病人交接指引修改稿

13年1月16日修改

原作者：李冰   高艳梅，切勿转载，斩存

书名： 病人观察与交接实践

重度子痫前期观察与交接指引体系                

交接者: 夜班护士----日班责任护士

  步入病房顺序：交班者----接班者----护士长

主要查体者：白班护士

交接报告病情及护理内容者：夜班护士

质量跟进及指导：护士长

一、重度子痫前期病人交接流程

上班护士向下班责任护士介绍病人情况：

（一）、新入院病人交接内容：

1、   病人自然情况:床号、姓名、性别、年龄、入院时间、原因、管床医生、诊断。

2、   入院后状况：

1）先兆子痫观察：生命体征，特别呼吸、血压、出入量，有无头晕目眩、眼花、上腹部不适，其他不适症状；

2）胎心音及胎动情况：有无宫缩及阴道流血，流液及处理情况，目前医生治疗意见；

一般状态：睡眠、饮食、活动、心理、家属状况。

3、   治疗用药：

1）交接应用降压、解痉、镇静、扩容、利尿药等情况，

输入的液体名称、输入速度、查输液管路、穿刺点局部有无渗漏、固定是否完好、需注意和连续观察的问题。

2)胎心监护:胎心每分钟范围内120-160次；

3) 如应用解痉药交接:用硫酸镁期间交接有无膝反射减弱或消失，呼吸不少于16次/分，尿量每小时不少于25ML，24小时不少于600毫升，尿少提示排泄功能受抑制。有无恶心、呕吐、说话不清，心率失常等。

4、   主要辅助检查的阳性结果，需要日间继续检查的项目。

5、   接班者沟通：有无头晕、眼花、上腹部不适等症状，安抚病人。

6、   接班者查体：

卧位是否舒适（尽量左侧卧位）

肢体水肿情况、皮肤是否有压红、压疮

病房环境是否安静

抢救物品设备是否备齐

病人内衣是否柔软、皮肤、外阴清洁

7、胎心自测掌握能力，3次/天，1H/次

（二）、危重病人交接流程及内容

    除外以上交接项目外，特别注重以下项目：

1、   心理状况：有无焦虑、抑郁、睡眠不好，请病人说出不适感觉和希望，进行交接及安抚、指导。

2、   应用硫酸镁情况：输液速度为1--2G/H，其它观察同上，

（三）、 产（术）前交接:

1）    胎心监护及氧气吸入情况

2）    血压与硫酸镁输入情况

3）    病情监测情况:头疼、视物模糊、胸闷、先兆早产现象，胎盘早剥现象，先兆子痫现象。

4）    抽搐发生的情况：抽搐时间、间隔时间及次数

5）    昏迷病人；平卧位，头偏向一侧，呼吸道通畅，24小时出入量。

（四）、  术（产）后交接内容：

1）   卧位是否合适：去枕平卧，头偏向一侧，12小时后取半卧位。

2）   麻醉是否清醒，清醒后8H流食，肛门排气后半流食，通便后软食。术后宫缩情况，应用镇痛情况，阴道流血情况，房间是否安静

3）   查看创面纱布是否有渗出、子宫收缩情况、阴道流血情况、引流管路通畅，引流液性质、量。

（五）    危重病人交接，接班人应查看的项目：

1）   病人的卧位是否合适，导管、床挡的可靠与安全

2）   病人监护仪、氧气情况

3）   抢救车抢救物品是否完备，如开口器、压舌板、吸痰器。

抢救用药是否齐备，如硫酸镁、葡萄糖酸钙、缩宫素、降压药等抢救用药

4） 查看病房环境是否符合要求，如安静避光减少刺激，控制探视与陪护等

5）护理记录相关内容及时间准确清楚，给药情况。

6）在交班中一旦发生子痫，交接班者立即投入抢救：

   1）置床栏防坠床

   2）取下活动假牙，头偏向一侧，防呕吐物误吸，必要时吸引口腔分泌物，保持呼吸道通畅，建立静脉通道。

   3）用包纱布舌压板、开口器置于口齿间防舌咬伤、防止窒息。防止坠地受伤。

   4）密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量（留置尿管监测）

   5）避免一切声光，避免不必要的搬动和操作。

   6）保留尿量，计算尿量。

   7）遵医嘱用药，抢救。

   8）做好抢救用药与过程的记录

（六）、 交接班时重要的告知：

1）   病人注意休息、安静避光，

2）   今天待做的辅助检查、续点的药物、大约多长时间，

3）   随时巡视病房，有特殊情况请按床旁呼叫器，谢谢病人配合。

三、重度妊高症病人交接班质量评价标准

   1、病人及家属感受到被关怀和不适的倾诉

   2、接班护士掌握到了病人血压、胎心等病情及处理的相关信息

   3、病人应用的降压、解痉药物得到连续观察。

4、接班护士掌握了需要连续进行的护理工作，需要白班进行的检查和治疗。

   5、上班护士在保证病人基础护理、卧位、引流管等质量的前提下的交接。

  6、交接中的质量缺欠得到了上级护士或护士长的及时正确的指导。

四、护士长对床头交接工作的质量跟进：

1、护士长要积极参与危重病人交接，将每日工作重点放到重患护理质量跟进及指导中。

2、在交接重度妊高症患者中，跟随交接，不能代替交接，应认真观察病人的疾病状况，及时发现异常情况进行指挥处理及急救。

3、护士长的跟随查房目的第一是把专科护理关，观察病人夜间症状可能潜在的问题，护士知识与能力不够，没有想到的潜在危险等，第二是把关护理交接质量，避免将检查护士放在第一位。如交血压高，就要交有无相关症状及体征等。

4、对于交接不到位的基础问题及时指出；

如导管清洁及固定、口服药未指导服药到口、病人卧位等不规范问题，在交接将结束时，根据情况指出、修正、指导。

5、在有新护士参加，或上班护士知识不足时，在指导病人及家属中指导了护士，强调各种操作尽量集中进行，不要过多刺激打扰病人，左侧卧位，保证病人休息，以免加重病情。观察胎心胎动以及血压按医嘱执行并记录情况。重点关注病人主诉是否有头晕、眼花或视物模糊、上腹部不适等症状。

6、对基础护理指导：包括床单位是否整洁、卧位是否舒适，病人卫生清洁情况、会阴护理，室内环境是否安静、注意避光等情况进行评估，避免在病人面前批评护士，而是与护士一起将病人整理舒适，并使上班护士养成达到质量后再下班的习惯。

7、与接班护士一起查看急诊急救备用情况：检查开口器、舌钳、氧气、吸痰器、以及抢救用药是否完备，病人安全保护措施是否可靠有效。

8、查看护理记录单、体温单、交班本书写情况，夜间病人重要信息是否记录，重要数值及时间是否与医生记录一致，以及书写质量，有问题及时告知上班护士修正。

9、护士长应重点了解护士对用药的掌握：

不宜在病人面前直接询问或提问护士，对年资低，或知识不足的护士宜回到办公室或查房时指导培训。

1） 关注病人用药情况，口服降压药是否按时服药。静点硫酸镁的滴速、穿刺点有无渗漏。

2） 让护士说出硫酸镁用药的注意事项： a)膝反射必须存在b)呼吸每分钟不少于16次c)尿量每小时不少于25毫升或24小时不少于600毫升。说出硫酸镁中毒时的解救：10%葡萄糖酸钙10毫升静脉推注，3分钟以上推完。1克葡萄糖酸钙静脉推注可以逆转轻至中度呼吸抑制。

3）强调硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度十分接近，因此在应用硫酸镁治疗时应严密观察毒性反应。正常孕妇血清镁离子浓度为0.75-1mmol/L，治疗有效浓度为2-3.5 mmol/L，若血清镁离子浓度超过5 mmol/L即可发生镁中毒。首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清。严重者可出现呼吸机麻痹，甚至呼吸停止，心脏停搏，危及生命。

4）综合病室环境、床单位、基础护理、专科护理、护理记录护理质量跟进检查，对存在护理缺欠应完成后检查合格后再接班，

（夜间特殊情况及有抢救例外）。

五、重度妊高症交接的关键环节

        1、注意胎心、胎动、血压变化

        2、尤其重点关注病人自觉症状，如病人出现头晕、眼花、上腹部不适等自觉症状提示病情发展，应高度重视立即报告，做好抢救准备。

        3、全身浮肿的患者应限制食盐的摄入。

        4、产后24小时-5日内仍有可能发生子痫，不可放松治疗和护理措施

        6、硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度十分接近，因此在应用硫酸镁治疗时应严密观察毒性反应。

        7、使用大量硫酸镁的患者， 容易发生子宫收缩乏力，恶露较正常人多，因此要严密观察子宫复旧情况，严防产后出血。

        8、应用硫酸镁期间，科室要备好钙剂。

        9、要严格按照医嘱时间和要求及时留取尿化验、血化验，认真交接化验单，不要耽误化验标本的留取与送检，以免延误治疗。

六、重度妊高症病人交接的经验教训

1、个别病人血压不高，而仅仅是反应胃部不适，随即出现抽搐症状。主诉胃部不适往往容易误认为进食不适从而耽误病情。嘱护士如病人有任何一点不适主诉，不要只关注血压高低，一定立即报告医生，以免延误病情。

2、输注硫酸镁后责任护士一定告知患者不要自行调节滴速，及时悬挂用药滴数安全警示牌，指导不要随意加快输液速度，以免引起呼吸和心肌功能抑制，危及生命安全。值班护士要严密监护及时巡视，观察输液及生命体征情况。

3、加药时要严谨认真，做好三查七对，避免用错人，用错药，用错量，对于意识有障碍的要及时用佩戴腕带识别，防止核对错误。

4、长期输注硫酸镁患者，应建立特殊用药换茬表，每班护士均要认真观察询问并观察记录，有无腿软乏力，尿少或呼吸频率缓慢等情况，严密观察其毒性反应，认真交接，及时报告医生。

5、按照医嘱测胎心听血压，并按时记录于观察单中，即使患者在睡眠中也要将其轻轻唤醒，不要自作主张因为患者睡觉而不忍心将其唤醒，胎心随时可能发生改变，一定提高警惕随时有可能出现胎死宫内，从而避免带来不必要的麻烦。

七、容易交接不清的问题

        1、解痉降压药给药速度：硫酸镁用药的速度十分关键，速度过于缓慢，影响病人休息和药效，过快容易出现镁离子中毒，严重者出现心跳呼吸骤停，要根据医嘱及病人生命体征状况将输液速度调整控制在滴速以1G/H为宜，最多不超过2G/H，交接时不但要查看当时速度，还要了解总用药量和前面速度，及病人反应，注意输液速度的调控，经常巡视观察，做到心中有数，凡是重要专科用药均应建立给药观察单，避免经验型的口头交接和记忆型护理。

        2、交接时必须测胎心、量血压并进行记录，交接清楚责任分清。

      3、没有及时询问病人的不适感觉：只顾交接各种治疗措施等，没有及时观察询问病人感受，在交接中病人病情变化，引发抢救。

剖宫产术后病人护理交接班指引

上班护士向下班责任护士介绍病人情况：

1、自然情况：床号、姓名、年龄、手术时间、手术名称、麻醉方式。

2、一般情况：睡眠、饮食、活动、休息、心理、家属状况。

3、专科情况：监护指标是否正常，阴道流血量、子宫收缩是否良好，创面纱布有无渗血渗液，尿管是否通畅，尿量、尿色是否正常。

4、生命体征：交接生命体征是否有异常，如血压值高于130/ 90或低于90 / 60，体温升高>38.5度、心率>100或<60次，呼吸过缓或过快等情况.        

5、治疗情况：输入液体名称，药物作用，输注速度，查输液管路，穿刺点局部有无渗漏、固定是否完好，需注意和连续观察的问题。

6、辅助检查情况：主要辅助检查的阳性结果，日间需要继续完成的检查项目.

二、接班者沟通：问候患者睡眠与休息情况，有无不适，如腹痛、发热等，安抚患者。

三、接班者查体：

病人机体状况、自理能力、有否家属及协助能力

卧位是否舒适：卧位是否符合医嘱要求，术后6小时去枕平卧位、6小时垫枕平卧，取下沙袋，可以翻身活动。12小时后可以根据产妇舒适感觉适当抬高床头15-30度。

检查皮肤完整性是否完好：皮肤是否有压疮、压红、破损、皮肤丘疹等情况。

创面与宫缩：检查产妇创面是否有渗液渗血、按压宫底观察子宫收缩、阴道流血等情况。

尿管与尿量尿色：观察尿管是否通畅、交接出入量、观察尿色是否正常。

检查基础护理情况：

1、被子薄厚是否舒适、病号服、床单是否干爽平整，产妇垫是否平整舒适，更换是否及时，内衣是否柔软、皮肤外阴是否清洁。

2、病号服易被血浸湿，术后回病房要检查衣服，如浸湿帮助脱下，并用被子遮盖双肩以免受凉。如病号服卷曲应帮助拉平整，保证产妇舒适安全。

3、监护仪线路放置是否妥当，病人是否舒适

4、清醒患者术后8小时协助其进行温水漱口。温毛巾擦拭脸、脚、双手。

5、每次大小便后要清洗肛门和会阴部，防止粪便污染阴道伤口。

6、可以下床活动的产妇每天睡前给予温水泡脚，促进睡眠，缓解缓解疲劳。

保暖：

1）、冬天注意为病人保暖，叮嘱家属严禁使用热水瓶或热水袋，产妇感觉冷可以加一双被子。

2）、夏季根据室内温度使用毛巾被或薄被子。询问产妇冷暖或用手触摸产妇双脚感觉温度较凉时适当加盖被子。

腹带使用：

1、腹带可以起到束缚创面，减轻创口疼痛，防止内脏下垂的作用。松紧度以能伸进一指为宜，或以自我感觉舒适为度。

2、在床上平卧时可以适当松解，下地活动时须扎好腹带。

四、接班者与患者及家属沟通指导

接班者向患者及家属说明术后进食、翻身活动以及下床活动、取下尿管的时间。

讲解术后注意事项：1）、术后6小时取下沙袋。2）、6小时后翻身活动，每1-2小时翻身一次。3）、术后12小时饮少量温开水，促进肠蠕动，如无腹胀的情况下继续进食少量米汤、米粥、软面条、鸡蛋糕、馒头、蔬菜等食物。注意易消化、清淡、富含营养，多饮水和汤食，促进乳汁分泌。进食各种汤类需注意将表面浮油撇掉，以免引起腹泻，并给予适量水果温热后进食。4）、术后24小时离床适当活动。促进胃肠蠕动防止肠粘连、促进产后恶露的排出。起床活动时需缓慢，量力而为。

指导产妇母乳喂养：

1、早吸吮：新生儿回到病室后即进行早吸吮，每天吸吮8-12次，每次30分钟，使血中泌乳素达到高峰。晚间是泌乳素分泌的最佳时期，因此晚间也应进行吸吮，能起到事半功倍的效果。

2、吸吮时含住大部分乳晕，当母亲感到乳头疼痛时，系含接姿势不正确导致，应重新进行含接，以免乳头发生破损

3、剖宫产后宜采取卧位哺乳，自然分娩未侧切者可采取卧位和坐位交替进行哺乳。

4、每次哺乳后挤出一滴乳汁涂在乳头上保护乳头皮肤，防止发生皲裂，影响婴儿再次吸吮。

新生儿抚触和游泳

1、产后24小时开始可以根据产妇及家属意愿每日或隔日一次进行新生儿抚触和新生儿游泳。

2、为家属讲解新生儿抚触和游泳的好处，促进肢体和神经系统的发育，增强免疫系统抵抗力，帮助胎粪尽快排出，提高情商和智商。

四、环境交接

1、保持室内温湿度适宜，温度在22-24度，湿度在55%-65%

2、探视人员过多时要进行宣教限制探视人