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健康个案管理师入驻社区医疗体系

2016-5-26 20:57| 发布者: zhouhaifa| 查看: 618| 评论: 0

摘要: 健康管理师入驻社区医疗体系这就对了！医疗产业必粉高端私人医生服务原题：健康个案管理师入驻社区医疗体系川师大社区全科医生团队首次加入了健康个性管理师，开启个性化定制医疗服务。中心简介成都市锦江区狮子山 ...

健康管理师入驻社区医疗体系这就对了！

医疗产业必粉高端私人医生服务

原题：健康个案管理师入驻社区医疗体系

川师大社区全科医生团队首次加入了健康个性管理师，开启个性化定制医疗服务。

中心简介

成都市锦江区狮子山社区卫生服务中心成立于2001年 10 月，中心性质属政府举办非营利性医疗机构，现为四川省、成都市及锦江区医疗保险定点机构；成都市第一、第二人民医院、解放军四五二医院、成都市儿童医院等三甲医院业务对口指导单位，四川省第四人民医院医联体合作单位；是四川省社区卫生服务标准化建设示范中心、成都市中医药特色社区卫生服务中心、成都市最受信赖社区卫生服务中心、锦江区区域信息化平台建设试点机构。中心现有医疗技术人员 50 余人，其中中高级职称8人。开设了全科医疗、预防保健、儿童保健、计划生育等临床科室及医学检验科、医学影像科等辅助科室。设有儿童专科（市儿童医院医生坐诊）、中医集中诊疗区（省、市名老中医坐诊）、妇科、口腔科等特色专科。

中心川师大社区全科医生团队是第一个配备健康个案管理师的团队，共 4 名队员，由全科医生（组长）、公卫医生、健康个案管理师和社区护士组成，团队组长李惠苹。

在锦江区劼人路159-177号，偌大的“狮子山社区卫生服务中心”的招牌格外引人注目，这座建筑面积 1560 平方米的社区卫生服务中心，被当地居民视为自己的健康之家，中心的全科医生团队本着“以人为本，服务到家”的理念，走基层，下社区，为居民送去了更贴心、更细致的服务。在分级诊疗制度倡导下，狮子山社区卫生服务中心依托四川省第四人民医院医联体，在优质医疗资源下沉的同时，丰富健全全科医生团队，建立了健康个案管理师入驻社区体系，开启了社区慢病单病种个性化定制医疗服务，受到了居民的一致认可。

家门口的医院全科医生成了患者亲人

每个月，除了日常中心医疗工作，狮子山社区卫生服务中心全科医生李惠苹至少要下2次社区深入地走访。到中心工作8年多来，她所在的川师大社区全科医生团队，作为居民健康的“守门人”，收获了一群忠实粉丝。

曾是病患家属的舒兵，几年前爱人因脑梗过世，在狮子山社区卫生服务中心接受医疗服务的那些日子，李惠苹团队的悉心照料让他感动。爱人过世后，医护人员还集资吊唁，如今已搬至西边居住的他，依然常常往返于东边狮子山社区卫生服务中心，他说，那里都是他的亲人。川师大社区居民李婆婆，今年已经90岁了，全科医生定期上门服务让她十分满意，几年接触下来，也把他们当成了亲人。“孩子们经常来义诊，量血压、测血糖等，还教我们慢性病的康复知识。”社区卫生服务中心的收费项目，价格比二级乙等医院还要下浮20%，她说，“现在生小病不用发愁，家门口的‘医院’和全科医生完全能够保证我们的身体健康，还很惠民。”

作为社区居民的健康守门人，狮子山社区卫生服务中心对辖区每户家庭，都会发放“健康管理身份证”，上面详细地记录每个家庭成员的基本信息，并对辖区居民中的慢性病患者进行建档管理。通过进社区、上门调查、电话随访等方式，摸清辖区居民的健康状况，电脑规范健康档案管理，对辖区重点特殊人群的健康状况做到心中有数。

个性化“对症服务”管“病”也管人

社区里慢性病多，全科医生制服务作为一项新的服务模式，走入居民生活中去，正越来越受到广泛关注。川师大社区全科全队作为狮子山社区卫生服务中心的“金牌”团队，第一个配备健康个案管理师，成了中心全科医生团队的服务亮点之一。

中心在医联体上级医院指导下，优先选择糖尿病这一社区常见慢性疾病作为健康个案管理首选病种。四川省第四医院向中心派遣1名取得资格认证的个案管理师，与中心全科医师团队配合开展重点人群健康个案管理。在诊治过程中，由全科医生负责制定慢病患者的临床用药方案，个案管理师负责慢病患者日常随访和实施健康生活方式干预，分工协作对慢病患者药物治疗和非药物健康管理。川师大社区全科医生团队的个案管理师担任其中穿针引线的工作，从入院到出院，从病房到家中，全程医护追踪，在医院与患者之间，搭起了一座沟通的桥梁，健康个案管理师成了慢病患者住院康复的好“管家”。

这一创新举措，源于借鉴台湾医院慢病管理模式。在狮子山社区卫生服务中心副主任李丽蓉看来，以前社区慢病病人管理主要针对疾病病种进行管理，一般采取临床用药指导和开展健康教育、健康回访等方式，更注重对“病”的管理，对每名患者的管理内容都差不多。全科医生团队中增加了健康个案管理师后，管理更加人性化了和个体化。“现在慢病病人的管理改为‘药物治疗+非药物健康行为干预’相结合的综合管理，不仅包括了临床用药指导、健康教育、健康回访等传统内容，还增加了对病人的膳食搭配、心理调解、体重监测、运动指导及对抽烟、酗酒、熬夜不良健康行为的控制干预，在管‘病’的同时也要管‘人’，更加突出针对不同的病员个体实施个体化、精细化管理，这样的管理效果更加明显和深入。”李丽蓉介绍说。

医联体+个性定制分级诊疗制下的健康守门人

为解决老百姓看病难问题，科学合理实现患者有序分流就诊，今年1月6日，成都锦江区组建了首个医联体。把社区医院和三级医院串联起来，将三级医院的医疗技术、资源和管理下沉到了基层社区卫生机构。狮子山社区卫生服务中心作为首批成员单位，依托医联体开展社区慢病个体化、精细化管理，创新点十足。

心脏病患者刘大爷在狮子山社区卫生服务中心，通过远程心电图室医生的数据采集上传，医联体三级医院的医生立即通过实时数据传输为他进行了判读，并在几分钟内将结果传回了社区卫生服务中心。原本还担心自己的病去大医院挂号太难，看着诊断报告，刘大爷十分高兴。作为川师大社区全科家庭医生的签约患者，健康个案管理师还将对他进行跟踪管理服务，把健康教育延伸到医院外、生活中，定期随访和健康干预，约定服务内容、方式和频次，签约医生还可上门服务。

狮子山社区卫生服务中心副主任李丽蓉介绍，为解决社区卫生服务中心自身“造血功能”和完善人才梯队建设，中心从公卫医生和社区护士中择优选派了2名个案管理师参加华西—省四人民医院健康管理师培训，现已顺利通过考核取得资格认证并加入到全科医师团中，以后将逐步实现中心8个全科医生团队全部配备齐全健康个案管理师，服务项目也将扩大覆盖到高血压、慢阻肺、听力障碍等其他社区常见病种。”除慢病个案管理服务之外，中心还针对社区不同人群推出了儿童保健有偿服务包、孕产妇保健有偿服务包等多种个性化服务，社区居民可根据自身需求自主选择儿童早教、水疗、小儿推拿、产妇产后调理、催（通）乳等各种特需服务，真正体现了以需求为导向的“私人订制”。

“社区医院作为医联体中重要的一环，开展慢病社区综合防治工作，减少慢病并发症的发生，降低慢病并发症的致残率，改善患者的生活质量，是我们的重要职责所在。”医联体+个性定制，享受优质三级医院的优质专家资源和社区卫生服务中心贴心的服务，价格还十分惠民。狮子山社区卫生服务中心主任刘齐荣说，“在社区慢病管理中，我们一是团队模式新,依托医联体,有健康个案管理师加盟到全科医生服务团队中来；二是服务内容新，推出社区慢病患者单病种个体化，精细化管理，达到了‘对症服务’的效果，中心的这些举措，不仅仅推动着分级诊疗制度的完善，还为辖区居民开启了新的就医体验。”（华西都市报）