呼吸护理专科安全质量目标

（一）有效促进痰液排出，保持气道通畅。

    1.协助患者取有利于通气的体位，或协助患者取减轻呼吸困难的舒适体位。可取坐位或半坐卧位，屈膝，上身稍前倾有助于咳嗽。

    2.根据《临床护理技术规范》（基础篇），指导患者有效咳嗽的方法。一般情况和咳嗽能力较好的患者，鼓励其做几次深呼吸，深吸一口气，屏气2秒，随后连续咳嗽2～3次，把痰液咳出。比较瘦弱咳嗽能力较差的患者，可教导患者深吸气几次后，慢慢呼气，在呼气末呵气样咳嗽，反复几次后可把痰液咳出。

    3.调整空气的温湿度，使用湿化的氧气。

    4.观察患者咳出痰液的量、颜色、气味及及性状，评估患者的咳嗽、排痰能力，并听诊肺部情况，了解呼吸音的变化，必要时配合其他的辅助排痰措施如雾化吸入、支气管扩张剂、化痰药。

    5.患者痰液堵塞时，将出现气道不通畅、阻力增高，从而影响患者的通气和换气功能，临床表现为呼吸困难，血氧饱和度下降，早期心率增快、血压升高，如不及时处理会导致严重低氧和二氧化碳潴留引发的呼吸衰竭及各器官功能损害。需立即仰头抬颏法或双手托颌法开放气道并吸痰，必要时插入口咽管或鼻咽管配合吸痰，或配合纤维支气管镜去除气管内分泌物或异物。

（二）正确实施氧疗，确保用氧安全。

    1.正确评估患者缺氧程度。轻度缺氧患者无明显的呼吸困难，仅有轻度紫绀，神志清楚，动脉血氧分压（PaO₂）60-75mmHg;中度缺氧患者紫绀明显，呼吸困难，神志正常或烦躁不安，PaO₂40-60mmHg；重度缺氧患者PaO₂低于40mmHg，显著紫绀，三凹征明显，病人失去正常活动能力，随着缺氧的加重，会产生意识模糊，心动过缓和呼吸停止；PaO₂低于30mmHg可发生心脏停搏而死亡。

    2.根据患者基础疾病、呼吸衰竭的类型和缺氧的严重程度，结合《临床护理技术规范》（基础篇），选择适当的给氧方法和吸入氧浓度。

    2.1单纯缺氧，缺氧较轻的患者选择鼻腔或双腔鼻导管给氧；

    2.2较严重缺氧患者，吸氧浓度需达40%～50%时，选择面罩给氧；

    2.3严重缺氧的患者，吸氧浓度需达50%以上时，使用储气囊面罩给氧；

    2.4患者动脉氧分压低于60mmHg，二氧化碳分压高于50mmHg时，应持续低流量（1-2L/min）、低浓度（25%-29%）给氧，以防纠正缺氧过快，抑制呼吸中枢的兴奋作用，加重二氧化碳潴留。

    3.监测氧疗过程中氧流量及输氧装置的衔接，确保按照医嘱要求的浓度给予氧气及没有干扰到患者的自主呼吸。

    4.观察氧疗的有效性，防止发生氧中毒或二氧化碳麻醉。氧疗后观察呼吸型态（呼吸频率、节律、幅度）、缺氧程度（SaO₂、SpO₂、血气分析、P/F），听诊双肺呼吸音。如果没有改善，则需做好使用无创呼吸机或建立人工气道行机械通气的准备。

    5.告知患者氧疗的目的、安全用氧的重要性、用氧注意事项以及配合方法；做好四防：防震、防火、防热、防油；严禁自行调节氧流量。

（三）正确用药，确保安全与疗效。

1.护士应掌握呼吸科常用药物如抗凝剂、止血药、抗生素、平喘药等的种类、作用机理及使用方法。

1.1抗菌药物使用前必须详细询问过敏史，药物现配现用，掌握药物半衰期和血药浓度，注意配伍禁忌，安排好用药时间。奎诺酮类药物可引起少见的光毒性反应，用药期间避免阳光暴晒和人工紫外线；使用氨基糖苷类药物，需观察患者有无耳鸣、眩晕、恶心等症状，观察尿量、尿素氮、肌酐变化，鼓励患者多饮水；抗真菌药物需单通道给药，脂质体抗真菌药静脉给药时需去滤网，避免在PICC通路给药。

    1.2糖皮质激素需餐后给药，并同时使用护胃药物，避免消化道溃疡发生，不能突然停药，需逐渐减量。

    1.3茶碱类药物应用时应注意监测血清茶碱血药浓度，警惕与其相关的药物相互作用。茶碱类药物，成人用药每天极量用药为1g。此药的有效血药浓度范围窄，个体差异大，其中毒早期多见恶心、呕吐、易激动、失眠等症状，严重时可出现心律失常、惊厥，甚至引起呼吸、心跳停止致死等。可引起茶碱血药浓度升高的药物有：钙离子拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）、H₂受体拮抗剂（西咪替丁）、大环内酯类抗菌药物（红霉素、克拉霉素、罗红霉素）、氟喹诺酮类抗菌药物（依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星）；而引起茶碱血药浓度降低的药物有：苯巴比妥、苯妥英钠、利福平。

    1.4咯血患者应用垂体后叶素及酚妥拉明针时需严格掌握适应症和使用剂量，并注意补液的合理配合。严格控制补液速度，并观察血压的变化，避免血压过高或过低。冠心病、高血压及妊娠者禁用垂体后叶素。用药过程中应注意观察有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应；并注意监测电解质，尤其是血清钠（在应用垂体后叶素后48h开始下降），切记在发生严重的低钠血症后不可急剧补钠，补充浓钠时需控制药物输入速度，并注意防止药物外渗。

1.5中枢抑制为主、通气不足引起的呼吸衰竭患者在使用呼吸兴奋剂时，应在保持呼吸道通畅、减轻呼吸肌阻力的前题下使用，否则不仅不能纠正低氧血症和二氧化碳潴留，且会因增加呼吸运动而增加耗氧量。对病情较重，支气管痉挛，痰液引流不畅的患者，在使用呼吸兴奋剂的同时，必须配合其他有效的改善呼吸功能措施，如建立人工气道，清除痰液并进行机械通气等，一旦有效改善通气功能的措施已经建立，呼吸兴奋剂则可停用。

1.6教病人在压下吸入器释放药物同时缓慢吸气，在吸气末停顿一下（尽量达到10秒），然后被动呼气，缓慢用鼻或噘唇呼气。两次吸入之间至少间隔1分钟。如果两种吸入器，教导病人要将两次吸入间隔开。

1.7雾化吸入前后注意漱口，尤其是使用吸入型糖皮质激素期间更要加强口腔清洁管理，以防止出现口腔、咽部粘膜念珠菌感染。

2.正确执行医嘱，合理使用药物。

3.严密监测药物的作用和副作用，用药后如有不适或异常，应立即停止用药，并报告医生及时处理。

    4.根据病情和药物副作用及时向医生反馈，建议调整用药剂量及间隔时间或更改药物。

（四）规范呼吸专科标本的采集，提高检验结果的准确性。

1.留标本前应评估是否存在影响标本结果的因素存在，并采取恰当措施，如去除因素或推迟留标本时间。

2.参照《临床护理技术规范》（基础篇），正确采集痰标本。

2.1痰培养标本采集最佳时机为使用抗生素之前，采集前用清水漱口2-3次，以采取清晨第二口痰液为佳，避免口腔内异物混入。

    2.2所留痰标本必须从气管深部或肺部咳出，不要混入唾液、鼻咽分泌物、食物、漱口液等，标本装入无菌培养盒内，以防污染。

    2.3痰标本留取后2小时内送检，否则应4℃冷藏，但放置时间不可超过24小时。

3.正确采集动脉血气分析标本。

3.1吸引呼吸道分泌物或调整通气参数20分钟后再采血，以保证反应患者的真实情况；

3.2采血时，最好使用已做好的肝素化注射器；

3.3采血后，立即排出注射器内的空气，并用橡胶密封，避免血标本与空气接触并及时送检，如标本不能及时送检（需要等待超过30分钟），应放在冰箱中保存，时间不应超过2小时；

3.4血气分析标本送检单应注明采血时间、患者体温及吸入氧浓度。

4.血药浓度标本的采集不宜在静脉注射或滴注药物的同一静脉取血，谷浓度的采血时间为用药前30-60分钟，峰浓度的采血时间为用药结束后1-2h采血。

（五）规范呼吸专科仪器的使用，提高仪器使用的安全性和有效性。

    1.建立呼吸科设备管理制度，专人保管、维修，建立操作规程，使用登记和维修登记。定期做好仪器设备的维修、保养。做好仪器规范使用的培训考核工作，保证正确规范使用仪器。

    2.测量脉搏血氧饱和度时需选择有良好脉搏搏动的血管床部位，如手指、脚趾、耳垂、鼻梁和额部。

    3.分析脉搏血氧饱和度时，需排除影响SpO₂的因素，如低温、低灌注、动作伪差、氧离曲线、碳氧血红蛋白和甲基血红蛋白、贫血、指甲油、环境强光、血管收缩或血液稀释、电刀干扰等。

    4.BiPAP呼吸机使用前指导患者学会正确的呼吸方法，可防止过多的气体进入消化道引起胃部不适和腹胀，通气时不要张口呼吸和讲话，防止气流冲击引起咽喉不适。

    5.BiPAP呼吸机使用过程中需确保患者呼吸道通畅，观察患者呼吸是否与呼吸机同步，若出现烦躁不安，自主呼吸与呼吸机不同步，多为通气不足或肺内有严重病变或并发症，应及时找出原因，调整呼吸参数。

    6.指导病人检测峰流速时最好使用同一峰流速仪；吸入β₂激动剂者，最好在用药前和用药10～15分钟后分别测量，记录二个值。

    7.每天只能测一次PEFR的情况下，最好固定在每天早晨起床后，且固定在每次吸药前或吸药后，可使测到的结果具有可比性，一旦出现变化可被发现。

8.纤维支气管镜检查前禁食禁饮4小时，检查后禁饮禁食2小时，注意观察术后并发症（出血、气胸等）。

9.简易呼吸球囊使用时需打开病人气道，避免发生气压伤或过量气体进入胃部导致腹胀。

（六）合理维护管道，保证管道的安全与有效性。

    1.建立及落实非计划性人工气道脱出报告制度及处理程序，护士知晓并能熟练执行。

    2.向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合。

    3.留置引流管时，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染机会。如对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。

    4.评估患者发生意外脱管的风险，烦躁患者要做好保护性约束，比如手套式的保护性约束，防止患者无意识地拔除管道。特别烦躁的患者应报告医生，与医生共同评估，可能发生意外拔管的患者应给予适当镇静，并做好应急处理准备。

    5.护士定时巡视各种管道的接头连接是否紧密，保持管道通畅，固定合理、安全，并且每班要有记录。

（七）加强营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡。

    1.呼吸功能不全患者在不同程度上存在低氧和高碳酸血症，在呼吸困难及液体摄入不足情况下，易出现脱水和电解质紊乱。脂肪使营养液热量高，可避免液量摄入过多，对急性肺损伤患者有利；避免高糖有利于改善肺通气功能。适宜的营养支持有利于增加呼吸肌肌力，减轻呼吸性酸中毒。

    2.对可疑有吞咽困难、进食伴有呛咳的患者，使用洼田饮水试验进行筛查，并根据《吞咽进食护理单》和《营养护理单》持续评估患者的吞咽进食功能和营养状况。

    3.根据患者的营养状况，调整食物成分和进食习惯。根据患者的吞咽进食功能，选择安全的进食方式，如：肠内营养、协助经口进食、自主进食。

    4.对经口进食患者，确保其神志清楚，精神好。若神志不清或精神欠佳，待清醒后再喂食或改为鼻饲。

    5.协助患者采取正确的进食体位。能坐立的患者取90度正中坐位，头颈稍前倾；需绝对卧床的患者协助其侧卧或头偏向一侧的仰卧位。

（八）预防和减少医院获得性肺炎的发生。

    1.严格执行手卫生。医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后。

    2.医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

    3.重视病人的口腔护理，保持病人口腔清洁，根据患者口腔pH值选择合适的口腔护理液、口腔护理方法和工具。

    4.有效促进患者痰液排出，保持病人气道通畅。

    5.协助病人取舒适体位，定期更换体位，必要时拍背排痰，预防坠积性肺炎发生。

    6.吞咽功能障碍者保持病人床头抬高30～45度，或头偏向一侧，预防误吸，减少吸入性肺炎的发生。

（九）早期预防，及时识别下肢深静脉栓塞，减少肺栓塞的风险。

1.指导患者避免吸烟，避免下肢静脉穿刺，采取足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜等机械预防措施。

2.运用深静脉血栓护理单，准确观察记录各项临床观察指标及护理措施。

3.鼓励患者适当下床活动，若病人不能下床活动，则予定时活动双下肢，重点是按摩下肢的肌肉组织。

    4.必要时彩超检查下肢静脉血管情况，排除下肢深静脉血栓的形成。

（十）建立科学、有效的出院病人延续护理服务管理流程，改善患者生活质量。

    1.成立专业的延续护理小组。必要时开设COPD护理门诊。

    2.COPD等慢性呼吸系统疾病患者入院后或出院前1周进行护理评估，根据评估结果制定合理的延续护理方案，包括康复运动、营养支持、心理护理，随访及复诊时间等，其余的根据患者的身体情况再给予有针对性的健康指导。

    3.在随访过程中，督促患者及家属遵循护理方案，注意生活禁忌，改善生活环境。鼓励家属对患者进行积极地心理疏导，帮助患者保持健康的心态。

    4.患者在延续护理小组的指导下进行呼吸肌功能锻炼，有利于减轻患者的症状。呼吸肌功能锻炼方法归纳起来有缩唇呼吸运动和腹式呼吸运动2种。进行缩唇呼吸的时候，患者以鼻吸气，呼气的时候嘴唇作鱼嘴状，气流通过窄口缓慢吐出，每次锻炼5min左右即可，坚持3次／d练习。腹式呼吸运动时，患者全身放松，吸气时放松腹部，呼气时尽量紧缩腹部，每次锻炼15min左右，2次／d即可。除此之外，患者还可进行适量的户外运动，如散步、登楼、上肢活动等。延续护理小组在随访的时候需仔细交代运动方法，必要时发放简明易懂的图册。

    5.长期家庭氧疗（LTOT）是改善极重度COPD患者预后的重要措施，适应症为：PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%；PaO₂55～60mmHg，或SaO₂＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症（红细胞比积＞55%）。指导患者一般经鼻导管吸氧，流量l.0～2.0L/分，每天持续吸氧＞15h，目标为PaO₂≥60mmHg或SaO₂＞90%。