美国护理质量评价体系对我国护理质量 管理的启示 

郭红艳 谢红 

[ 摘 要 ] 回顾美国国家卫生网站以及 Pubmed、CNKI 等数据库，检索护理质量管理相关报告和文献，了解美国护理质量 评价与管理的研究进展，包括护理质量评价与管理的实践基础、评价体系的构成与应用、美国护理质量评价与管理方法及其应 用等，探讨我国护理质量管理的新思路，为我国护理质量管理提出借鉴与参考。

 [ 关键词 ] 护理质量管理 ；质量指标 ；质量评价；综述 [ 中图分类号 ] R47 [DOI] 10.3969/j.issn.1672-1756.2014.05.004 Nursing quality management system in the United States and its revelation to China / GUO Hongyan, XIE Hong // School of Nursing, Peking University, Beijing, 100191 China /// Chinese Nursing Management-2014,14(5): 459-462 [Abstract] This paper reviewed related websites in the United States and literatures from Pubmed and CNKI, and concluded theoretical basis, critical tools, evaluation system and its application, so as to extract valuable information and transform into reference and suggestions for our practice, on the basis of which, we explored new pathways for nursing quality development in China. [Key words] nursing quality management; quality indicators; quality evaluation; review

 作者单位 ：北京大学护理学院，100191 作者简介 ：郭红艳，硕士在读 通信作者 ：谢红，博士，副教授，E-mail ：xh6959@163.com 

近年来，随着公立医院改革的不断 推进与深入，医疗机构越来越重视护理 服务的质量、效率与公平性等。护理质 量是医疗机构的重要考评指标，也是推 动医疗机构发展的一大助力。国家级护 理质控中心以及各省级护理质控中心的 成立和完善，将带动我国护理质量管理 迈入全新的阶段。但在临床护理质量管 理实践中，由于各种传统管理的陋习和 认知的偏差，我国护理质量管理的理念 与行为仍存在诸多问题。 护理质量评价与管理实践源于南丁 格尔时代。20 世纪 70 年代，质量保证模 型 [1]、Donabedian“结构 - 过程 - 结果” 理论模型 [2-3] 的产生和发展为护理质量 管理提供了科学工具。美国作为全球护 理专业水平与管理水平最为先进的国家 之一，在护理质量管理中有着成熟的体 系和丰富的实践经验。

美国《护士职业 道德准则》和《护理实践范围与标准》[4] 指出，护理人员有义务测量、评价和改 进护理实践，保证患者健康、安全和权 益。美国护理质量评价与管理的发展， 依托护理实践范围和标准、护理程序的 实践基础，扎实的理论与实践基础为质 量管理消除了概念偏差，从结构层面为 美国的护理质量管理奠定了良好的基础。 在质量管理手法上，以 PDCA 循环为基 本方法，并不断衍生和研发适用性更强 的管理工具。此外，美国护理质量指标 国家数据库作为全国性护理质量数据库， 不仅提供了通用的质量评价指标，并且 生成评价报告，为医疗机构提供质量信 息和持续质量改进依据和指导。扎实的 实践基础、科学的管理方法和大数据平 台等共同构成美国护理质量评价与管理 体系。本文将对美国护理质量评价与管 理，包括护理质量评价与管理的实践基 础、评价体系的构成与应用、美国护理 质量评价与管理方法及其应用等方面的 研究进展进行阐述，从中获取有效信息， 探讨我国护理质量管理的新思路，为我 国护理质量评价与管理提供借鉴与参考。 1 美国护理质量评价与管理的实践基础 1.1 护理实践范围与标准 护理质量管理的先决条件是明确护 理工作的内容、标准。美国《护理实践 范围与标准》界定了护理实践范围、专 业实践标准，并对护理实践范围、实践 原则等做出明确解释 [4] ：将护理定义为 “对健康能力的维护、促进，预防疾病和 损伤，通过诊断和治疗减轻病痛，倡导 个人、家庭、社会和人类健康照护”；将 护理实践范围描述为“5W1H”因素，即 何人、何事、何地、何时、何因、如何， 在护理实践过程中，必须明确这些因素， 以准确把握护理实践范围。

《护理实践范 围与标准》是美国护理专业发展的基石与 导航，清晰地阐述护理实践范围、护理 程序、护理实践标准等概念及其相互关系， 使护理实践和护理管理的开展有据可依。 1.2 护理程序 护理程序是护理工作的基本方法， 460 Chinese Nursing Management Vol.14, No. 5 May.15, 2014 特别策划 Special Planning 护理质量管理进展 描述了护士工作的思维导向和流程。规 范运用护理程序是确保患者安全和护理 质量的基础。护理程序常被定义为评估、 诊断、识别、计划、实施和评价的整体 行为。Pesut 和 Herman[5] 指出，护理程 序产生之初注重解决问题、强调护理评 估，随护理实践演变不断发展完善，预 测未来几十年里，护理程序将发展至“以 护理原型为基础的前瞻护理”，根据患 者个体特征建立预见性护理模型，与国 际护理数据库或其他医疗机构经验型数 据对比，提出前瞻性、个性化的护理诊断、 护理措施，达到更好的护理结局。在此 阶段，护理质量将提高到新的层次，护 理质量管理手法也将随护理程序的升级 和发展，更具整体性与前瞻性 [6]。 2 美国护理质量评价体系的构成与应用 只有对医疗护理质量做出科学合理 的评价，患者才能得到更好的服务体验， 管理者也才能鉴别质量差距和问题，有 的放矢地加以改进。因此，评价服务效 果是护理质量管理的核心内容，也是护 理质量持续改进的关键，而科学的评价 体系和评价指标，则是重中之重。美国 护理质量评价指标产生于临床基础研 究，并在研究中不断发展完善。 2.1 质量评价体系的产生 早在 1994 年美国护士协会（ANA） 就发起了患者安全和质量倡议活动，开 展了一系列关于护理人力资源与护理质 量关系的研究，提炼出 10 个护理敏感 指标以评价患者护理质量 [7]，并发布了 实施细则与指南 [8-9]。1998 年 ANA 建 立了国家护理质量指标数据库（National D a t ab a s e o f Nu r si n g Q u a l i t y Indicators，NDNQI）[10-11]，医疗机构以 会员方式自愿加入，通过网络平台收集 数据，提供以病房为基本单位的敏感质 量指标的同类型医疗机构的横向比较。

 NDNQI 是美国唯一的国家级护理数据 库，为医院管理者和护理人员提供监督 其服务质量和效果的平台，明确不同类 型的护理服务的质量标杆，帮助医疗机 构制定自身质量改进的目标，避免不良 事件及并发症的发生，挖掘护理质量提 高过程中的经济价值 [12]。 2.2 质量评价体系的构成 NDNQI 中共包含 14 项护理质量敏 感指标，分别包括护理质量管理中结构、 过程和结果质量三维的管理内涵 [13]。将 质量指标和数据转化为质量改进方案是 NDNQI 评价的宗旨，无论哪类指标的监 测与评价，出发点和落脚点都是为质量 改进提供决策依据和建议，而不是单纯 用于机构内或机构间质量的比较。 2.2.1 结构性指标 结构质量是护理质量的基本保证， 是构成护理质量的基本要素。NDNQI 中包括患者日均护理时数、注册护士 （RN）教育 / 认证、全责护理时数、志 愿护士流动、职位空缺率等 5 项结构性 指标。美国对于护理质量评价的研究始 于对结构性因素的探索，大量的研究结 果揭示了护理人力资源因素对患者结果 质量的直接影响，因此，NDNQI 中的 结构性指标具备广泛的研究基础，指标 较为成熟。另外，美国护士培养和职业 发展路径明晰，各级护士的任职资质、 要求严苛，从准入资格上保证了护理人 力资源质量。NDNQI 中的结构性指标， 除数量化的评价作用外，还引导管理者 反思组织架构，调整工作环境和组织文 化，营造良好的“磁性”氛围 [14-15]。

 2.2.2 过程性指标 过程性指标是组织管理过程中形成 的工作能力、服务项目及工作程序的评 价指标。NDNQI 中仅包括儿科疼痛评 估 - 干预 - 再评估循环 1项过程性指 标。过程性指标的监测方法较其他类别 指标复杂，成本也相对较高，不适用于 日常监测和同行比较。过程性指标的最 大意义在于组织自我监测、评价与改进。 因此，NDNQI 中单纯性的过程性指标所 占比重较小。护士主要角色功能，如给 药、生活护理、沟通协调等都在护理过 程中实现，从患者角度呈现的护理结果， 很大程度上取决于过程性因素。过程性 指标的监测并非美国护理质量评价的重 点，但患者最终却能获得良好的护理结 果，得益于前期扎实的实践基础。护理 实践范围明确，职业功能定位准确，严 格执行护理程序，护理专业标准以护理 程序为框架，可操作性强，这些因素对 护士行为和护理过程构成最大程度的规 范和指引，保证了护理的实际效果。 2.2.3 结果性指标 结果质量是患者感受到护理活动的 最终效果，是护理活动和服务效果的综 合反映。NDNQI 中包括儿科外周静脉 外渗发生率、精神科肢体 / 性侵犯发生 率、约束使用率、院内感染率等 4 项结 果性指标。另外还有患者跌倒、患者跌 倒致损伤、压疮发生率、RN 满意度调 查选择等 4 项过程与结局性指标。结果 性指标是三类评价指标中最易监测的一 类，以患者健康结果或其感受为评价对 象，对于医疗机构的质量改进有最直接 的指导作用。加上患者跌倒、患者跌倒 致损伤、压疮发生率、RN 满意度调查 选择等 4 项过程和结果性指标，NDNQI 中结果性指标所占比重最大，体现了其 对患者安全和权益的重视。结果性指标 多为客观评价指标，适合于第三方评价 与监管机制。因此，NDNQI 以结果性指 标为重点作为“第三方”向会员医疗机构 提供评价结果作为质量参考。

在质量评 价中，结果性指标反映的是患者健康结 果或感受，但其核心意义和作用是指向产 生此结果的结构性或过程性因素，从根 源上解决质量缺陷，而非仅仅奖优惩劣。 此外，NDNQI 中的评价指标、相关 研究持续增加并更新。2014 年新增的临 床评价指标包括门诊跌倒、电子病历中 压疮发生率、急诊和围手术期病房及围 产期病房的护理时数、再次住院率、急 诊和围手术病房及围产期病房技能组合 （skill mix）。 2.3 质量评价体系的应用 NDNQI 的质量评价结果以病房为 中国护理管理 2014 年 5 月 15 日 第 14 卷 第 5 期 461 特别策划 护理质量管理进展 Special Planning 基本单位，归纳汇总为医疗机构中各个 层面的数据，汇总过程并非简单计算平 均值，而是以医疗机构规模、病房类 型、患者重症程度等为作为调节变量。 NDNQI 中评价结果以改善患者结局、 指导持续质量改进为核心和主要内容。 NDNQI 每季度公布质量报告，会员医疗 机构可通过报告获取以下质量评价与管 理信息 ：①直观掌握本单位护理质量的 现状，通过数据分布与趋势分析结果， 进行自身历史性、阶段性质量纵向变化 趋势的比较 ；②根据本医疗机构或病房 在质量排序位点，与国家、地区或标杆 质量水平进行横向比较 ；③探索某项护 理措施与患者结局的因果关系 ；④评价 与患者结局有关的某些护理措施的优劣， 制定护理质量改进目标和方案。

 2.4 质量评价体系的发展趋势 NDNQI 规范了护理质量评价和改 善过程，研究影响患者结局的护理人力 结构与工作流程，并分享最佳护理实践 方法。目前美国已有超过 2000 家医疗 机构成为其会员单位，且会员医疗机构 数量还在迅速增长，数据平台的规模也 在逐年扩大。NDNQI 在不断扩大规模 与丰富数据的同时，也在尝试评价方法 学上的创新，探索病房分类及改善评价 报告的特征性，提高同类病房质量评价 结果的可比性。 3 美国护理质量评价与管理的方法 3.1 美国护理质量评价与管理的基本方法 当前护理管理者不断借鉴和应用现 代企业质量管理的方法和工具改进和取 代传统的经验性管理，使得护理质量管 理从方法学上科学化、规范化、精细化。 在众多的质量管理方法中，PDCA 循环 是全面质量管理必须遵循的科学程序， 适用于一切循序渐进的管理工作，被称 为质量管理的基本方法，在质量管理中 得到了广泛应用 [16]。

另外，PDCA 循环 是绩效管理的“轨道”，使组织保持清晰 明确的战略目标，以发挥绩效管理的作用。 PDCA 循环中不包含人的创造性内 容，易导致惯性思维。由于在质量管理 实践中，须时刻捕捉敏感问题，提高创 新能力，许多新的管理方法在 PDCA 循 环基础上衍生并发展，如目前广泛运用 的 品 管 圈（Quality Control Circles， QCC）即是对 PDCA 循环的重要延续和 补充，弥补了 PDCA 循环中创造性内容 的缺失，指出管理工具的产生和发展应 以管理实践需求为导向，旨在科学、有 效地解决质量问题。在质量管理实践中， 管理工具的选择和使用也应遵循此原 则，采用科学、适用的方法与工具使护 理质量管理收到事半功倍的效果。 3.2 美国护理质量评价与管理的激励机制 21 世纪初期，为解决原有的项目制 支付方式（fee for service）对医疗护理 服务在经济驱动下诱导服务的弊端 [17]， 按 绩 效 支 付（Pay for Performance， P4P）的方式开始在美国盛行，对原有支 付方式进行了根本性颠覆。按绩效支付 方式旨在通过规制和激励，将提升医疗 护理服务质量、减少不良事件、保障患 者安全与医疗保险的支付结合起来，按 照医疗机构提供的服务质量水平决定支 付保险费用的等级，质量越好的机构将 达到更高的保险支付水平。新的支付方 式对医疗护理服务质量、费用、供方行 为产生了巨大影响，也提出了新的要求。 医疗机构均按照绩效支付规定，努力提 高自身的医疗护理服务质量，以获取更 多的保险补偿，使医院组织绩效获得进 一步发展，在效益、效率、质量、投入 产出及发展能力等方面得到均衡发展，同 时，与绩效评价结果相匹配的机构内的 奖金制度也给医护人员带来一定的经济 激励 [18]，使得组织绩效、个人绩效均与 医疗机构的医疗护理服务质量息息相关。 4 美国护理质量评价体系对我国护理 质量管理的启示 美国护理质量管理实践提示，护理 质量管理并不是一个孤立的主题，脱离 护理实践总体发展状况而单纯谈护理质 量管理不切实际。在我国护理质量管理 的发展路径中，既要借鉴美国经验，完 善质量管理相关理论、方法、理念及实践， 还要做好与质量的标准化、岗位管理与 绩效管理、信息化建设等其他要素的衔 接与整合。各个要素协调发展，才能由 点及面，实现我国护理质量管理水平的 根本性转变与提升。 

4.1 护理质量评价与管理应以护理专业 标准为依据 标准化活动已渗透到人类社会实践 活动的各个领域，成为人类社会实践活 动的必要内容。护理标准化是通过制定、 发布和实施护理实践标准达到统一，获 得最佳秩序和效益。美国《护理实践范 围与标准》[4] 指出，护理专业标准是护理 服务的证据。护理专业标准是规范职业 发展的必要条件，也是提高护理质量的 基础。我国统一且权威的护理标准较少， 多以护理技术操作规范为主，虽然对护 理实践起到了一定的指导作用，但护理 标准体系尚不健全，数量和质量上都有 待完善与提高，成为制约我国护理实践 发展的一大瓶颈。2013 年《护理分级》 与《静脉治疗护理技术操作规范》行业 标准的发布，是我国护理专业标准发展 的第一步。加强标准专业性和权威性， 建立完善的护理专业标准体系，加强标 准的宣传与推广，是未来我国护理工作 的重要内容。护理专业标准的逐步制定 与推广，将对护理质量评价与管理形成 巨大的助力。 4.2 护理质量评价与管理应以护理岗位 管理为基础 护理质量的行为主体是护理人员， 人力资源是护理质量重要的结构性要 素。护理人力资源合理配置和科学管理， 并结合绩效杠杆，可明显提高护理工作 综合管理质量和水平，激发人员积极性， 改善护理质量 [19]。

长久以来，我国护理 人力资源管理，尤其是岗位管理的实践 莫衷一是，未达到应有效果。2012 年原 卫生部印发《关于实施医院护士岗位管 理的指导意见》，提出“科学设置护理岗 462 Chinese Nursing Management Vol.14, No. 5 May.15, 2014 特别策划 Special Planning 护理质量管理进展 位，合理配置护士数量，完善绩效考核 制度”的工作任务。因此，未来我国护 理质量管理发展进程中，可尝试以护理 岗位管理为切入点，建立岗位人员准入、 考核标准，通过科学的岗位设置，实现 人员动态管理，优化护理流程，最终提 高护理质量，提高患者满意度和安全感。 4.3 护理质量评价与管理应以绩效管理 为激励手段 绩效是组织或个人在一定时期或条 件下的投入和产出。对于护理组织而言， 它是投入护理人力、物力、时间等资源， 产出工作数量、质量及效率等方面护理 工作完成情况 [20]。绩效管理的目的是保 证投入的前提下争取最大化的产出，即 保证护理人员完成既定工作任务，尽可 能地提高护理质量和工作效率。绩效管 理中的激励因素，如对护理人员的职业 教育、培训、职业生涯规划，对于护理 质量而言也是促进性因素。因此，完善 绩效管理将对提升护理质量起到激励作 用。此外，绩效管理是对岗位管理的衔 接，二者结合才能保证责、权、利的统一。 4.4 护理质量评价与管理应以指标体系 为切入点 医疗机构认证联合委员会（JCAHO） 指出，护理质量评价指标是对护理质 量的数量化测定，是评价临床护理质量 及护理活动的工具 [21]，指标应具备易测 性、数据可及性、有效性、特异性、客 观性和灵敏性等几大特征。目前我国护 理质量指标的研究已初具规模，但评价 对象多以护士为主，偏重技术考核，对 患者关注少，不同地区、不同等级的医 疗机构所用的评价指标差异大。

现阶段 要解决护理质量评价指标上存在的问 题，需要不同层面的管理机构采取不同 措施。对于卫生行政管理部门，首先要 实现全国统一性护理评价指标从无到有 的质变，评价指标的选取宜精简，可从 结果性指标尤其是护理质量敏感指标中 选取，先以个别指标为切入点，待初步 建立评价机制后逐步引入其他发展成熟 的指标，以评促建，循序渐进地改善全 国护理质量 ；对于医疗机构而言，评价 指标的意义更集中于发现质量问题，改 善服务质量，因此要全面考虑结构、过程、 结果三维指标，根据不同类别指标的评 价结果，采取改进措施。无论对于管理者、 护理人员还是对于患者，评价指标的作 用都是提高质量，改善患者健康结局。 4.5 护理质量评价与管理应以信息化为 支撑 信息技术飞速发展促进了全球医疗 信息化的建设步伐，护理信息作为医疗 信息的重要组成部分也越来越被重视。 美国护理信息系统，如护士工作站平台 系统、电子病历管理系统、静脉药物配 置中心、护理后勤支持系统等信息化手 段，在过程质量监测中起到了重要作用， 优化了护理流程，确保了有效护理时间， 显著提升了护理管理效率 [22]。我国的护 理质量管理同样需要依托信息化，以信 息化降低管理成本、提高数据收集及时 性与准确性，将评价指标纳入信息化平 台，建立数据为基础的质量反馈模式，实 现横向渗透管理，优化护理质量管理流 程，建立健全护理质量监督、检查、追踪、 持续改进机制。此外，护理程序的信息化 建设有助于实践整体护理理念，使护士 根据患者情况准确分析护理问题，遵照 护理程序提供连续完整的优质护理服务。 综上所述，以患者为中心、改善患 者健康结局将是我国护理质量管理的主 旋律。护理质量管理的发展，需要以完 善的理论体系为基础，准确把握质量内 涵，逐步建立并完善评价指标体系，以 信息化技术为手段，建立以患者满意为 导向的新型护理质量评价与管理模式。 护理质量是医疗机构护理工作的永恒主 题，也是护理工作整体状况的衡量标准。 包括管理者在内的护理工作者，应以提 高护理质量为己任，通过科学的方法不 断提高护理质量。

 参考文献 [1] Rantz M.Nursing quality measurement: a review of nursing studies.[2013-12-30]. http://nursingworld.org/ books/pdescr.cfm?cnum=11#NQM22. [2] Donabedian A. The role of outcomes in quality assessment and assurance. QRB Qual Rev Bull, 1992,18(11):356-360. [3] 李岩.美国医疗质量管理之父多那比第安 (Avedis Donabedian).中国医院,2003,7(5):30. [4] American Nurses Association. Nursing: Scope and Standards of Practice. 2010:10-15. [5] Pesut DJ, Herman J. OPT: transformation of nursing process for contemporary practice. Nurs Outlook, 1998,46(1):29-36. [6] 韦凤美,韦凤琴,王志凡.美国护理程序的研究 进展.护理学报,2011,18(11A):35-38. [7] Gallagher RM, Rowell PA. Claiming the future of nursing through nursing-sensitive quality indicators. Nurs Adm Q, 2003,27(4):273-284. [8] American Nurses Association.Nursing quality indicators: Definitions and implications. Washington, DC:American Nurses Publishing.[2014-01-08].http:// nursingworld.org/books/pdescr.cfm?cnum=11#NP-108. [9] American Nurses Association. Nursing quality indicators:Guide for implementation (2nd Ed.). [2014-01-08]. http://nursingworld.org/books/pdescr. cfm?cnum=11#9906GI. [10] Montalvo I. The National Database of Nursing Quality Indicators (NDNQI). Online J Issues Nurs, 2007,12(3):7. [11] NDNQI.Quality Improvement Solutions from ANA. [2014-04-14]. http://www.nursingquality.org/ About-NDNQI. [12] NDNQI. Benefits.[2014-04-14]. http://www. nursingquality.org/Benefits. [13] NDNQI. Turn quality data for your hospital into solutions you can use. [2014-04-14]. http://www. nursingquality.org/#intro. [14] Drenkard KN.Sustaining Magnet:keeping theforces alive.Nurs Adm Q,2005,29(3):214-222. [15] Kramer M, Schmalenberg CE. Best quality patient care: a historical perspective on Magnet hospitals. Nurs Adm Q, 2005,29(3):275-287. [16] 温秀贤,蒋文春.护理质量成效管理.成都:西 南交通大学出版社,2013:42-44. [17] Wikipedia. Pay for performance. [2014-04-13]. http://en.wikipedia.org/wiki/Pay_for_performance_ (healthcare). [18] 孙纽云,梁铭会,王敏瑶,等.按绩效支付的国 际视角——从理论到实践探索.中国医院,2012, 16(4):14-17. [19] 刘建,郑一宁,张健.实施护理岗位管理持续 推进优质护理.中国医院,2012,16(5):15-16. [20] 谢红.现代护理绩效管理的理念与方法.中国 护理管理,2013,13(7):1-3. [21] Podgorny KL. Developing nursing-focused quality indicators: a professional challenge. J Nurs Care Qual,1991,6(1):47-52. [22] Dykes PC,Caligtan C,Chang P.美国护 理信息的应用与发展趋势.中国护理管理,2010, 10(5):15-18. [收稿日期：2014- 04-16] （编辑：卢文娟 英文编辑: 陈桂英