理人员采用审慎的步骤而避免遗漏及过早下结论。

2. 人性化的理念促进了照护的态度且协助确认独特的问题、合乎实际的目标及个性化的护理措施来达成。它也鼓励确认及应用病人可能运用的长处，并确保主要的资源未被忽视。

3. 要求护理记录准确，可加强沟通和护理的持续性，以及预防错误、重或遗漏，这些要求也被设计作为留下纸上证据，以便事后作为评值病人照护及研究目的之用。准确且一致的护理纪录是确定特定之病人或一群病人发生问题的关键。如果没有它，几乎就不可能做护理评值，更不可能有进阶护理科学研究的资料及改善健康照护质量。由于不论任何疾病人或一群病人发生问题的关键。如果没有它，几乎就不可能做护理评值，更不可能有进阶护理科学研究的资料及改善健康照护质量。

由于不论任何疾病其重点皆放在护理指导、安适状态、早期发现、预防疾病及促进健康，所以护理过程在对「人」及「金钱」上皆具成本效益的。举例来说，想想若是由护士诊断为吸道清除功能失效的问题比等着他发展成肺炎后再来处置要来得好又便宜。协助一个人促进健康，或给予阻止疾病的进展，比由于不适应而必须接受疾病的后果要好得多。这些益处和能及早确定目标，常可以减少住院的发生率及住院日数。 (本文结束）

本文原刊于微信公众号「养老实学讲堂」，作者：林桂连女士，現任台湾长瑞护理之家护理部督导、弘光科技大学护理系专任讲师，本文引用「养老实学讲堂」演讲内容整理而成）