新型冠状病毒肺炎临床合理用药专家共识 之三2020

8.7 肾功能不全用药的调整 COVID-19 重症和危重症患者，急性肾损伤（AKI）发生率为 28.9%[70,83]，主 要表现为肾小管损伤。当合并用药较多、严重感染的患者，应监测肾功能并调整 用药。慢性肾功能不全的 COVID-19 患者也需要调整用药。 8.7.1 在没有容量负荷过重的情况下，不推荐常规使用髓袢利尿剂来预防和治疗 AKI；不推荐应用小剂量多巴胺预防或治疗 AKI。 8.7.2 出现 AKI 的患者应尽可能避免使用肾毒性较大的药物（如：两性霉素 B、 氨基糖苷类药物、第一代头孢菌素、磺胺类药物等）。使用主要经肾脏排泄的药 物时需按照肌酐清除率调整药物剂量。 8.7.3 脓毒症 AKI 的抗菌药物调整[82] 8.7.3.1 初始剂量 在严重脓毒症早期使用 β-内酰胺类、糖肽类、达托霉素和氨基糖苷类等亲水 性抗菌药物时，Vd 及药物清除率可能增大，需要给予负荷剂量。而大环内酯类、 氟喹诺酮类、利福平和利奈唑胺等脂溶性抗菌药物的 Vd 变化对药物浓度影响不 大，可根据肾脏功能进行调节。 8.7.3.2 维持剂量 应根据肾功能进行维持剂量的调整，监测药物浓度调整药物剂量。 8.7.4 慢性肾功能不全的调整[82] 8.7.4.1 给药间隔不变，减少单次剂量 适用于半衰期短的药物和时间依赖性抗生素，如 β-内酰胺类。 8.7.4.2 延长给药间隔，单次给药剂量不变 适用于半衰期较长的药物及浓度依赖型抗菌药物，如氨基糖苷类。 8.7.4.3 减少单次剂量和延长给药间隔相结合 适用于浓度伴时间依赖型，如喹诺酮类。 ⚫ 8.7.4.4 终末期肾病接受规律肾脏替代治疗的患者，结合 CrCl 及 各种血液透析参数等调整给药方案。 8.8 连续性肾脏替代治疗使用时的剂量调整 连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是重 症 COVID-19 高炎症反应或 AKI 的危重患者治疗的重要手段。在使用 CRRT 治 疗期间，需考虑其对药物清除的影响，及时调整药物剂量[77]。CRRT 使用时应注 意以下药物的使用： 

8.8.1 新型冠状病毒肺炎 CRRT 时的抗凝治疗[84] ⚫ 8.8.1.1 无活动性出血、且凝血功能正常或亢进的患者，建议选择 肝素或低分子肝素。 ⚫ 8.8.1.2 合并活动性出血或高危出血风险的患者，治疗前国际标 准化比值（INR）≥1.5 的患者，可不用抗凝药物。 ⚫ 8.8.1.3 合并活动性出血或高危出血风险的患者，若治疗前 INR<1.5 且无枸橼酸禁忌，建议使用标准枸橼酸抗凝方案；存在枸橼酸 禁忌，可使用阿加曲班抗凝。 ⚫ 8.8.1.4 合并弥散性血管内凝血的患者，在补充凝血因子和肝素类 药物基础抗凝治疗后，如 INR≥1.5，则不用抗凝药物；INR<1.5 时可适 当增加肝素类药物剂量。

8.8.2 新型冠状病毒肺炎 CRRT 时抗感染药物的剂量调整[85-86] COVID-19 患者在行 CRRT 时抗感染药物的剂量调整建议如表 6 所示。 8.8.2.1 一般不需要调整剂量的药物 利巴韦林、洛匹那韦/利托那韦、莫西沙星、阿奇霉素、替加环素、多黏菌素 B、伏立康唑、泊沙康唑、卡泊芬净、米卡芬净、两性霉素 B 等。 8.8.2.2 需要调整剂量的药物 哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南/西司他丁、氨曲南、阿米卡星、左 氧氟沙星、环丙沙星、万古霉素、达托霉素、SMZ/TMP、氟康唑等。

表 6 CRRTa时抗感染药物剂量调整建议 Table 6 Suggestions on the dosage adjustment of antibiotics in CRRT 药物 负荷剂量 CVVHb CVVHDc CVVHDFd 哌 拉 西 林 / 他唑巴坦 无 2.25~3.375 g q6-8h 2.25~3.375 g q6h 2.25~3.375 g q6h 亚 胺 培 南 / 西司他丁 1.0 g 0.5 g q8h 0.5 g q6~8h 0.5 g q6h 美罗培南 1.0 g 0.5 g q12h 0.5 g q6~8h 0.5 g q6h 氨曲南 2 g 1~2 g q12h 1 g q8h 或 2 g q12h 1 g q8h 或 2 g q12h 阿米卡星 10 mg·kg-1 7.5 mg·kg-1 q24~48h 同 CVVH 同 CVVH 左氧氟沙星 500~750 mg 250 mg q24h 250~500 mg q24h 250~750 mg q24h 环丙沙星 无 200~400 mg q12~24h 400 mg q12~24h 400 mg q12h 万古霉素 15~25 mg·kg-1 10~15 mg·kg-1·d -1 同 CVVH 同 CVVH 达托霉素 无 4~6 mg·kg-1 q48h 同 CVVH 同 CVVH SMZ/TMPe 无 2.5~7.5 mg·kg-1 （TMP）q12h 同 CVVH 同 CVVH 氟康唑 400~800 mg 200~400 mg q24h 400~800 mg q24h 800 mg q24h 注：a：连续性肾脏替代治疗；b：连续性静脉-静脉血液滤过；c：连续性静脉-静脉血液透析；d：血液透 析滤过；e：磺胺甲恶唑/甲氧苄啶。

9. 退热药物 腋下温度超过 38.5°C 的患者，可考虑使用退热药物缓解发热，以保障患者正 常饮食和睡眠，以便有体力对抗病毒。对乙酰氨基酚和布洛芬是 WHO 推荐的退 热药物。 9.1 对乙酰氨基酚 适用于 3 月龄以上的儿童和成人。 9.1.1 12 岁以上儿童及成人一次 0.5 g，可间隔 4~6 小时重复用药一次，成人 最大日剂量是 2 g； 9.1.2 3 月龄至 12 岁儿童，按 10~15 mg·kg-1 给药，24 小时内不超过 4 次，最 大日剂量 90 mg·kg-1 ； 9.1.3 推荐剂量下使用安全性高，但超过最大剂量会造成肝损伤，常用的复方 感冒药中，多含有“对乙酰氨基酚”成分，应避免含相同有效成分药品叠加服 用； 9.1.4 对乙酰氨基酚过敏或蚕豆病患者等特殊人群，慎用对乙酰氨基酚。 9.2 布洛芬 适用于 6 月龄以上的儿童和成人。 9.2.1 12 岁以上儿童及成人一次 0.2 g，可间隔 4~6 小时重复用药一次，24 小 时内不超过 4 次； 9.2.2 6 月龄至 12 岁儿童，按 5~10 mg·kg-1 给药，6 小时给药一次。若采用直 肠给药方式，单次给药剂量为 20 mg·kg-1，间隔时间 6 小时； 9.2.3 布洛芬是抗炎药物，虽可使血管紧张素转换酶 2 水平升高，但目前尚无 证据证实布洛芬会使 covid-19 患者症状恶化 [87]