孙熠 应丹丹 姜丽萍 

 20 世纪末我国开始进入人口老龄化 社会，自此我国将经历世界上规模最大、 速度最快的人口老龄化过程，这就需要 更高质量的社会化养老服务。养老模式 是在养老实践过程中探索、总结出来的， 为解决老年人口的养老问题、缓解人口 老龄化趋势所带来的社会现实和潜在问 题而形成的系统的、典型的、相对稳定 的方式方法 [1]。采用何种模式养老，是 越来越多的老年人所思考和关心的问题， 这不仅是国家发展的战略需要，也是一 项相当紧迫的任务。在这方面，发达国 家比较完善的养老模式研究成果，为建 立我国的养老模式提供了参考和方向。 现主要对国外居家养老、社区养老、机 构养老三种主要养老模式进行经验总结 与提炼，以期为建立具有我国特色的养 老模式提供借鉴。 1 居家养老模式 居家养老模式是一种结合和加强原 有社区资源、帮助老年人继续生活在社 区的照顾模式。在这种模式下，老年人 受照顾的主要场所回到家庭之中，但是 接受居家照顾的老年人除了接受家庭成 员的照顾之外，还能在家中享受来自家 庭之外的服务体系提供的各种服务。居 家养老把社会化的服务与居家老人的环 境有机地结合起来，形成了家庭养老的 社会服务化模式。开展居家养老模式比 较具有代表性的国家为英国、新加坡等。 1.1 英国的居家养老模式 英国的居家养老模式采用的是“申 请－审批”制度，在服务流程上基本按 照“申请服务→评估→计划→干预→评 估”的流程进行管理 [2]。在该模式下， 首先由居家护理服务申请者（一般是需 要服务和照顾的老年人）向政府提出申 请，然后由政府在综合考虑国家和地方 资源情况、照顾服务类型、资金来源等 诸多因素的基础上，决定是否给予其居 家护理服务，以及给予什么样的居家护 理服务。英国的居家养老模式的特点在 于由政府部门直接管理，有利于服务的 公平性。地方政府根据《国家老年护理 服务框架》制定当地的需求评估标准， 对居家护理服务申请者进行评估，相关 的评估标准主要包括 ：家庭环境情况、 资金状况、照顾情况、相关的病史、预 后及可能的结果 [3-4]。对于未达到准入标 准者，地方政府须以书面形式向老人进 行详细的解释说明，并鼓励老人在符合 条件后继续申请 [3]。居家护理服务根据 服务性质的不同可分为：个人照顾 , 如 洗漱、穿衣、进食等日常生活照料 ；家 务援助，如打扫卫生、购物、铺床等 ； 医疗服务，如换药、药物治疗等。根据 服务量的不同可分为：高强度的家庭护 理（每周≥ 10h 和≥ 6 次访视）、中等强 度的家庭护理（每周 5 ～ 10h 和≤ 6 次 访视）、低强度的家庭护理（每周≤ 5h）[5]。 1.2 新加坡的居家养老模式 在东南亚，新加坡可以说是一个将 西方市场经济制度与东方家庭价值观 念结合得比较完美的国家。政府鼓励个 人规划自己的晚年生活，养老资金来源 以中央公积金为主，辅以政府投入。在 政策的制定上，一方面，新加坡政府通 过法律形式强化了家庭对照顾老年人的 责任，如 1995 年颁布《赡养父母法》， 1996 年设立了赡养父母仲裁法庭 [6]。另 一方面，新加坡还制定了一系列福利政 策对居家养老给予支持，比如通过住房 政策鼓励子女与父母同住，建屋局还专 门设计了一些可供一家几代人共同生活 的住房以满足几代同堂家庭住房的需要， 98 综 述 Review Chinese Nursing Management Vol.13, No. 3 March.15, 2013 在设计上，既相互独立，也有一些共享 的活动空间 [7] ；再比如，政府推出“敬 老保健金计划”等津贴政策和“三代同 堂花红”等税收优惠来鼓励子女赡养老 人 [8]。在社会宣传上，政府大力弘扬儒 家文化核心价值观，着重强调家庭的作 用和意义，积极营造尊老敬老的良好社 会氛围。在养老设施、服务水平和人员 素质上，新加坡相当重视对老龄设施的 投入力度，各种养老设施齐全且收费合 理，服务人员要求具有一定的文化水平 且须接受专业培训。与此同时，还拥有 一支占服务人员数量 15% 的义工队伍， 这当中有许多具有专业知识并长期为养 老机构服务者。 我国居家养老缺乏流程化管理 [9]， 可以参照英国以需求为导向的管理模式， 制定评估工具，培训评估方法。也可考 虑学习新加坡政府的养老激励机制，积 极倡导孝道文化，营造良好的尊老敬老 社会氛围。 2 社区养老模式 社区养老模式是依托社区，组织官 方或民间以及大量志愿者，为生活在社 区内的受照顾者提供的服务。由于家庭 的小型化趋势是不可能逆转的，20 世纪 80 年代后许多国家开始把社区养老模式 放在优先发展的位置。从老年人的角度 看， 社区养老模式可以使老年人在家中 接受服务，以避免适应新环境的麻烦； 从政府的角度看，这种形式可以提高效 率，可由社区内成员参与服务，不需要 很复杂的机构和设施，所需投资较少， 可以促使服务资源配置更合理，提高服 务质量。其中以英国、美国的社区养老 模式颇具特色。 2.1 英国的社区养老模式 从 20 世 纪 90 年 代 开始， 英 国就 将养老问题纳入社区， 对老年人采取 了社 区 照顾的 模 式。 英 国的 社 区 照 顾 主 要 有“ 社 区内照 顾 (care in the community)”和“由社区照顾 (care by the community)”两种方式。“社区内 照顾”是指由政府直接干预并有制度和 法律体系的规范性养老照顾 ；“由社区照 顾”是指通过血缘关系或道德维系的 没有政府直接干预的非规范性养老照 顾 [10]。前者主要由正式照顾者提供，后 者主要由非正式照顾者提供，两者联系 紧密。政府对非正式照顾者提供社会政 策支持，对提供非正式照顾的人提供培 训以及其他形式的帮助。社区照顾有较 多的服务措施，其主要是通过家居服务、 家庭照顾、老年公寓、托老所、老年社 区活动中心等服务项目实现的。英国的 社区照顾是典型的官办民帮，政府在其 中发挥主导作用，承担许多职能 [11]。英 国社区照顾的经费主要来源于国家拨款， 提供的服务内容主要包括医疗、预防保 健和公共卫生服务，其中每一项中又包 括许多小项 [12]，以人为本是英国社区照 顾最突出的特点。在英国许多社区实行 个案管理，由一些社会工作者组成的专 门小组，对社区中的老年人进行评估、 照料规划、追踪监控、回访及对照料规 划收效再评估。结果显示，由积极的社 会工作者进行的个案管理式照顾服务， 大大提高了老年人的生活满意度并降低 了老年人入住养老院的比例 [13]。 2.2 美国的社区养老模式 美国历来注重社区的发展，社区养 老组织从 20 世纪 20 年代开始初步形成， 其组织形式和活动方式多种多样，但大 体上分为管理型和服务型两种类型 [14]。 社区管理组织主要由社区委员会和社区 顾问团等组成，随着政府与民间组织的 共同合作和相互融合，社区委员会已经 成为政府介入社区工作的一种重要社区 管理组织形式。社区服务组织主要是非 政府组织，他们的资金来源于政府的资 助、基金会的捐助、私人捐款以及所收 取的服务费 [14]。当代美国的社区养老服 务颇具规模，建筑规模大，设计独具养 老特色，有各种各样的俱乐部，开设的 课程和组织的活动达 80 多种，其中退休 社区是最具特色的，为恋家的独居老人 提供“不出家门的养老院”。退休社区有 5 种形式 ：退休新镇、退休村、退休营 地、老年人照顾中心、继续照顾退休社区。 前 3 种是以提供休闲生活为目的的退休 社区，后 2 种是以提供医疗服务为目的 的退休社区，老年人照顾中心偏向于养 老院，继续照顾退休社区则接近于临终 关怀机构 [15-16]。在美国，社区义工的质 量和数量都比较高。在质量上，其义工 在工作前都会接受一次系统的培训 ；在 数量上，其广度覆盖了各个阶层、各个 年龄层次。年轻的老人也加入了义工的 团队，建立老年人相互照料机制，让老 年人在当义工的过程中提升自主能力， 增加自信心，在互助过程中，促进社区 老年人之间的沟通和理解 [17-18]。 我国可以效仿发达国家，给予非正 式照顾者政策上的支持，开展非正式照 顾者的培训 ；政府加大支持力度，完善 社区养老服务，改善社区的设施，全面 满足老年人多元化需求 ；壮大义工队伍， 特别是发挥老年义工的积极性。 3 机构养老模式 机构养老模式是指依靠国家资助、 亲人资助或老年人自助的方式，将老人 集中在专门为老年人提供综合性服务的 机构（养老机构）中养老的模式 [19]。随 着家庭结构的小型化和文化程度的逐步 提高，越来越多的老年人将会接受由养 老护理机构照顾。20 世纪 70 年代的经 济危机之后，发达国家在老年照顾服务 方面开始转向市场化。现在的机构照顾 已经有了长足的发展，不仅养老院的设 施和服务得到了改进，形式也发生了变 化。各种层次和形式的养老机构成为家 庭养老和社区养老的有效后备资源。其 中以美国、日本为主要代表国家。 3.1 美国的机构养老模式 在美国，根据养老机构的功能不同 将其分成三类 : 第一类为技术护理照顾 中国护理管理 2013 年 3 月 15 日 第 13 卷 第 3 期 99 综 述 Review 型养老机构，主要收养需要 24h 精心医 疗照顾，但又不需要医院所提供的经常 性医疗服务的老人 ；第二类为中级护理 照顾型养老机构，主要收养没有严重疾 病，需要 24h 监护和护理但又不需要技 术护理照顾的老人 ；第三类为一般照顾 型养老机构，主要收养需要提供膳食和 个人帮助但不需要医疗服务及 24h 生活 护理服务的老人 [18]。这三种类型所服务 的老年人是通过严格的评估后，再决定 老年人适合去哪种类型的养老机构，而 每种养老机构所提供的服务也不尽相同， 满足老年人的多层次服务需求，避免造 成资源浪费。美国对其养老机构实行严 格的年度检查，虽然各个州的情况各不 相同，但质量保障体系都是以监管系统 为主体 [20]。养老机构只有满足联邦政府 制定的质量标准，才能获得老年人医疗 保险计划和医疗补助计划的报销。联邦 政府在监管的同时，积极收集大量相关 数据，并利用这些数据来建立定量的质 量措施，将每个机构的信息发布到互联 网上，检查结果也同样被放在互联网上， 老年人可以根据公示，选择有信誉的养 老护理机构 [21]。此外美国建立了比较完 整和连续的卫生信息科学工程数据库， 其可以提供跨国的定量数据、量化服务 目标和质量标准，由此可以客观地评价 各个养老机构的服务质量 [16]。 3.2 日本的机构养老模式 日本的《护理保险法》在国际上享 有很高的声誉，2000 年其成功吸引了大 量日本家庭中不能自理的老年人入住，主 要为护理功能的养老院 [22]。在日本，养 老机构根据不同的功能和服务对象大体 上可分为三种 ：一是老人特别养护之家， 主要收养生活不能自理，家庭中无力看 护且需要长期护理的老人 ；二是老人养 护之家，为那些 65 岁以上的贫困老人和 没有住房、生活不能自理的老人提供服 务 ；三是低费老人服务院，原则上接纳 的是 60 岁以上的低收入夫妇，也包括由 于无子女、经济以及家庭住房困难等原 因不能居家养老者 [23]。在日本，设置、 变更、撤销养老护理机构，须依据《老 人福祉法》授予的职权，首先向省、市 以下地区（市町村）提出申请，再由省、 市一级批准。市町村负责对所在地养老 护理机构的经费资助、日常监管等 [9]。 日本养老机构的监管是在 3 个政府层面 展开的——中央、县和市：中央政府针 对照顾机构颁布了非常详细的结构要求 和人员配置要求 ；机构检查由地方政府 实行，原则上是每年一次。2000 年，日 本正式引入第三方评价机制，作为政府 对养老机构进行有效监管的补充，其可 以促进养老机构健康有序发展，评估结 果向社会公示，老年人可以获得信息并 作出选择 [24]。 4 小结 老龄化迅速发展的今天，解决养老 问题已经成为社会、家庭和个人的重点 难题，积极探索采取何种养老方式至关 重要。养老模式的发展趋向多样化，但 其中最主要的养老护理模式为居家养老、 社区养老、机构养老模式。国外的各项 相关制度和法律法规较健全，养老模式 更加趋向规范化、专业化、人性化、多 元化，借鉴这些国家与地区先进养老模 式的理念与经验，对于构建具有中国特 色的养老模式具有重要的意义。我国 的养老机构同质化严重，服务内容雷同， 可以效仿国外的模式，分等级发展养老 机构，让不同功能和类型的养老机构朝 更专业化的方向发展 [25] ；建立完善的 质量监管机制，在实施过程中保证全程 监控，定期检查制度落实情况 ；建立起 以居家养老为基础，以社区养老服务为 依托，以社会福利机构为骨干，能基本 满足老年人养老需求的社会福利体系。 参考文献 [1] 陈赛权.中国养老模式研究综述.人口学刊, 2000(3):30. 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