姑息治疗与安宁疗护发热、水肿、搔痒的处理6

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姑息治疗与安宁疗护发热、水肿、搔痒的处理

姑息治疗与安宁疗护基本用药指南
海峡两岸医药卫生交流协会全科医学分会


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4.2　发热

4.2.1　概述　发热是指机体在致热原作用下或各种原因引起的体温调节中枢功能障碍时，体温升高超

出正常范围 ［49］ 。疾病终末期患者临床意义上的发热通常是指下丘脑体温调定点上移导致的体温升高

（>38.5 ℃） ［50］。HUNG 等 ［51］ 研究显示，终末期非

恶性肿瘤患者中发热的发生率约为 86%。癌性发热是指患者在排除感染、抗菌药物治疗无效的情况下出现的直接与癌症有关的非感染性发热，以及患者在肿瘤发展过程中因治疗而引起的发热［52］ 。TOUSSAINT等 ［53］ 研究显示，在恶性肿瘤患者发热中，约 27% 和

17%的非感染性发热分别由肿瘤本身或侵入性手术引起，其他原因还包括过敏、血栓栓塞性疾病或炎性病等。

4.2.2　用药推荐　预生存期较长的患者，应尽量纠正发热的可逆因素。预生存期较短的患者，可首选对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药［22］ （Ⅲ，A）。对乙酰氨基酚口服，650~1 000 mg，1 次/4~6 h，最大剂量为 2 g/d ［22-23］。对乙酰氨基酚直肠给药，最大剂量

为 1.2 g/d ［23，54］ 癌性发热患者可使用非甾体类抗炎药和糖皮质激素类药物进行治疗［50，55］ （Ⅱ，A）。4.2.3　注意事项　（1）发热患者使用对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药疗效欠佳时，可考虑选用地塞米松［22］ （Ⅲ，B）治疗。（2）癌性发热的患者一般不

推荐抗感染治疗，对于合并感染引起的发热可根病原体类型和药敏试验结果选择合适的抗菌药物［56］。

4.3　水肿

4.3.1　概述　水肿是指过多的液体聚积于组织间隙，导致组织肿胀，常见于心力衰竭、肾衰竭、低蛋血症、静脉阻塞、肿瘤等终末期患者［57-59］ 。LEE等 ［60］研究显示，恶性肿瘤终末期患者水肿的发生率约为11.1%。WOO 等 ［61］研究显示，在非恶性肿瘤的临终

期患者中水肿的发生率约为 85%。

4.3.2　用药推荐　终末期患者合并心力衰竭、肾衰或高血压等疾病时，可考虑使用利尿剂［58］ ，如呋米（Ⅱ，B），口服 20~40 mg，1 次 /d，如不能口可采取肌肉注射或静脉注射［1］ 。终末期肝病合并肾衰竭时，如必须使用利尿剂可首选螺内酯（Ⅲ，B）。因患者肝功能较差，血蛋白水平降低，醛固酮分泌明显增多，螺内酯为保钾利尿剂，可竞争性拮醛固酮，且利尿作用缓慢，不致引起血容量急剧减少并加剧肾衰竭［62-63］ 。

4.3.3　注意事项　（1）预生存期较长的患者，在用利尿剂期间，应注意监测血电解质浓度［1］ 。（2）静脉 - 淋巴回流障碍导致的水肿常见于终末期疾病患者，包括淋巴水肿、非淋巴水肿及混合型水肿［59］ 。淋巴水肿常难以治愈，治疗原则侧重于延缓病情化及增加患者的舒适度 ［1，56］ 。（3）肝病合并肾衰竭终末期患者，体内清蛋白浓度低，导致利尿剂血浆蛋白的结合率降低。螺内酯为保钾利尿药，利尿速度缓慢，不易引起血容量急剧减少和功能性肾衰竭［62］ 。

4.4　瘙痒

4.4.1　概述　瘙痒是患者自觉皮肤不适的一种主观感受，是由皮肤病变、各系统疾病或心因性疾引起的不良感觉，表现为持续强烈抓挠欲望［64］ 。PORTENOY 等 ［65］ 研究显示，恶性肿瘤患者全身瘙痒的发生率约为 27.1%，结肠癌患者瘙痒的发生率约为 30%，前列腺癌约为 24.2%，乳腺癌约为 26.5%，卵巢癌约为 28%。MANENTI等 ［66］ 研究显示，终末期肾病患者瘙痒的发生率约为 40%。瘙痒会显著影响患者的生活质量，特别是睡眠质量、情绪和自尊。

4.4.2　用药推荐　患者发生瘙痒时，应积极纠正可逆因素。肿瘤相关性瘙痒可选择糖皮质激素类药物，如地塞米松口服 4~8 mg/d 进行治疗 ［1，55］（Ⅱ，A）。胆汁淤积性瘙痒可使用糖皮质激素类药物，如地塞米松、考来烯胺、利福平等治疗［55，67-68］ （Ⅱ，A）。

肾衰竭患者出现的局部或全身性瘙痒，可使用加巴喷丁、舍曲林等治疗 ［1］ （Ⅱ，A），也可以配合使用紫外线进行光疗，未成年人慎用 ［1，55，64，69］（Ⅱ，A）。精神障碍性瘙痒可使用抗抑郁药物，如米氮平、帕罗西汀等进行治疗［64］ （Ⅱ，A）。老年皮肤瘙痒常用药物为多磺酸黏多糖，也可使用维生素 E 乳等外用制剂 ［70］ （Ш，A）。

4.4.3　注意事项　恶性肿瘤引起的瘙痒，使用抗组胺类药物治疗无效［71］
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