JCI手术病人交接清单

                   转自医管通作 者 | 张坤玲

       手术室是一个高风险的科室，潜在的不安全因素较多，其中手术患者交接涉及科室多，交接内容繁杂，影响患者安全和护士工作效率，患者的交接包括患者术前从病房到手术室，术后从手术室到复苏室及从复苏室再回到病房的整个过程。我院通过总结原有的数据，结合现实情况，设计了“手术患者交接护理记录单”，为降低手术患者交接错误率提供了很好的保障。在 2012 年我院通过了医疗机构评审国际评审委员会( JCI) 认证，其中明确要求“医疗机构要设计和实施相应程序来保证医疗服务的连续性”，减少了交接过程中的遗漏，也提高了护理质量，现报道如下。

1、手术患者交接护理单的设计

1.1 背景及理念

1.1.1 背景

JCI 第 4 版中关于可及和连续性服务的要求中提到患者从入院、出院或转科过程中，会有不同的部门、不同的医务人员参与提供各类服务。在整个治疗过程中，患者的需求须与院内与院外的医疗资源相符合。医院需要利用已建立的标准或制度来规范院内转科程序。

1.1.2 理念

交接更关注患者及家属的心理状况，真正实现“人”的交接，而不是单纯的“物”的交接。

1.2 交接单的内容

1.2.1 形式

交接单采用竖排表格，旧版护理交接单并未使用表格形式，而是简单的文字版。

1.2.2 眉栏信息

眉栏信息包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号。此栏无需手写，而是根据患者入院信息系统自动生成打印在专门制作的贴纸上，减少了因手写导致患者信息的错误。

1.2.3 新增患者手术后去向栏

全麻手术患者复苏后回病房、局麻手术患者直接回病房、重症患者转入 ICU，此栏由巡回护士勾选。旧版护理交接单无这一栏，使得未参加手术人员不清楚患者的去向，新增后所有人员只要查看这一栏就知道患者是否经过了复苏室复苏环节。

1.2.4 身份核对

采用手腕带核对及开放式询问方式进行，保障了身份核对的有效性及正确率。

1.2.5 手术名称

第 1 行由病房护士填写计划术式，如果手术方式有所改变，巡回护士在第 2 行填写实际术式。旧版护理记录单只能填写计划术式，如有临时更改的情况在表单中无法很好地补充进去。基于 JCI 标准的记录单通过新增实际术式 1 行后，病房护士对患者实际实施的手术一目了然，能更清楚的把握患者术后的照护。如腹腔镜手术中转开腹术后，术后护理和计划有很大区别，如病房护士不知道实际手术方式，术后照护就会不足，带来很大的潜在危险。

1.2.6 麻醉方式

第 1 行由病房护士填写计划麻醉方式，巡回护士在第 2 行填写实际麻醉方式。新增后一行后，交接时病房护士也会重点关注实际麻醉情况，如因病情和手术的需要，术前拟行的腰硬联合麻醉改为气管插管麻醉时，术后护理将会有所不同。

1.2.7 术前准备

皮肤准备、饮食情况、抗生素皮试结果、有无知情同意书、有无各项检查结果、术前用药情况。旧版交接单并未要求护士查看知情同意书和检查结果，新增后护士更有责任和义务，保证了患者可以及时手术，同时也保护了患者的安全。

1.2.8 物品及药品的交接

病历、胸片、 CT 片、 MＲ片、药物、患者随身无法取下的物品。新增内容为患者无法取下的物品需要签名确认。这样的设计更具人性化，可以得到患者及其家属的信任。

1.2.9 转运途中情况

新增这一栏是患者连续性交接的体现，护士可以关注到患者在转运过程中的每个节点，实现无缝式服务及照护。

1.2.10 接诊情况

生命体征、清醒程度、四肢活动度、皮肤情况、伤口情况、留置管道、输液情况。

1.2.11 签名

设置有交接时间、转出和转入护士确认签名3 栏。

2、手术患者交接护理单的使用

2.1 使用时机

手术患者必须填写手术患者交接记录单，包括不需要麻醉的手术。

2.2 使用者

病区护士、手术室护士、复苏室护士、 ICU 护士。

2.3 使用规则

由病区责任护士打印眉栏基本信息。病区护士、手术室护士、复苏室护士、 ICU 护士根据实际情况在相应的栏内填写代码，并签名确认，实时记录。病房护士在第 1个空白列填写，和手术室护士双向确认后双方签名; 手术室护士负责填写第 2 列，并根据患者实际情况和复苏室或 ICU 护士交接确认后双方签名。第三列则由复苏室护士送患者回病房时和病房护士确认后相互签名确认。

2.4 创新点

2.4.1 跨科合作体现同一张单，由至少 3 个部门填写。此单不仅试用于所有的手术患者，其模式及设计理念也可以用于转科患者交接中。

2.4.2 连贯性服务的体现表单上新增加很多内容，围绕患者从出病房到进入手术室，最后回到病房的整个过程，体现了无缝、连续关注及护理服务。

2.4.3 关注对患者的交接传统的交接往往只有对病历、药品的交接，患者本身的交接方面也仅限于身份核对、生命体征、皮肤、神志等，很少关注对患者及家属心理。

2.5 保存

护理交接单是医疗事故中的法律依据及重要凭证，此单作为医疗文书纳入病案归档，并作为护理质量检查内容之一，每月进行检查。

3、运用手术交接单的效果评价

3.1 规范了交接内容和流程

以往的手术护理交接单缺乏对患者详细全面的评估，护理人员往往重视对患者手术、麻醉、生命体征的评估，却忽视了患者皮肤、管道的情况，尤其是患者及家属心理、情绪状况，未体现人性化护理服务。基于 JCI 标准的“手术患者护理交接单”使用后，通过表单上清晰详细的交接项目，使得护理人员评估患者的时候可以更加全面关注到麻醉、手术、药物、生命体征、皮肤、管道、伤口等情况。哪个环节出错，可以责任到人，同时能对交接工作进行环节、细节上的质量控制，进一步保证了患者安全，减少不良事件的发生，提高了护理质量。

3.2 缩短患者交接时间

提高了工作效率我院年均手术两万余台，手术患者评估内容繁多，护理人员在交接过程中花费的时间比较长，还经常出现遗漏情况。应用新护理交接单后，护理人员对需交接和评估的内容一目了然，交接记录单填写简单且实用，交接记录填写由原来的 4 ～ 6 min 缩短到现在 2～ 3 min，明显地减少了护士交接时间，提高了效率和正确率。

3.3 提高了患者满意度

手术患者交接标准化程序的建立有了可依循的标准，护士都按照这个标准进行交接，患者得到更多关怀和重视，增强了患者及家属对医院的信任感，从而提高了患者满意度。

4、小 结

基于 JCI 标准的“手术患者护理交接单”的应用，通过跨科、连续性护理服务的实施，可以预防护士忙中遗忘核对现象，有效避免了工作中的遗漏，减少不良事件的发生，保证了患者的安全。另外，新交接单的使用明显地缩短了交接的时间，使护士可以有更多时间与患者及家属沟通，了解他们的社会心理状况，患者满意度得到提高。护理工作有章可循，有据可查，在持续改进中稳步发展。

原文标题 | 基于JCI 标准的手术患者护理交接单的应用 

来 源 | 护理实践与研究

作 者 | 张坤玲