Patient-centered care and patient safety: A model

for nurse educators

编译自：Teaching and Learning in Nursing(2015) 10, 39–43，图片来自网络

       护理教育的普遍基础是让学生时刻准备着为患者提供安全且优质的护理服务。2012 年美国州立护士事务委员会联合会（National Council of State Boards of Nursing，NCSBN）对护理教育者、新注册的注册护士以及护理管理者进行调研，他们高度一致地认为安全对于护士来说是最重要的知识。同样，护士质量与安全教育委员会（Quality and Safety Education for Nurses，QSEN ) 首次指出一系列护士胜任力（见表1）的核心本质在于促进患者安全。QSEN对此进行了广泛的宣传和培训，使得患者安全护理教育卓有成效，并成为了护士教育课程。尽管患者安全教育发展较快，但近期的数据表明，为达到护理质量和患者安全效果的学习体验在多种护理课程中并不一致。

Note. Summarizedfrom Cronenwett et al. (2007).

        几乎没有文献表明为什么护理质量与安全在许多护理教育项目中被明显遗漏的原因。其中一个考虑是，安全教育与其他新兴的、实证课程在护理课程体系的时间与空间中相互竞争。不管怎样，或许也有其他不明显的原因会让我们自觉地注重其他教育内容多过护理质量与安全教育。其中一个原因就是我们常常按照工业安全模型（连同剪贴板，检查单以及反馈途径在内）来构建患者安全干预。当我们试图找各种方法实施专家们的建议：即将护理教育融入患者实际体验的背景中，但却发现很难在课堂教学或临床实践中再增加一个分类系统、检查单或者概念层次去满足上述要求。如何将类似于以任务为导向的、机械的安全管理方法适用于我们努力促进的护患关系？

 1. 重塑患者安全模型  

       从护理学的角度出发，“安全”应定位为较大的文化或模型中的一个侧面。或许我们应将安全作为个性化护理方法中的一个持续组件，而不简单认为安全只与监督、提醒系统、检查单以及风险评估相关。这一看法是来自于一篇关于描述安全文化的meta分析。这篇文献定义了安全文化的7个特质（参见表2）

Note. Summarized from Sammer et al. (2010)

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       该文献定义的安全文化特质与QSEN认为护士应拥有的质量与安全核心能力近乎一致。上述两种定义方法也与以患者为中心的护理概念如出一辙，即与患者以及家属相互合作，让他们参与自身的医疗护理决策。以患者为中心的护理其实就是切实让患者参与自己的事务，尊重患者的自主权。表3列出了以患者为中心的护理的核心要素。

 Note. Summarized from Institute for Patient and Centered Care (2010).

       虽然安全以及以患者为中心的护理的职业诉求为护理教育者提供了重要的教学内容，但是上述内容更希望有一个组织框架将其包含到护理教育项目中。如果没有专门的教学模块，简单教授学生记忆相关知识点或者作为饱和课程中的附加内容，那么这种教学很难达到预期效果。

       按照Benner 2010年所提出的，教育者一直在找寻各种方法使得学生专注患者体验，倡议以患者为中心的护理应处于整个教学模型的核心地位，而安全因素是该护理方法中的一个方面。该教学模式被称为以患者为中心的安全模型（参见Fig.1），它包含了以患者为中心护理的要点，QSEN核心能力以及安全文化的特质。该模型的构建暗示着上述各个因素之间的相互作用以及多面关系。

 Fig.1 以患者为中心的安全模型

       通过该模型图可以看出，其中一些组成要素已经超出了模型的核心，是因为我们认识到需要花时间进行深入研究以达到对某些特定概念或教学活动的理解。然而，这些研究和调查需求并不直接涉及护患互动，也不是主要关注患者体验。在大专护理课程中，该方面的研究对于一些特殊项目或者选修课将有所保留。

       若对这个模型有更多的研究，可能会为我们之前关于为什么护理院校不坚持教授安全内容提供答案。就像我们的模型所描述那样，或许很多教育者已经将安全内容无缝链接到学生的临床实践中，以至于发现学生在安全文化面前，个人的学习经历并不能完全适应临床实际发生的安全问题。如果是这样，我们应该鼓励运用这些策略的教育者们将其教学方法详细记录并加以分享。但对于那些没有将以患者为中心的安全文化置入学生临床实践的教育者而言，或者那些正在探寻其他策略的教育者，本文的提供的教学模型将为大家提供一定帮助。需要注意的是，我们已确认该模型中所提及的要素需协同作用才能达到优质护理及满足患者体验。本文主要关注两个要素：以患者为中心的护理和患者安全。

  2. 以患者为中心的护理和患者安全  

        经证明，以患者为中心的护理模式可以提升患者的满意度，培养患者对临床医生的信任，加强医患之间的沟通。另外，近十年来运用以患者为中心的护理实践证明，它可以促进患者安全，如减少不良事件和降低并发症的发病率。事实上，医疗保健改进研究所（

Institute for Healthcare Improvement ）发现患者安全是以患者为中心护理的一种特殊驱动力。

       美国患者安全基金会( National Patient Safety Foundation,NPSF)关于患者安全的报道中表明，临床护理的安全级别对于患者和医护人员来讲，都是一项极好的亲身体验。该报道称，相互参与度最佳的医护人员、患者包括那些经历过不良事件患者的体验，为创建安全诊疗提供了重要信息。此外，该报道认为，只有在病患与家属和他们的护理人员的交互关系中才能体会到个性化患者护理，也正是因为这些深刻的体会促进了患者安全。

  3. 对护理教育者的启示  

       护理教育者认识到真正以患者为中心的护理和患者安全的协同关系，有助于将以患者为中心的安全活动贯穿于课程始终。虽然学生项目、突发临床事件、甚至选修课程中可能主要强调具体的安全工具及其分析策略，但是在护理学院中进行安全文化的培养是将安全概念进一步泛化整合的过程，也是作为以患者为中心护理不可或缺的要素之一。这种方法更为全面，而不只是提供几项患者安全的特殊技能和概念给学生，同时，它也不需要大量的专用教室或临床时间。它仅仅是需要对患者的一些评估、计划、提供护理以及结局评价。以下举例详细说明。

       Girdley, Johnsen 和Kwekkeboom 2009年设置了一些有关以患者中心的问题，其中包括护生进行护理评估的开放性问题。这些问题可以获取患者对护理的期望以及如何提升住院质量的建议等相关信息，同时附带简短的环境安全扫描功能，即患者和学生在问答中可以相互确定安全信息的关注范围。评估问题的开放性很强，可以清晰了解患者或者患者家人的安全考虑，甚至获取护理人员不容易发现的信息。例如，一个患者可能意识到在胰岛素注射和用餐时间之间的时间间隔比自己个体安全体验时间长。提供机会让病人来表达自己关切的心声及时给予护理干预，有助于避免患者出现低血糖反应。

       多次实践证明，对病患每天的查房报告，病患交接都是有效促进安全的方法。Maxson, Derby, Wrobleski 和Foss 在2012年发现床旁交班报告有助于提升患者的满意度，促进护士安全操作，比如重整医嘱以及和医师的沟通。一个在儿科重症监护病房的跨学科的团队发现，包括医疗工作人员、护士、患者以及患者家属在内的床旁查房可以促进所有参与者的有效沟通并将医嘱差异识别率提高到了26%。同样，急诊科采用以患者为中心的床旁转运程序，也得到类似的结果：患者的满意度提高的同时也降低了转运过程中的差错。

       在临床见习课中运用上述方法对于学生来讲是比较简单的，要求护生和患者在一天的病程记录中共同修订护理计划。交班的时候，护生（也可以和患者一起）向科室护士进行床旁交班报告。对学生来说，关键在于需要和患者密切协作制定合理的护理计划、实施护理干预并做好效果评价，而不是远离患者，用笔记和教材来完成护理程序。