妇产科典型案例分析4

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妊娠期高血压疾病（.07）

病史

1．病史摘要：

苏XX，女性，24岁。主诉：停经40周，发现血压升高一周，加重一天。

患者为第一次妊娠，现停经38+4周，平素月经规则、4~5／35天，末次月经10月01日，预产期07月08日，停经40天始浮现早孕反映及尿HCG(+)，停经4个月余始觉胎动、至今良好，停经期间无有害物质接触史，无病毒感染史，无用药史，无腹痛、阴道流血流水史。停经12周始建围生期保健卡进行产前检查，共检查6次未发现其她异常。l月前无明显诱因浮现双下肢浮肿，当时产前检查血压为135／80rnmHg，尿常规检查正常，未用药。入院前1周检查发现血压升高：145/90mmHg，尿常规正常，嘱注意休息。入院前一天患者觉头昏不适，无眼花、恶心呕吐，无胸闷心慌，在外院就诊，测血压为160／110mmHg，急诊转入本院。患者现无胸闷心慌、气喘等不适，无腹痛、无临产征兆。

既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、癫痫”等病史。否认药物过敏史．否认手术外伤史。婚育史：23岁结婚，爱人体健，生育史0-0-0-0，初潮13岁。家族史；否认家族有高血压、糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。父母健在。

2．病史分析：

（1）患者为妊娠晚期妇女，初产妇，血压升高伴下肢水肿均浮现于妊娠晚期，符合妊娠期高血压疾病的发病特点；而患者既往体健，无原发性高血压病及肾脏病史，因此应考虑血压升高系妊娠引起。

（2）病史特点：①停经40周，发现血压升高一周，加重一天。②产前检查血压为145／90rnmHg，未遵医嘱用药。③入院前一天自觉头昏不适，测血压为160／110mmHg。④既往体健。

体格检查

1．成果：

T 37℃，P 90次／分，R 20次／分，BPl60／110mmHg。

一般状况可，发育正常，营养良好，神志清晰，查体合伙；皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官正常，巩膜无黄染；甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两侧乳房丰满；心肺检查未发现异常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活动正常，下肢浮肿(++)；外阴无瘢痕溃疡，无静脉曲张，肛门无痔疮。

专科检查：宫高36cm，腹围96cm，胎方位左枕前，胎心140次／分，先露头，已衔接，胎膜未破，未及宫缩，宫颈管长约2cm，质中，居后，宫口未开；骨盆外测量：髂棘间径25cm，髂前上嵴间径27cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。

2．体格检查分析：

（1）患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的体征；无宫缩，胎膜未破，宫口未开符合待产状况；血压160／110mmHg，下肢水肿(++)。

（2）阳性体征：重要体现为血压升高160／110mmHg，下肢水肿(++)；患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前；无宫缩，胎膜未破，宫口未开。符合妊娠期高血压疾病的体征。

辅助检查

1．成果：

(1) 血常规：WBC 7.4×109／L，Hb 133g／L、HCT 37.1％，PLT 170×109／L。

(2) 血PT、KPTT均正常。

(3) 血电解质：K+ 4.62μmol／L、Na +137.9μmol／L、C1 -106.5mmol／L。

(4)血生化功能：肝、肾功能及血糖等均无异常。

(5)胎心监护NST：反映良好，评l0分。

(6)B超：胎儿双顶径(BPD)9.2cm；胎心140次／分；胎盘II+级，位于宫底部，厚43mm；羊水指数(AFI)111mm，脐血流(S／D)2.2。

(7)ECG：窦性心率，90次／分，正常心电图。

(8)眼底检查：眼底A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血。

(9)尿常规：蛋白(++)，其他无异常。

(10)尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。

2．辅助检查分析

（1）患者NST反映良好，阐明胎儿目前宫内状况尚好，各项血液检查报告和ECG无异常，表白患者一般状况及重要脏器功能良好。

（2）B超提示胎儿已成熟。

（3）眼底检查提示视网膜小动脉痉挛，反映高血压的严重限度。

（4）尿蛋白的多少也标志着妊娠期高血压疾病的严重限度，该患者蛋白(++)，提示蛋白丢失较严重，已达到子痫前期重度的原则。

（5）尿雌三醇／肌酐(E／C)值反映的是胎盘功能状况，患者的成果为15，提示胎盘功能状况并非十分良好，胎儿宫内的生存环境不是非常有利。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

(1) 第一胎零产妊娠38+4周待产，LOA

(2) 子痫前期：重度

2．诊断根据：

(1) 24岁已婚女性，第一次妊娠。

(2) 主诉：停经40周，发现血压升高一周，加重一天。

(3) 病史特点：患者为24岁已婚初产妇，现停经40周，发现血压升高一周，加重一天入院，伴浮肿和头昏不适症状。既往无高血压病史。

(4) 体格检查特点：血压160／110mmHg，下肢浮肿(++)，足月妊娠腹型，胎心140次／分。

(5) 辅助检查：尿常规：尿蛋白(++)。

(6) 特殊检查：眼底检查：眼底A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血；尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。B超提示胎儿已成热。

3．鉴别诊断：

(1) 原发性高血压合并妊娠：是指孕前或孕20周初次诊断高血压，而该患者既往体健，孕初期检查未发现血压升高。

(2) 慢性肾炎合并妊娠：是指既往有慢性肾炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持续性蛋白尿或伴管型尿、水肿、贫血、高血压和肾功能不全等。结合该患者病史，既往体健无肾炎病史，蛋白尿浮现于妊娠晚期，与血压升高随着浮现。

治疗

1．治疗原则： 镇定，解痉，降压，适时终结妊娠。

2．治疗方案：

(1) 监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。

(2) 在尿量、呼吸、腱反射等生命体征正常状况下可考虑予以25％硫酸镁解痉治疗，同步予以硝苯地平口服。

(3) 患者入院24小时血压波动于145／100mmHg，脉搏、呼吸平稳，尿蛋白(++)，下肢浮肿(++)，遂行阴道检查，提示骨软产道无明显异常；宫颈管长约2cm，质中，居后，头先露，棘上2cm，未破膜，考虑患者已停经38+4周，B超提示胎儿已成熟，胎盘Ⅱ+级，尿E／c值15已达警戒线，血压控制不是十分抱负，短期内不能从阴道分娩，拟手术终结妊娠，故与患者及家属交代病情后，做子宫下段剖宫产术前准备先兆流产（.08）

病史

1．病史摘要：

林必金，性别：女，年龄：22岁，主诉：停经88天，反复阴道出血1个月，腹痛3小时。

平素月经规则，5-6/30，末次月经.05.21，入院前1个月起浮现阴道少量暗红色出血，无血块，无伴发热、腹痛、阴道肉样组织物排出等，求诊外院，予保胎治疗（具体不详），症状反复。入院前3小时浮现下腹不规则闷痛，可自然缓和，无阵发性加剧及向她处转移、放射。伴阴道少量暗红色出血，无阴道肉样组织物排出，无发热、恶心、呕吐、腹泻等。求诊我院查B超示：1.单胎存活，2.胎盘0-Ⅰ度，3、胎盘前置状态(边沿性)。门诊拟“初期先兆流产”收住院。PE:BP：121/75mmHg，神清，心肺未见异常，腹平软，未扪及包块。无压痛。妇科状况：外阴未见异常，阴道畅，见少量暗红色血液，粘膜无潮红、出血点，后穹窿不饱满。宫颈：光滑，着色，无肥大，无触痛，宫口闭，宫颈口未见组织物堵塞。宫体前位，如孕2个半月余大小，质软，表面光滑，边界清晰，活动好，无压痛。 双侧附件区未扪及明显肿物，无压痛。

2．病史分析：

（1）在病史采集中，育龄妇女浮现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血与否与妊娠有关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛，应理解腹痛的部位、性质及限度，还应理解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。

（2）停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。①流产：发生在妊娠28周此前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。②宫外孕：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。③葡萄胎：多数患者在停经后2～4个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，后来逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的体现，多考虑为先兆流产。

（3）病史特点：①已婚女性，停经88天，阴道流血。②无腹痛，反复阴道出血1个月，腹痛3小时，无肉样组织物排出。③平素月经正常，规则。

体格检查

1．成果：  

T 37.0℃，P 84次／分，R18次／分，Bp 121/75mmHg。

一般状况好，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常；颈软，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，乳房发育丰满，心肺听诊无异常；腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块；脊柱四肢无畸形．四肢关节正常；生理反射存在，病理反射末引出。

    妇科检查：外阴未见异常，阴道畅，见少量暗红色血液，粘膜无潮红、出血点，后穹窿不饱满。宫颈：光滑，着色，无肥大，无触痛，宫口闭，宫颈口未见组织物堵塞。宫体前位，如孕2个半月余大小，质软，表面光滑，边界清晰，活动好，无压痛。 双侧附件区未扪及明显肿物，无压痛。

2．体格检查分析：

（1）体格检查特点：阴道畅，见少量暗红色血液，粘膜无潮红、出血点，后穹窿不饱满。子宫增大与停经日期相符，质地软，附件区无异常。

（2）阳性体征重要表目前：①子宫增大与停经日期相符。②阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞。③宫颈无举痛。可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查。

辅助检查

1．成果：

(1) 、8、16B超：单胎存活，胎盘0-Ⅰ度，3、胎盘前置状态(边沿性)。

(2) 入院后查血常规(-08-16)、凝血功能无明显异常。生化全套(-08-16)示：糖9.30mmol/L,余大体正常。

(3) (-08-16)：人绒毛膜促性腺激素(稀释)165552.00mIU/ml,孕酮>40.00ng/ml。

2．辅助检查分析：

根据实验室检查成果拟定妊娠，盆腔B超提示宫内妊娠，胚囊大小与停经天数相符，

胚胎存活，但胚囊周边有出血征象。

诊断及鉴别诊断

1．诊断：先兆流产

2．诊断根据：

(1) 育龄期女性患者，已婚，未产。

(2) 主诉：停经88天，反复阴道出血1个月，腹痛3小时。

（3）    病史特点：停经88天，入院前1个月起浮现阴道少量暗红色出血，无血块，无伴发热、腹痛、阴道肉样组织物排出等，求诊外院，予保胎治疗（具体不详），症状反复。入院前3小时浮现下腹不规则闷痛，可自然缓和，无阵发性加剧及向她处转移、放射。伴阴道少量暗红色出血，无阴道肉样组织物排出，无发热、恶心、呕吐、腹泻等。

(4) 体格检查特点：妇科检查子宫如孕88天，与停经月份相符；阴道畅，见少量暗红色血液。宫颈口闭，无组织堵塞，符合先兆流产体现。

(5) 人绒毛膜促性腺激素(稀释)165552.00mIU/ml,孕酮>40.00ng/ml。B超提示宫内妊娠，胚囊大小与停经天数相符，胚胎存活，但胚囊周边有出血征象。

3．鉴别诊断：

(1) 异位妊娠：典型的异位妊娠临床体既有停经、阴道流血，辅助检查尿妊娠实验阳性

与本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克体现，并浮现急腹症和腹腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产此前，临床体现不一定很典型，一般仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹部不适的体现。妇科检查子宫正常大小或略大，B超检查宫内无妊娠囊，附件区可见不均质的回声，形态不规则，与流产不难鉴别，但如果在孕期较早的阶段，可仅仅体现为停经后少量出直，与流产容易混淆，需通过B超检查、结合动态监测血β—HCG水平方可鉴别。

(2) 功能失调性子宫出血：体现为月经周期紊乱，经量增多或减少，经期延长等。妇科检查子宫正常大小，B超检查子宫附件区无异常发现，尿妊娠实验阴性，血β—HCG水平正常。

(3) 葡萄胎：葡萄胎的临床体现为停经后阴道流血，可有轻微腹痛，妇科检查发现子宫异常增大，与停经月份不相符，有时伴重度妊娠反映、阴道流血并有时有葡萄状组织排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿，如果发生扭转后可有剧烈的腹痛，B超为重要的诊断手段，可见明显增大的子宫腔内布满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊可见，无胎儿构造及胎心搏动。

治疗

1．治疗原则：在严密随访下行保胎治疗。

2．治疗方案：

(1) 卧床休息，严禁性生活。

(2) 保持情绪稳定，必要时可给以对胎儿影响较小的镇定剂。

(3) 药物治疗：入院后予静滴硫酸镁解痉、止血敏止血、黄体酮保胎、阿莫西林避免感染治疗。因白带检出霉菌，予使用克霉唑阴道片塞阴治疗。

(5)     经治疗1周，阴道流血停止，腹痛缓和，办理出院。嘱门诊随访，定期产检。

早产（.09）

病史

1．病史摘要：

孕妇，梅XX，主诉：停经35+3周,阴道少量出血1小时余。

系第1胎未产，末次月经.10.18，EDC.07.25，孕初期无有害物质接触史，停经2月起有轻微恶心、呕吐等早孕反映，持续1个月余后自行缓和。孕4个月始浮现胎动，约30次/12小时，之后下腹渐隆起，行产前检查5次，发现大三阳病史，2月前发现频发室性早搏，无特殊解决，未发现明显异常。入院前14天无明显诱因浮现下腹闷痛，无阵发性加剧，无她处转移，无伴阴道出血、阴道流水、胎动异常等，就诊本院，拟“G1P0孕33+3周LOA先兆早产”收住院，予以“硫酸镁解痉，地塞米松促胎肺成熟”等解决（详见旧病历号413324），予6.13规定出院。入院前1小时余无诱因浮现阴道少量出血，色暗红，仅粘裤底，无血块，无腹痛、阴道流水、胎动异常等，就诊本院，拟“1、G1P0孕35+3周LOA先兆早产”收住院。

2．病史分析：

(1) 阴道出血及下腹不规则闷痛为早产的先兆症状。

(2) 应具体询问有无腹痛持续及间歇时间，阴道出血量 ，有无阴道流水、发热等，有无腹部外伤、性交及既往阴道出血史。

(3) 病史特点：1、生育期妇女

2、停经35+3周,阴道少量出血1小时余。

3、产检未扪及宫缩，肛查：宫口未开，S-4，胎膜未破。

4、患方规定保胎治疗，入院后予硫酸镁解痉安胎及止血敏止血解决；查NST：反映型。经治疗后，目前患者状况尚稳定，无宫缩，无阴道出血。保胎成功。

体格检查

1．成果：

T：36.8℃   P：80次/分  R：20次/分  BP：100/60mmHg  

孕妇身高161cm  体重：56.5Kg；神志清晰，双肺呼吸音清，心律齐，腹隆起，软，未扪及宫缩，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。双下肢无浮肿。产科状况：腹围90cm，宫高34cm，未扪及宫缩，胎位LOA，FHR140次/分，先露头，半定，估计胎儿体重3.060kg，胎儿评分2分。骨盆外测量各径线正常，骨盆评分5分。外阴：发育正常，无水肿、静脉曲张等。肛查：宫口未开，S-4，胎膜未破。

2．体格检查分析：

(1) 查体特点：胎心140次／分，宫高34cm，腹围90cm，胎儿发育与孕周相符。

(2)余无明显阳性体征。

辅助检查

1．成果：床边B超示：1、单胎头位存活（BPD86mm，Fl65mm），2、胎盘II度早。

2． 胎心监护：胎心率基线130次／分，胎动反映好。

2．辅助检查分析：

本患者胎心监护为反映型，B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎盘位置正常。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

G1P0孕35+3周LOA先兆早产。

2．诊断根据：

(1) 停经35+3周,阴道少量出血1小时余。

(2)查体：腹隆起，软，未扪及宫缩，无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。双下肢无浮肿。产科状况：腹围90cm，宫高34cm，未扪及宫缩，胎位LOA，FHR140次/分，先露头，半定，估计胎儿体重3.060kg，胎儿评分2分。骨盆外测量各径线正常，骨盆评分5分。外阴：发育正常，无水肿、静脉曲张等。肛查：宫口未开，S-4，胎膜未破。

（3）、床边B超示：1、单胎头位存活（BPD86mm，Fl65mm），2、胎盘II度早。

3．鉴别诊断：早产临产：停经不小于28周，不不小于37周，浮现规则宫缩及阴道出血，检查发现宫口开大不小于2cm。可鉴别。

治疗

(一)治疗原则：胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破---尽量克制宫缩，维持妊娠（保胎）胎膜已破，早产不可避免----设法提高早产儿的存活率(二)解决：治疗措施1.卧床休息2.克制宫缩:1）沙丁胺醇：口服2.4-4.8mg，一般初次4.8mg，后来每8小时口服2.4-4.8mg，直到宫缩克制时停药。2）硫酸镁：用药措施：硫酸镁可采用肌内注射或静脉给药。初次用硫酸镁16-20ml加25%GS20 ml缓慢静脉注射（10min↑）, 继以60ml静脉滴注。滴速1-2g/h，每日用量20-25g。注意事项：膝反射必须存在、呼吸每分钟不少于16次、尿量每24小时不少于600ml、

              3）利托君：150mg加于5％葡萄糖液500ml，稀释为0.3mg/ml静滴，保持0.15--0.35mg/min滴速，48h内滴完，待宫缩克制后至少持续滴注12小时，再改为口服10mg，每日4次。

4）硝本地平：钙离子通道拮抗剂,扩张冠脉及全身小动脉。口服剂量为10mg，qid，24小时量不超过60mg。5）消炎痛：开始25mg，每8小时口服1次，24小时后改为每6小时一次，使用周期要不不小于1周，因对胎儿肾功也许有一定影响，故目前少用。

                3.控制感染

4.促胎肺成熟，避免新生儿RDS：地塞米松5.分娩的解决：(三)早产儿的解决：患儿出生后若有必要予行新生儿急救，如深部吸痰、加压给氧，气管插管、胸外心脏按压等急救措施，并注意保暖且必要时转儿科ICU加强护理及治疗。

胎儿宫内窘迫（.10）

病史

1．病史摘要：

王冰琴，26岁。主诉：停经35周，胎动减少2天。

患者入院前2天无明显诱因浮现胎动减少，无腹痛及阴道出血，外院检查未发现异常，孕妇自12周始在外院行产前检查，孕28周曾行胎儿心脏彩色超声心动图检查未发现异常。该孕妇平素体建，无高血压、心脏病及其她慢性病史。孕期无毒物、药物及放射线接触史，孕期无吸烟及被动吸烟史，家族中无遗传性疾病史。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其她不适。

2．病史分析：

(1) 胎动减少是患者的一种不确切的主观指标，应叮嘱患者记录胎动次数。

(2) 应具体询问有无腹痛、腹胀、阴道出血及流水，有无头痛、头晕及发热，有无腹部外伤、性交及阴道出血史，检查中还应注意患者的血压及子宫张力状况，查找也许致胎儿宫内窘迫的因素。

(3) 病史特点：①无明显诱因浮现胎动减少，不伴腹痛及阴道出血。②胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其她不适。

体格检查

1．成果：

T 37.2℃，P 80次／分，R 20次／分，BPl20／80mmHg。

孕妇身高1.56m，体重66kg；宫高36cm，腹围94cm，胎心120次／分；头先露，子宫张力无明显增高，宫体无压痛，阴道无流血、流水。

2．体格检查分析：

(1) 查体特点：胎心120次／分，宫高36cm，腹围94cm，胎儿发育与孕周相符。

(2) 无明显阳性体征。

辅助检查

    1．成果：

(1) B超检查发现胎盘后壁附着，胎儿双顶径为8.3cm，羊水平段6.6cm，未见胎盘早剥迹象。

(2) 胎心监护：胎心率120次／分，监测40分钟未及胎动，基线变异明显减少。

2．辅助检查分析：

本患者胎心监护为无反映型，胎心率基线于正常低限；B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎动不良首选胎心监护，胎心监护异常可诊断为胎儿宫内窘迫。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

(1) GlP0，宫内孕35+4周头位

(2)胎儿宫内窘迫

2．诊断根据：

(1)胎动明显减少，表达胎儿危险。

(2)胎心监护NST无反映型。

3．鉴别诊断：

需与胎儿心动过缓鉴别；胎儿心率≤120次／分．胎动及胎心率反映正常。本病例胎动明显减少，胎心监护NST无反映型，可排除胎儿心动过缓的诊断。

治疗

1．治疗原则：寻找胎儿宫内窘迫的因素，祛除病因，密切监测胎儿状况，及时终结妊娠。

2．治疗方案：

(1) 予以改善子宫胎盘血流量的药物，如硫酸镁静滴。

(2) 一般治疗：左侧卧位，间断吸氧．

(3) 经吸氧、左侧卧位及改善胎盘血运后如胎心率无改善，胎动不恢复，应及时终结妊娠。

输卵管妊娠（.11）

病史

1．  病史摘要：

张XXX，女，25岁。主诉：停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。

患者平时月经规则，末次月经为9月20日，11月7日因“停经47天、尿HCG阳性”，拟诊为“早孕”在本地医院行人工流产术，手术记录不详。11月10日上午l0时忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。急诊B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急诊收入病房。

既往史：患者3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史：13岁初潮，月经周期5／28天，量中档，无痛经，未避孕，行人工流产1次。个人史、家族史无特殊。

2．病史分析：

(1) 本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素。患者3天前在外院行人工流产术，应具体询问术中状况，如与否见到绒毛等；虽然有手术记录发现绒毛组织的状况下，仍然不能完全排除异位妊娠的也许性。患者人工流产后以腹痛和晕厥为重要症状就诊，B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宫外孕的也许性比较大。

(2) 病史特点：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史，3天前行刮宫术（手术记录不详）。②停经50天忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。③急诊B超提示：盆腔中档量积液，左附件区低回声包块。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

体格检查

1．成果：  

T 37.3℃，P 104次／分，R 24次／分，BP 80／50rmnHg。

发育正常，营养中档，贫血貌，痛苦面容，神志清晰，检查合伙；皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染；全身体表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺未发现异常；腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢正常．神经系统检查正常。

妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：畅，少量陈旧性血液；宫颈；光滑，举痛阳性；子宫：后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感；附件：左附件区似可触及直径6cm的包块，双附件区压痛，以左侧为著。

2．体格检查分析：

查体特点：①血压下降，脉搏细速，有休克的体现。②腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。③妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂浮感；左附件区似可及直径6cm的包块，压痛明显。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述体现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。

辅助检查

1．成果：

(1) 血常规：Hb 65g／L，WBC 9×109／L，PLT 230×109／L。

    (2) 尿HCG；阳性。

    (3) B超：盆腔中档量积液，左附件区包块。

    (4) 心电图：窦性心动过速，正常心电图。

    (5) 肝、肾功能及出、凝血检查正常。

2．辅助检查分析：

血常规提示贫血，盆腔B超和后穹隆穿刺成果提示腹腔内出血；尿HCG阳性，人工流产术中的状况不详，宫外孕的也许性较大。

诊断及鉴别诊断

    1．诊断：

    (1) 异位妊娠 (左输卵管妊娠破裂)

    (2) 失血性休克

2．诊断根据：

    (1) 25岁已婚育龄妇女。

    (2) 主诉：停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。

    (3) 病史特点：有人工流产手术史（记录不详），不能明确与否见到绒毛，术后三天忽然浮现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。

    (4) 体格检查特点：①腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宫颈举痛，子宫正常大小，软。④左附件触及6cm直径的囊块，压痛。 (5) 实验室检查：Hb65g／L，尿HCG阳性。

(6) B超检查：盆腔中档量积液，左附件区包块。

3．鉴别诊断：

(1) 妊娠流产；有停经史，尿HCG阳性，可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多，出血量与临床体征相符，无急腹症的体现；妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜A-S反映，则更有助于排除流产的诊断。

(2) 黄体破裂：黄体破裂导致的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期浮现，一般不伴有停经史，且症状较轻，不伴阴道流血，尿妊娠实验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断。

(3) 卵巢肿瘤蒂扭转：无停经史，无阴道流血；常有卵巢肿瘤病史，忽然浮现一侧下腹剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐；腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块；妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限；B超检查发现盆腔包块；尿妊娠实验阴性。

(4) 卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛，大囊肿特别是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、呕吐，甚至浮现休克；体格检查腹部有明显的腹膜刺激征；妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失；患者一般无停经史，无阴道流血，尿妊娠实验阴性。    ．

(5) 急性阑尾炎：急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常体现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐；腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张；血常规提示白细胞、中性粒细胞升高；妇科检查无阳性体征，尿妊娠实验阴性，B超子宫双附件无明显异常。

治疗

1．治疗原则：立即开放静脉输晶体和胶体液，配血输血，吸氧，纠正休克，积极准备手术治疗。

2．治疗方案：在扩容和纠正休克的同步，立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素避免感染

绒  癌（.12）

病史

1．病史摘要：

周元元，女，26岁。主诉：不规则阴道流血，伴咳嗽、痰中带血1月。

患者近一种月来浮现不规则阴道流血，有时伴下腹隐痛，无放射痛，无发热，末次月经为45天前，月经量和行经天数均正常；同步伴咳嗽，痰中带血，无胸痛、呼吸困难和皮肤黏膜出血等。发病以来食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，体重无明显变化。患者既往月经规则，5～6／30天；生育史：0-0-1-0，2年前因停经45天早孕人工流产一次；否认其她疾病和传染病史，无手术外伤史和药物过敏史；家族史无特殊。

2．病史分析：

(1) 患者既往月经正常，末次月经为45天前；近1月有不规则阴道流血，伴咳嗽、痰中带血，两年前人工流产一次。育龄妇女浮现异常阴道流血，一方面应排除与妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部症状，需高度警惕滋养细胞肿瘤的也许。

(2) 体格检查及辅助检查：应有助于诊断及鉴别诊断，如检查尿HCG，明确与否与妊娠有关；还需行B超检查，证明与否为正常妊娠；患者伴有呼吸道症状，还需肺部摄片检查等，明确肺部病变的因素。

(3) 病史特点：①不规则阴道流血1月，伴咳嗽、痰中带血。②2年前因停经45天早孕人工流产一次。

体格检查

1．成果：

T 37.2℃，P 68次／分，R18次／分，Bp 110／70mmHg。

一般状况可，神志清晰，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结未触及；双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率68次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及肿大。

妇科检查：外阴发育良好，阴道壁黏膜光滑，未见异常结节及新生物；宫颈表面光滑、着色、宫体如孕4月大小、质软、表面尚光滑、未及明显突起及压痛；双侧附件区无明显异常．

2．体格检查分析：

查体特点为：①子宫如孕4月大小，质软。②双附件检查无明显异常。③阴道壁未触及异常结节及新生物。

辅助检查

1．成果：

(1) 血常规：WBC 8.6×l09／L、N 67％，Hb l09g／L， PLT l67×109／L。

(2) 尿HCG：(+)。

(3) 血HCG：>32 000 IU／L。

(4) 胸片：右下肺见约2cm×2cm×2cm团块状阴影，肺纹理增粗。

(5) 妇科B超：子宫大小14cm×9cm×5cm，子宫肌层回声不均匀、可见多种蜂窝状低回声区，最大者约4cm×3cm×2cm，境界清晰；双附件区无明显异常。

(6) 腹部B超：肝、胆、胰、脾及双肾均未见明显异常．

(7) 磁共振检查：脑部无明显异常。

2．辅助检查分析：

血HCG、妇科B超及胸片提示本病例也许的诊断为绒毛膜癌及肺转移。HCG测定及妇科B超检查是重要的辅助检查措施，胸片、脑部磁共振及腹部B超可以进一步判断有无机体其她器官的转移病灶。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：绒癌（III 11期）

2．诊断根据：

(1) 主诉不规则阴道流血1月，伴咳嗽、痰中带血。     

(2) 血HCG：>32 000 IU／L。

(3) 胸片：右下肺见约2cm×2cm×2cm团块状阴影，肺纹理增粗。

(4) 妇科B超：子宫大小14cm×9cm×5cm，子宫肌层回声不均匀，可见多种蜂窝状低回声区，最大者约4cm×3cm×2cm，境界清晰，双附件区无明显异常。

3．鉴别诊断：

(1) 侵蚀性葡萄胎：继发于良性葡萄胎者，多发生于良性葡萄胎排出后半年以内，肉眼观可见子宫肌层内有缺损，其中具有不等量的葡萄胎组织，镜检可见绒毛构造，滋养细胞有不同限度的增生。而绒毛膜癌大多数继发于正常或不正常的妊娠之后，或继发于葡萄胎，后者的潜伏期大多在一年以上，其病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，常伴有远处组织器官的转移，镜下观典型的病变为增生与分化不良的滋养细胞排列成片状侵人肌层，井伴有大量出血及坏死．癌组织常排列紊乱，不易见到绒毛构造。

(2) 胎盘部位滋养细胞肿瘤：是来源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤，多数呈良性临床通过，一般不发生转移，预后良好；可继发于足月产、流产和葡萄胎；镜下见肿瘤重要由中间型滋养细胞构成，无绒毛构造；临床体现为停经后不规则阴道流血及月通过多，血HCG常为阴性或轻度升高。

治疗

治疗原则：化疗为主，手术和放疗为辅。

子宫肌瘤（.01）

病史

1．病史摘要：

黄雪红，女，40岁。主诉：月经量多2年。

患者既往月经正常，周期30天左右，经期4天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近2年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史：G2Pl，前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身体其她部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。月经：13岁初潮，周期7／30天，量中档，轻度痛经，白带正常；生育：l-0-2-1。家族史无特殊状况。

2．病史分析

(1) 在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行具体理解，可初步判断出血与否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。

(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常用疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反映，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，浮现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其她时间。

(3) 病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。

体格检查

1．成果：

T 37℃，P 90次／分，R 20次／分，BP ll0／80mmHg。

一般状况可，发育正常，营养状况中档，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合伙；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。

妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中档、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。

2．体格检查分析：

（1）患者除贫血貌外，全身一般状况尚可。妇科检查宫颈质地中档、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变也许。

（2）体检特点：①妇科检查宫颈质地中档、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。②其他无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查成果综合分析判断。

辅助检查  

1．成果：

(1) 血常规：RBC 2.9×109／L， Hb 64g／L，WBC 4.3×109／L，PLT l89×109／L。

(2) B超：子宫大小12cm×l1cm×l0cm，子宫前壁见5cm×5cm×5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。

(3) 肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。

2．辅助检查分析：

患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特性变化，当有贫血时，则浮现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是重要的辅助检查手段，并可协助诊断。

诊断及鉴别诊断

1．诊断：

(1) 多发性子宫肌瘤

(2) 继发性贫血

2．诊断根据：

(1) 患者40岁，已婚已育女性。

(2) 主诉月经量多2年。

(3) 病史特点：月经量多2年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。

(4) 体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。

(5) 血常规；血红蛋白减少，红细胞减少，血小板正常。

(6) B超：子宫增大，见多种稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。

3．鉴别诊断：

(1) 妊娠子宫：有停经史及早孕反映，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。

(2) 子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。

(3) 功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。

(4) 子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可浮现侵犯周边组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。

治疗

治疗原则：纠正贫血，手术治

妊娠期高血压疾病（.02）

病史

1．病史摘要：

陈XXX，女性，28岁。主诉：停经40周，发现血压升高一月，加重一天。

患者为第一次妊娠，现停经40周，平素月经规则、4~5／35天，末次月经5月18日，预产期02月25日．停经42天始浮现早孕反映及尿HCG(+)，停经4个月余始觉胎动、至今良好，停经期间无有害物质接触史，无病毒感染史，无用药史，无腹痛、阴道流血流水史。停经12周始建围生期保健卡进行产前检查，共检查6次未发现其她异常。l月前无明显诱因浮现双下肢浮肿，当时产前检查血压为145／90rnmHg，尿常规检查正常，未遵医嘱用药。入院前一天患者觉头昏不适，无眼花、恶心呕吐，无胸闷心慌，在外院就诊，测血压为160／110mmHg，急诊转入本院。患者现无胸闷心慌、气喘等不适，无腹痛、无临产征兆。

既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、癫痫”等病史。否认药物过敏史．否认手术外伤史。婚育史：23岁结婚，爱人体健，生育史0-0-0-0，初潮13岁。家族史；否认家族有高血压、糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。父母健在。

2．病史分析：

（1）患者为妊娠晚期妇女，初产妇，血压升高伴下肢水肿均浮现于妊娠晚期，符合妊娠期高血压疾病的发病特点；而患者既往体健，无原发性高血压病及肾脏病史，因此应考虑血压升高系妊娠引起。

（2）病史特点：①停经40周，发现血压升高一月加重一天。②产前检查血压为145／90rnmHg，未遵医嘱用药。③入院前一天自觉头昏不适，测血压为160／110mmHg。④既往体健。

体格检查

1．成果：

T 37℃，P 90次／分，R 20次／分，BPl60／110mmHg。

一般状况可，发育正常，营养良好，神志清晰，查体合伙；皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官正常，巩膜无黄染；甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两侧乳房丰满；心肺检查未发现异常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活动正常，下肢浮肿(++)；外阴无瘢痕溃疡，无静脉曲张，肛门无痔疮。

专科检查：宫高36cm，腹围96cm，胎方位左枕前，胎心140次／分，先露头，已衔接，胎膜未破，未及宫缩，宫颈管长约2cm，质中，居后，宫口未开；骨盆外测量：髂棘间径25cm，髂前上嵴间径27cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。

2．体格检查分析：

（1）患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的体征；无宫缩，胎膜未破，宫口未开符合待产状况；血压160／110mmHg，下肢水肿(++)。

（2）阳性体征：重要体现为血压升高160／110mmHg，下肢水肿(++)；患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前；无宫缩，胎膜未破，宫口未开。符合妊娠期高血压疾病的体征。

辅助检查

1．成果：

(1) 血常规：WBC 7.4×109／L，Hb 133g／L、HCT 37.1％，PLT 170×109／L。

(2) 血PT、KPTT均正常。

(3) 血电解质：K+ 4.62μmol／L、Na +137.9μmol／L、C1 -106.5mmol／L。

(4)血生化功能：肝、肾功能及血糖等均无异常。

(5)胎心监护NST：反映良好，评l0分。

(6)B超：胎儿双顶径(BPD)9.4cm；胎心140次／分；胎盘II+级，位于宫底部，厚43mm；羊水指数(AFI)101mm，脐血流(S／D)2.2。

(7)ECG：窦性心率，90次／分，正常心电图。

(8)眼底检查：眼底A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血。

(9)尿常规：蛋白(++)，其他无异常。

(10)尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。

2．辅助检查分析

（1）患者NST反映良好，阐明胎儿目前宫内状况尚好，各项血液检查报告和ECG无异常，表白患者一般状况及重要脏器功能良好。

（2）B超提示胎儿已成熟。

（3）眼底检查提示视网膜小动脉痉挛，反映高血压的严重限度。

（4）尿蛋白的多少也标志着妊娠期高血压疾病的严重限度，该患者蛋白(++)，提示蛋白丢失较严重，已达到子痫前期重度的原则。

（5）尿雌三醇／肌酐(E／C)值反映的是胎盘功能状况，患者的成果为15，提示胎盘功能状况并非十分良好，胎儿宫内的生存环境不是非常有利。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

(1) 第一胎零产妊娠40周待产，LOA

(2) 子痫前期：重度

2．诊断根据：

(1) 24岁已婚女性，第一次妊娠。

(2) 主诉：停经40周，发现血压升高一月，加重一天。

(3) 病史特点：患者为28岁已婚初产妇，现停经40周，发现血压升高一月，加重一天入院，伴浮肿和头昏不适症状。既往无高血压病史。

(4) 体格检查特点：血压160／110mmHg，下肢浮肿(++)，足月妊娠腹型，胎心140次／分。

(5) 辅助检查：尿常规：尿蛋白(++)。

(6) 特殊检查：眼底检查：眼底A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血；尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。B超提示胎儿已成热。

3．鉴别诊断：

(1) 原发性高血压合并妊娠：是指孕前或孕20周初次诊断高血压，而该患者既往体健，孕初期检查未发现血压升高。

(2) 慢性肾炎合并妊娠：是指既往有慢性肾炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持续性蛋白尿或伴管型尿、水肿、贫血、高血压和肾功能不全等。结合该患者病史，既往体健无肾炎病史，蛋白尿浮现于妊娠晚期，与血压升高随着浮现。

治疗

1．治疗原则： 镇定，解痉，降压，适时终结妊娠。

2．治疗方案：

(1) 监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。

(2) 在尿量、呼吸、腱反射等生命体征正常状况下可考虑予以25％硫酸镁解痉治疗，同步予以硝苯地平口服。

(3) 患者入院24小时血压波动于145／100mmHg，脉搏、呼吸平稳，尿蛋白(++)，下肢浮肿(++)，遂行阴道检查，提示骨软产道无明显异常；宫颈管长约2cm，质中，居后，头先露，棘上2cm，未破膜，考虑患者已停经40周，B超提示胎儿已成熟，胎盘Ⅱ+级，尿E／c值15已达警戒线，血压控制不是十分抱负，短期内不能从阴道分娩，拟手术终结妊娠，故与患者及家属交代病情后，做子宫下段剖宫产术前准备。

妊娠期糖尿病（.03）

病史

1．病史摘要：

陈XXX，女，26岁。主诉：停经33+2周、多饮多食、消瘦2个月，伴恶心、呕吐1天。

患者孕期未行规范的产前检查，停经25周在本地医院检查时发现血糖升高（具体成果不详），未行进一步诊治。近2月来浮现多饮、多食、伴乏力、消瘦，1天前浮现头晕、眼花、恶心、呕吐，伴胎动减少，来我院急诊就诊，以“妊娠期糖尿病、酮症酸中毒”收入院。既往体健，无妊娠史，孕前无糖尿病、高血压史。其母患糖尿病，无高血压病家族史。无遗传病家族史。

    2．病史分析：

(1) 有关妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病，糖尿病与妊娠发生的时间关系，糖尿病症状浮现的时间、限度及随着症状，糖尿病并发症浮现的时间及症状等重要临床体现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内状况也是病史采集必须理解的内容。

(2) 体格检查和辅助检查应注意理解全身状况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的限度、微血管受累限度等。

(3) 病例特点；①孕前无糖尿病史，其母患糖尿病。②停经25周时发现血糖升高，未行进一步诊治。③孕晚期逐渐浮现糖尿病的典型症状，未得到恰当解决，逐渐浮现头晕、眼花、恶心、呕吐等代谢紊乱的典型症状。④伴胎动减少。

体格检查

    1．成果：

T 37.5℃,P 120次／分，R 19次／分，BP 80／50mmHg。

晚孕体态，痛苦面容．反映迟钝，神智尚清晰，可应答问，查体合伙；身高160cm，体重73kg；眼眶下陷，全身皮肤黏膜无淤点淤斑，无黄染，皮肤弹性差；双肺呼吸音清晰，呼吸深大，双肺底未闻干湿啰音；心率120次／分，心界无扩大，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无浮肿。

产科检查；宫高33cm，腹围103cm，胎位LOA，胎头浮，胎心136次／分；骨盆外测量各径线在正常值范畴。

2．体格检查分析

(1) 查体特点：胎儿心率136次／分，宫高33cm，腹围103cm，胎儿发育与孕周相符。患者呼吸深大，提示在糖尿病的基本上浮现了并发症，也许为酮症酸中毒。

(2) 无其她明显阳性体征，其诊断重要依托病史及辅助检查。

辅助检查

1．成果：

(1) 血生化：空腹血糖346mg／L，阴离子间隙18mmol／L、CO2CP 17.5mmol／L；BUN 18mg／L，肌酐0.8mg／L。

(2) 动脉血气：pH 7.25、HCO-3 9mmol／L，尿酮体150mg／L。

(3) NST：基线150bpm，变异幅度10bpm，胎动后胎心加速5bpm；延长监护时间40分钟以上无改善。

(4) ECG：窦性心动过速。

(5) 眼底检查：无明显异常。

(6) B超：宫内孕单活胎，胎儿双顶径8.9cm，胎儿股骨长7.6cm，羊水指数23.2cm，胎盘位于后壁，I级；PI 0.98，RI 0.45，AD 2.17；BPS 5分(胎动1分、肌力1分、羊水2分、呼吸1分)。

(7) 血常规：WBC 8.7×109／L、N 78％，Hb 130g／L，PLT 187×109／L。

2．辅助检查分析：

空腹血糖300mg／L，尿酮体150mg／dl，动脉血pH值7.25，阴离子间隙18mmol／L，CO2CP l7.5mmol／l，HCO-3 9mmol／l，可以考虑为糖尿病酮症酸中毒；NST基线平直，变异幅度﹤10bpm，胎动后胎心无明显加速，排除胎儿睡眠期；B超提示宫内孕单活胎，胎儿双顶径8.9cm，胎儿股骨长7.6cm，羊水指数23.2cm，胎盘位于后壁，I级；PI 0.98、RI 0.45、AD 2.17，BPS 5分，提示羊水过多、胎儿宫内缺氧、酸中毒。

诊断和鉴别诊断

1．诊断：

(1) GlP0宫内孕33+2周，LOA

(2) 妊娠期糖尿病

(3) 糖尿病酮症酸中毒

(4) 胎儿宫内窘迫

(5) 羊水过多

2．诊断根据：

孕前无糖尿病史，其母患糖尿病；停经25周时血糖升高，未进一步诊治。孕晚期逐渐浮现多饮多食、消瘦、乏力；停经33+2周，多饮多食、消瘦、乏力2个月，头晕、眼花、恶心、呕吐1天，体格检查发现脱水、低血容量的体现：如脉搏加快、血压下降、皮肤弹性差；空腹血糖>300 mg／L，尿酮体150mg／L，动脉血pH7.25，阴离子间隙18 mmol／L ，CO2CP  l7.5mmol／L，HCO-3 9 mmol／L，呼吸深大，提示糖尿病酮症酸中毒；NST基线平直，变异幅度﹤10bpm，胎动后胎心无明显加速，排除胎儿睡眠期；B超提示宫内孕单活胎，羊水指数23.2cm，胎盘位于后壁，I级；PI 0.98, 、RI 0 .45、AD 2.17，BPS 5分。

3．鉴别诊断：

(1) 饥饿性酮症酸中毒：由于饥饿导致机体脂肪分解，产生大量酮体，导致酮症酸中毒。与高血糖酮症酸中毒最重要的鉴别点：一是既往病史不同，前者无糖尿病史，后者有明确的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮体及尿酮体，后者高血糖合并高血酮体及尿酮体，两者均可浮现脱水、酸中毒的临床体现。

(2) 糖尿病合并妊娠：妊娠前已明确诊断为糖尿病，由于病程长，大部分病人妊娠时已经浮现微血管病变，常合并胎儿生长受限，这一点与妊娠期糖尿病常合并巨大儿截然不同；由于微血管病变，常导致胎盘循环障碍，发生胎儿宫内窘迫，胎死宫内的危险性较妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血压、慢性高血压的危险性增高。根据妊娠前的病史、妊娠通过及体格检查进行诊断和鉴别诊断。

治疗

1．治疗原则：积极补液、小剂量胰岛素静脉静脉滴注、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

2．治疗方案：

(1) 大量补液，纠正低血容量。

(2) 小剂量胰岛素静脉点滴。

(3) 纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

(4) 孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白，孕18~20周行常规检查，核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。

(5) 孕期治疗：严格糖尿病饮食，根据血糖水平调节胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖，根据不同孕周血糖变化调节胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇，停经40周此前结束分娩。